急救护理学第七章-创伤

第七章创伤学习目标1．创伤的定义、临床表现及救治要点。2．颅脑创伤、胸腹部创伤、四肢创伤的临床表现及救治要点。3．颅脑创伤、胸腹部创伤、四肢创伤的护理措施。4．多发伤的定义、临床表现、救治要点及护理措施。第一节概述

随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。创伤的概念

创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。

狭义是指机体因遭受各种机械因素的打击而引起的局部组织或器官机构与功能的破坏。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创伤。一、创伤分类（一）按致伤原因分类

冷兵器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、复合伤（二）按创伤是否开放分类

1．开放伤有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。

开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。2．闭合伤(closedinjury)皮肤保持完整性，表面无伤口者。

如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。（三）按受伤部位分类

根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系)伤、脊柱脊髓伤、上肢伤和下肢伤、多发伤。（四）按伤情分类1．轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。

2．重伤主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。

3．危重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。二、病理生理反应（一）局部反应

主要为炎症反应，包括组织的变质、渗出和增生，表现为局部的红、肿、热、痛。（二）全身反应体温变化神经系统变化内分泌系统变化代谢变化三、临床表现1．局部表现

闭合性创伤常有疼痛、肿胀、斑痕、压痛、血肿和淤血；

开放性创伤可有伤口及出血，且此类创伤易引起伤口感染，出现红、肿、热、痛等持续性炎症反应，还可能发生破伤风、气性坏疽等严重感染；

骨折或脱位时可有畸形及功能障碍。2．全身症状

体温升高，一般在38℃左右血压升高、心率加快、呼吸加快加深等当出血过多时，可引起血压下降、脉搏细弱尿量常减少，并有疲乏、精神及食欲不振等表现3．并发症

休克、感染、多器官功能衰竭等。四、辅助检查1.实验室检查2.穿刺和导管检查3.影像学检查五、创伤评分系统（一）院前评分主要用于现场急救和后送的分类。1.院前指数（PHI）

包括收缩压、脉搏、呼吸和意识四项指标，每项指标均可以评0～5分。四项指标分数相加，总分0～3分为轻伤；4～20分为重伤。若伴胸、腹穿通伤总分另加4分。总分越高代表伤情越重，越需要紧急处理。分值01235收缩压（mmHg）>10086～10075～850～74脉搏（次/分）51～119≥120≤50呼吸（次/分）正常浅或费力＜10或需插管意识状态正常模糊或烦躁言语不能理解2.CRAMS评分本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案。用循环、呼吸、胸腹压痛、运动和语言5个参数的英文字头CRAMS为名建立了CRAMS评分，每项0-2分，总分10分，伤员5个参数分值之和即为其CRAMS评分。作者将<7者定为重伤，病死率为62%；≥7为轻伤，病死率为0.15%。本评分的灵敏度为83%～91.7%，高于TS；特异度为49.8%～89.8%。（二）院内评分

主要用于院内救治工作和创伤研究。1.简明损伤评分（AIS）

以解剖损伤为定级标准，将全身划分为头颈、面、胸、腹（盆腔）、四肢（骨盆）、体表共6个部分

用简单数字编码表示损伤程度，分为6个等级（AIS1～6）,分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤AIS值越大，损伤越重。

此法仅适合单个部位损伤的评分，对于多部位，多发伤和复合伤的应用有局限性。2.损伤严重度评分（ISS）

ISS计算时将全身6个分区中损伤最严重的3个分区中各取一最高AIS值，求各自平方之和即ISS值。ISS的分值范围为1～75，一般将ISS=16作为重伤的解剖标准，＜16分为轻度伤，16～25分为中度伤，＞25分为重度伤。（三）ICU评分急性生理学及既往健康评分（APACHE）是对病人严重程度和预测预后较为科学的评估系统，该系统有三个版本。六、救治要点（一）现场急救1．除去致伤因素避免继续损伤2．优先抢救心跳骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命。3．伤口包扎与止血4．临时固定5．注射或口服止痛剂（二）局部处理

1．闭合性创伤的处理2．开放性创伤的处理（三）全身治疗

采用支持疗法，维持伤员的循环及呼吸功能，积极抗休克，补充血容量，维持体液及电解质平衡，保护肾功能等。及时处理内脏损伤。开放性损伤常规注射破伤风抗毒血清，应用抗生素。第二节常见创伤的救护一、颅脑创伤颅脑损伤：是指由于直接暴力或间接暴力的作用使头皮、颅骨以及颅内组织损伤。按颅脑受伤后组织是否与外界相通可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。（一）分类1.按受伤部位分类

⑴头皮损伤

⑵颅骨骨折

⑶脑损伤

⑷颅内血肿2.按伤情分类

⑴轻型颅脑损伤

⑵中型颅脑损伤

⑶重型颅脑损伤

⑷特重型颅脑损伤（二）伤情评估

1受伤史

2临床表现⑴意识障碍⑷肢体瘫痪⑵头痛、呕吐⑸生命体征变化⑶眼球变化⑹脑疝

3辅助检查（三）救治要点1.紧急处理（1）正确判断伤情（2）保持呼吸道通畅与充分给氧（3）控制出血与纠正休克（4）优先处理危及生命的合并伤2.手术治疗（1）

开放性颅脑损伤（2）闭合性颅脑损伤

3.非手术治疗

头位与体位抗高热

抗脑水肿治疗

过度换气

激素治疗支持治疗护理

1气道护理

2生命体征的观察

3脑室引流液的观察

4颅内压监护

5重症监护

6加强基础护理

7营养支持二、胸部创伤（一）分类根据致伤原因分为钝性伤和穿透性伤两大类;根据所造成的胸部伤分类为闭合性伤和开放性伤。（二）伤情评估1、病史2、临床表现胸痛呼吸困难咳嗽、咯血休克体征3、辅助检查（三）救治与护理救治原则①纠正呼吸和循环功能紊乱；②维持呼吸道通畅，给氧；补充血容量和止血；③镇痛、固定骨折、保护脊柱。紧急处理①开放性气胸；②张力性气胸；③连枷胸；④血气胸；⑤心脏大血管损伤。护理

