老年综合评估手册

评估基准日期

机构名称

老人姓名

出生日期

性别□男□女

老年综合评估手册

WorkManualofComprehensiveGeriatricAssessment

□1接受服务前初评

接受服务后的常规评估

评估原因□2

□3状况发生变化后的即时评估

□4因评估结果有疑问进行的复评

能力等级

跌倒（坠床）风险

吞咽障碍风险

风险等级

压疮风险

营养风险

被评估者的基本信息表

姓名*

性别*□男□女

出生日期.______年____月____日

身份证号.

民族*□1汉族口2少数民族_____

□1文盲口2小学口3初中口4高中/技校/中专口5大学及以上

文化程度.

□6不详

宗教信仰□0无口1有____

婚姻状况.□1未婚口2已婚口3丧偶口4离婚口5未说明的婚姻状况

□1独居口2与配偶/伴侣居住口3与子女居住口4与父母居住

居住情况□5与兄弟姐妹居住口6与其他亲属居住口7与非亲属关系的人居住口8养老

机构_________________

医疗费用□1城镇职工基本医疗保险口2城镇居民基本医疗保险

支付方式□3新型农村合作医疗口4贫困救助口5商业医疗保险口6其他______

经济来源□1退休金/养老金口2子女补贴口3亲友资助口4其他补助______

痴呆□0无口1轻度口2中度口3重度

□0无口1精神分裂症口2双相情感障碍口3偏执性精神障碍口4

精神

分裂情感性障碍口5癫痫所致精神障碍

疾病

疾病诊断.□6精神发育迟滞伴发精神障碍

慢性

疾病

跌倒□无□发生过1次□发生过2次匚发生过3次及以上

走失□无□发生过1次□发生过2次匚发生过3次及以上

近30天内发噎食□无□发生过1次□发生过2次匚发生过3次及以上

生意外事件"自杀口无口发生过1次□发生过2次匚发生过3次及以上

其他

健康基准数（监测日期）T:___°C:BP:/mmHg;P:___/min;RP:___/min;

据BGL（空腹血糖）：_______mmol/Lo

信息提供者及联系人信息表

信息提供者的姓名（请在评估报告页签字）

信息提供者与老人的关系□1配偶口2子女口3其他亲属□养老护理员口5其他—

联系人姓名

联系人电话

2

备注：*为必填项。

日常生活活动评估量表评估日期:

客户姓名：_____________出生日期：________________性别：□男□女

口10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）。

—分口5分，需要部分都助（下述某个步骤需要一定帮助）。

进食

□0分，需极大帮助或完全依赖他人，或许留置胃管。

进食：指用餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺或叉取食物，咀嚼、吞咽等过程。

□5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。

洗澡—分

口0分，在洗澡过程中需他人帮助。

□5分，可自己独立完成。

—分

修饰□0分，需要他人帮助。

修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

□10分，可独立完成。

□5分，需要部分都助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）

—分

穿衣

口0分，需要极大帮助或完全依赖他人。

穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜'系鞋带。

口10分，可控制大使。

大便

—分□5分，偶尔失控（每周V1次）。

控制

口0分，完全失控。

日□10分,可控制小便。

小便

常一分口5分，偶尔失控（每天V1次，但每周＞1次）。

控制

生口0分，完全失控，或留置导尿管。

活□10分，可独立完成。

活口5分，需要部分部助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。

一分

动如厕

□0分，需极大帮助或完全依赖他人。

如厕：包括去厕所处、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等。

□15分，可独立完成。

床口10分，需要部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）。

一分

转移□5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和颦助）。

□0分，完全依赖他人。

□15分，可独立在干地上行走45米。

平地口10分，需要部分帮助（需他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具）。

—分

行走□5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶、或坐轮椅上自行移动）。

□0分，完全依赖他人。

□10分，可独立上下楼（1075个台阶）。

上下

_分□5分，需要部分都助（需扶楼梯、他人搀扶、或使用功杖等）。

楼梯

□0分，需要极大帮助或完全依赖他人。

口0能力完好，总分100分。

□1轻度受损，总分61-99分。

总分一分

口2中度受损，总分41-60分。

□3重度受损，总分W40分。

精神认知能力评估量表评估日期:

客户姓名：_____________出生日期：________________性别：口男□女

“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿还会问您”

