病历归档及借阅管理制度

病历归档及借阅管理制度一、前言

为确保医疗质量，规范病历管理，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历归档及借阅管理制度》。本制度旨在明确病历的保存、归档、查阅、复制等环节的管理要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：病历应当按照原始、真实、完整、准确的原则保存，确保病历资料的可追溯性和可查阅性。

2.保存方式：病历应以纸质和电子形式同时保存。纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统内，确保数据安全。

3.保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。特殊病例（如罕见病、传染病等）可根据实际情况适当延长保存期限。

4.保存要求：病历应按照患者就诊时间顺序进行保存，确保病历的连续性和完整性。病历管理人员应定期对保存的病历进行整理、清点，发现问题及时处理。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院领导批准后，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有两人以上在场，详细记录销毁病历的名称、数量、销毁时间等信息，并由销毁人签字确认。

6.病历保存环境：病历保存区域应保持整洁、安静、安全，禁止无关人员进入。病历柜应上锁，钥匙由专人保管，确保病历资料的安全。

7.病历管理人员：病历管理人员应具备良好的职业素养，熟悉病历管理规定，定期参加业务培训，提高管理水平。

8.定期检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的落实。

三、病历书写

1.书写规范

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得随意涂改。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言及缩写。

（3）病历内容应真实、准确、完整，反映患者的病情、诊断、治疗及病情变化。

2.书写时间

（1）门（急）诊病历应在就诊当天完成。

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成。

3.书写内容

（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转诊建议等。

（2）住院病历应包括：患者基本信息、入院记录、病程记录、查房记录、手术及麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、出院记录等。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）门（急）诊病历：患者就诊结束后，由接诊医生将病历整理好后交由病历管理人员进行归档。

（2）住院病历：患者出院后，由主管医生将病历整理好后交由病历管理人员进行归档。

2.归档要求

（1）病历归档应按照患者就诊时间顺序进行，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历管理人员应检查病历的完整性、规范性，发现问题及时通知相关医生进行整改。

3.归档方式

（1）纸质病历：按照患者就诊时间顺序摆放，放入病历柜中，并进行编号、登记。

（2）电子病历：将病历信息导入医院信息系统，进行分类、归档。

4.归档期限

（1）门（急）诊病历：归档后保存至少15年。

（2）住院病历：归档后保存至少30年。

5.归档环境

（1）病历归档区域应保持干燥、通风、防潮、防盗、防火。

（2）病历柜应上锁，钥匙由专人保管，确保病历安全。

6.定期检查与维护

（1）病历管理人员应定期对归档的病历进行检查，发现问题及时处理。

（2）对破损、褪色、字迹不清的病历，应进行修复或复制，确保病历的可查阅性。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：医务人员因医疗工作需要，有权查阅患者病历。

（2）患者及其家属：患者及其家属有权查阅患者本人的病历，但需出示有效身份证明。

（3）其他人员：未经患者同意，其他人员不得查阅患者病历。

2.查阅流程

（1）医务人员：向病历管理人员提出查阅申请，说明查阅目的，经批准后进行查阅。

（2）患者及其家属：向病历管理人员提出查阅申请，出示有效身份证明，经确认后进行查阅。

3.查阅规定

（1）查阅病历应在病历查阅室内进行，不得随意携带病历离开。

（2）查阅过程中应保持病历的整洁、完好，不得折叠、涂改、损坏病历。

（3）查阅病历时，应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。

4.查阅时间

（1）医务人员：根据医疗工作需要，随时可以进行查阅。

（2）患者及其家属：在工作时间（周一至周五，上午8:00-12:00，下午14:00-17:00）内可以进行查阅。

5.查阅记录

病历管理人员应详细记录病历查阅的相关信息，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等，以便追溯和管理。

6.异常处理

如发现病历查阅过程中有违规行为，病历管理人员应立即制止，并报告医院管理部门处理。

7.查阅费用

患者及其家属查阅病历，原则上不收取费用。如涉及病历复制、打印等，按照相关规定收取相应费用。

8.电子病历查阅

电子病历查阅应通过医院信息系统进行，查阅人员需经过权限认证。查阅过程中，应确保数据安全，防止信息泄露。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应以保障患者隐私和医疗信息安全为前提。

（2）病历复制应遵循真实、准确、完整的原则，不得任意篡改病历内容。

（3）病历复制应严格遵守国家有关法律法规和医院相关规定。

2.复制范围

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人可申请复制患者的病历。

（2）因医疗纠纷、保险理赔、司法诉讼等原因，相关当事人可申请复制病历。

3.复制申请

（1）患者或其代理人应向病历管理人员提出书面申请，并出示有效身份证明。

（2）申请书中应明确申请复制病历的原因、范围和数量。

4.复制流程

（1）病历管理人员收到复制申请后，进行审核，确认申请人的身份和申请内容的合理性。

（2）审核通过后，病历管理人员负责复制病历，并在复制件上注明“复制件”字样。

（3）复制完成后，病历管理人员将复制件交给申请人，并收取相应的复制费用。

5.复制费用

病历复制费用按照国家和医院相关规定执行，病历管理人员应向申请人明确告知复制费用。

6.复制要求

（1）病历复制应确保内容的真实、准确、完整，不得任意删减、篡改病历资料。

（2）病历复制件应加盖医院公章或病历专用章，以证明其真实性。

（3）病历复制过程中，应保护患者隐私，防止病历信息泄露。

7.复制记录

病历管理人员应详细记录病历复制的相关信息，包括申请人、申请时间、复制内容、复制件数量等，以备查阅。

8.电子病历复制

电子病历复制应通过医院信息系统进行，病历管理人员应确保复制内容的真实、完整，防止数据泄露。复制件应具备与原始电子病历相同的信息完整性。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗纠纷或医疗事故时，为保护患者和医院的合法权益，相关病历应予以封存。

（2）封存病历应包括所有与争议相关的原始病历资料。

（3）封存病历应由医院指定的人员在患者或其代理人、医院管理部门的监督下进行。

2.封存流程

（1）提出封存申请：患者或其代理人、医院管理部门可向医院提出病历封存申请。

（2）审核批准：医院管理部门对封存申请进行审核，批准后通知病历管理人员执行封存。

（3）执行封存：病历管理人员在监督下对病历进行封存，并在封条上注明封存时间、封存人等信息。

3.封存管理

（1）封存病历应存放于专用的封存病历柜中，上锁并加封条，钥匙由专人保管。

（2）封存病历的启封需经医院管理部门批准，并记录启封原因、时间、人员等信息。

（3）启封后，应立即重新封存，确保病历资料的完整性和真实性。

4.启封条件

（1）封存病历需在医疗纠纷、医疗事故处理完毕后，经医院管理部门批准方可启封。

（2）涉及司法诉讼的病历，根据法院要求启封。

（3）患者或其代理人申请启封，经医院管理部门审核批准。

八、病历质量管理

1.质量要求

（1）病历内容应真实、准确、完整，反映患者的病情、诊断、治疗及病情变化。

（2）病历书写应规范、清晰、工整，不得有错别字、涂改等现象。

（3）病历应按照规定及时完成，确保医疗活动的连续性和完整性。

2.质量控制

（1）医院应设立病历质量控制小组，定期对病历质量进行检查、评价。

（2）发现病历质量问题，应及时通知相关医务人员进行整改，并对整改情况进行跟踪。

（3）医院应定期组织病历书写规范培训，提高医