1保持呼吸道通畅

2病情观察

3吸氧

4胸腔闭式引流的监护

5镇静止痛

6保持输液通畅

7体位

8饮食三、腹部损伤腹部创伤不论平时、战时都常见。国内统计外科住院病人的0.4%～1.8%为腹部创伤，战时为5%～8%。不论是开放性还是闭合性腹部创伤都引起出血、内脏损伤、休克或感染，甚者死亡。（一）分类

1.开放性损伤：（1）穿透伤：腹膜破损者有腹膜刺激征，有腹内组织、内脏自腹壁创口突出。（2）非穿透伤：无腹膜破损者。

2.闭合性损伤：（1）局限在腹壁，（2）伴有脏器的损伤。穿透伤诊断时应注意：入口或出口异位：不在腹部而在胸、肩、会阴部；腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能；出、入口与伤道不呈直线；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

（二）伤情评估1.受伤史2.临床表现（1）腹痛（2）恶心呕吐（3）腹胀（4）内出血

3.辅助检查(1)实验室检查：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。

(2)诊断性腹腔穿刺术：

抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。

抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。

抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。腋（3）诊断性腹腔灌洗术：

灌入500～1000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；②显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白细胞计数超过500/mm3；③淀粉酶超过100索氏单位％；④灌洗液中发现细菌者。(4)其他辅助检查B型超声检查：①肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达90％左右。可发现直径1－2cm的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。②腹腔积液：每lcm液平段，腹腔积液约有500ml③空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区

X线检查：

①隔下游离气体：空肠脏器破裂，一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。②花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚③腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失④脾破裂：胃向右移、横结肠向下移⑤肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失⑥选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。CT检查：

①对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。②对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。腹腔镜：①腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术②腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口③腹膜后血肿：后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。

（三）救治与护理1.救治原则（1）非手术治疗1）迅速全身检查2）维持呼吸循环功能3）建立静脉通道输液4）输血输液后血液不升者可剖腹探查止血5）留置导尿，记尿量6）胃肠减压7）应用广谱抗生素，防治腹腔感染，注射破伤风抗毒素8）每15分钟测血压、脉搏、呼吸。30分钟查一次腹部体征，查血常规、血细胞比容。9）诊断明确以前不得使用止痛剂，并禁食水。10）术前准备1.救治原则（2）手术治疗剖腹探查适应症2.护理（1）术后体位（2）生命体征观察（3）观察出血肠瘘、胆瘘（4）观察肠蠕动恢复情况（5）输液通畅，维持营养及水电解质平衡，记录出入量（6）引流的监护（7）镇静止痛（8）预防感染（9）密切观察全身情况四、四肢创伤

四肢创伤是全身创伤中最常见的一种创伤，大多数四肢创伤一般不直接威胁生命。四肢创伤的致残率远高于其死亡率。

病因直接暴力直接作用于骨骼产生横或粉碎性骨折。间接暴力暴力通过传导而发生受力骨骼远处的骨折。

肌肉拉力肌肉骤然收缩而发生的骨折

积累性劳损长期反复轻微的直接或间接应力作用于骨骼。骨质疾患骨病造成破坏引起强度下降。分类

根据受损组织分为软组织损伤及和骨关节损伤。骨关节损伤又分为骨折、关节脱位和关节扭伤。伤情评估（一）损伤因素1.负荷种类2.负荷量3.负荷速度4.骨折性能5.骨的结构性能1.一般表现

（1）疼痛和压痛（2）局部肿胀（3）功能障碍2.特殊表现：畸形、反常活动、骨檫感或骨檫（二）临床表现

3.辅助检查

（1）X线表现

包括相邻关节正侧斜轴两侧对比

（2）CT检查（3）MRI

（一）救治原则1.现场急救2.创口处理3.妥善固定4.迅速转运

三、救治与护理（二）骨折复位1.手法复位2.切开复位1.外固定石膏、夹板、牵引、外展架、外固定架（三）骨折固定及护理2.内固定（四）持续牵引及护理1.牵引方法：①皮肤牵引②骨骼牵引

③特殊牵引2.护理要点：①病人卧硬板床，床脚抬高作反牵引。②将肢体置于功能位。③保持牵引的有效性。④注意牵引皮肤有无炎症、水疱。（五）功能锻炼

早期1-2w等张收缩不动关节中期2w活动关节逐步加力晚期临床愈合全辐度运动五、多发伤多发伤：是指在同一致伤因素的作用下，人体同时或相继遭受两个以上的解剖部位或脏器的严重损伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。多发伤的临床特点1.不同器官相互影响加重损伤反应；2.教单一损伤严重、复杂；3.伤情变化快，死亡率高；4.休克发生率高；5.低氧血症发生率高；6.容易漏诊和误诊(12%左右)；7.合并症发生率高；8.在收治及处理顺序上的矛盾。（一）伤情评估1危及生命的伤情评估2全身伤情评估3确立多发伤的诊断（二）救治与护理院前急救边急救边转运院内急救绿色通道迅速、准确、有效1.现场救护现场急救基本原则先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。1.现场救护1脱离危险环境；2呼吸心跳停止，立即行心肺