苹果、手表、国旗（可根据需求变换，需三类不同物品）

（1）画钟测脸：“请在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分。

测脸

认知

功能

精

神

认

知

能

（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？二

力

答：_______、________、_______（不必按顺序）。

□0分，画钟正确（一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词。

评分

□1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确，或只能回忆出07个词。

_分

□2分，确诊为认知障碍.如老年痴呆。

□0分，无身体攻击行为和语言攻击行为。

攻击

_分□1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为。

行为

□2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有言语攻击行为。

□0分，无。

抑郁

一分□1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动。

情绪

□2分，有自杀念头或自杀行为。

口。能力完好，总分0。

□1轻度受损，总分1分。

总分—分

口2中度受损，总分2-3分。

口3重度受损，总分4-6分。

感知觉与沟通能力评估量表评估日期:

客户姓名：_____________出生日期：_____________性别：□男□女

□0分，神智清醒，对周围环境警觉。

□1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正

确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡。

精神

意识_分□2分，昏睡，一般的外界不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，

水平醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。

□3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反

应，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大。

□0分，能看清书报上的标准字体。

□1分，能看清大字体，但看不清书报上的标准字体。

□2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体。

视力—分

口3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状。

感

□4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动。

知

觉□0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音。

与□1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清。

沟

听力□2分，正常交流有些困难，需要在安静的环境或大声说话才能听到。

通_分

备注

能□3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听到。

力

□4分，完全听不到。

口0分，能与他人正常沟通和交谈。

_分□1分，能够沟通，但需要增加时间或绐予帮助。

沟通

分非讼言

能力□2分，沟通有困难，需要频繁重复或简化口头表达.

沟通

□3分，不能表达需要。

口0能力完好，意识为清醒，且视力和听力评定为。或1,沟通评定为0。

□1轻度受损，意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2,或沟通评定为1。

□2中度受损，意识为嗜睡；意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3,或沟通

级别—

评定为2。

□3重度受损，意识为昏睡或昏迷；意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为4,

或沟通评定为3。

备注：

1、视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估。

2、听力：若平日佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估。

社会适应能力评估量表评估日期:

客户姓名：_____________出生日期：_____________性别：口男□女

□0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便等），还能料理家务（如做饭、

洗衣）或当家管理事物。

生活□1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理。

_分

能力□2分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好。

□3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱。

口4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全帮助。

□0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行。

□1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降。

工作

—分□2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘。

能力

口3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘。

□4分，对以往的知识或技能全部磨灭。

□0分，时间观念（年、月、日、时）清楚.，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位。

□1分，时间观念有所下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知

道现住地的名称和方便。

时间

/□2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行

一分

空间动，对现住地只知名称，不知道方位。

社

定向分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能单独在家附近行动，

会□3

对现住地只知名称，不知道方位。

适

应□4分，无时间观念，不能单独外出。

能□0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的含义；可辨别

力陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼。

人物□1分，只知道家中亲密近亲的关系，不会辨别陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人。

_分

定向□2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分。

□3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人。

□4分，只认识保护人，不能辨熟人和生人。

□0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当。

□1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面难以让人发现智力问题，不能理解隐喻语。

社会

交往—分□2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中，很多不适词句，容易上当受骗。

能力

□3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当。

□4分，难以与人接触。

口0能力完好，总分0-2分。

□1轻度受损，总分3-7分。

总分一分

□2中度受损，总分873分。

口3重度受损，总分214分。

备注:

跌倒风险评估量表评估日期:

客户姓名：______________出生日期：________________性别：□男□女

性□0分，男性。

—分

别□1分，女性。

□0分，079岁。□0分，超过两年无跌倒。

跌

年□1分,20-49岁。□1分，近一年有跌倒。

—分倒—分

龄□2分,50-59岁。□2分，近三个月有跌倒。

史

□3分，60岁以上。口3分，近一个月有跌倒。

口0分，没有。□0分，营养充分，睡眠正常。

慢整

性□1分，一种慢性病。体□1分，胃口差，睡眠障碍。

_分_分

疾□2分，两种慢性病。健□2分，严重睡眠障碍。

病□3分，三种或以上慢性病。康□3分，营养不良，体重下降。

□0分，无。□0分，正常。

□1分，尿频/腹泻。□1分，需要眼镜。

失U2分，夜间尿急，压力性尿失禁。视□2分，视力模糊、青光眼、白内障。

—分—分

禁觉

跌

□3分，尿失禁，留置导尿管。□3分，严重视觉障碍，或失明。

倒

风

险□0分，清楚时间、她点、人物。□0分，无。

评药

认

估物

知□1分，清楚地点、人物。□1分，服用1种所列药物类别。

量_分作_分

状口2分，清楚人物。□2分，服用2种所列药物类别。

表用

态

□3分，意识模糊，丧失判断能力，*in□3分，服用3种或以上所列药物类别。

冲动行为。

□0分，正常。

t

语□1分，沟通障碍，但是可以理解指示和解释。

—分

能□2分，失语（如中风后遗症），或严重外地口音。

力口3分，严重语言障碍，严重沟通理解障碍。

□0分，固定座位/卧位，起立/转身需要帮助。

运

动□1分，需要辅助器械，或是两个人协助移动。

_分

危口2分，使用助步器，或是一个人协助移动。

围□3分，不需要借助任何器械和帮助进行安全移动。

口低等风险，总分070分。

总口中等风险，总分11-20分。

一分

分□高等风险，总分21-27分。

口极高等风险，总分28-31分。

备注：*[1]易引发跌倒的药物类别包括：镇群剂，抗抑郁类药物，抗帕金森类药物，利尿药，抗高血压类药物，

安眠药等。

吞咽风险评估量表评估日期:

客户姓名：出生日期：性别：□男□女

洼田饮水实验

方法：在5秒钟内将30ml水一次喝完，观察所需时间和呛咳情况。

（如需进一步饮食形态指导，请联系工作人员进行GUSS吞咽功能评估。）

□1级，极低等风险。正常，能顺利的1次将水咽下。

□2级，低等风险。分2次以上，能不呛咳的咽下。

□3级，中等风险。能1次咽下，但有呛咳。

□4级，高等风险。分2次以上咽下，但有呛咳。

□5级，极高等风险。频繁呛咳，不能全部咽下。

压疮风险评估量表评估日期:

客户姓名:_____________出生日期：________________性别：□男□女

分，完全丧失。

对压□1

迫的□2分，严重丧失。

—分

感知□3分，轻度丧失。

能力口4分，未受损害。

□1分，持久潮湿。

皮肤

□2分，十分潮湿。

潮湿—分

□3分，偶尔潮湿。

程度

□4分，很少发生。

□1分，卧床不起。

身体

□2分，局限椅上。

活动_分

压□3分，偶可步行。

程度

疮□4分，经常步行。

风□1分，完全不能。

险改变

□2分，严重受限。

评体位_分

□3分，轻度受限。

估能力

量□4分，不受限。

表□1分，差（禁食或补液25天或少量流食）。

营养□2分，不足（鼻饲或胃肠道外营养）。

—分

状态□3分，适当。

□4分，良好。

摩擦□1分，有。

和剪_分□2分，潜在危险。

切力□3分，无。

口低等风险，总分1578分。

□中等风险，总分1374分。

总分_分

口高等风险，总分1072分。

口极高等风险，总分W9分。

MNA-SF营养风险评估量表评估日期:

MNA-SF（精法）

客户姓名：出生日期：性别：□男□女

1.过去三个月内是否减少食量？

—分

口0分，严重减少；口1分，中度减少；口2分，没有减少。

2.过去三个月内体重下降的情况。

_分

□0分，大于3公斤；口1分，不知道；

□2分，1-3公斤；口3分，没有下降。

3.活动能力

—分

口0分，需长期卧床或坐轮椅；口1分，可下床或离开轮椅但不能外出；

□2分，可以外出。

4.过去三个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病？

—分

□0分，是：口2分，否。

5.精神心理问题

_分

□0分，严重痴呆或抑郁；口1分，轻度痴呆；口2分，元精神问题。

6.身体质量指数（BMI）（或小腿围）注：BMI（kg/n/）=体重（kg）/身高（m）?

□0分，19VBMI（或小腿围V31cm）：

_分

□1分，19WBMIV21；

□2分，21WBMIV23；

□3分，234BMI（或小腿围231cm）。

口营养状况良好，1274分。

总分

口存在营养不良的危险，871分。

—分

口营养状况不良，0-7分。

评估报告