胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座

急性胸痛

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诊疗与判别诊疗

胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第1页

CHESTPAIN胸痛是指颈部与上腹之间不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致,少数为其它疾病引发。胸痛程度与个体痛阈相关,与疾病轻重程度不完全一致。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第2页急性胸痛在日常临床工作中十分常见,在急诊就诊原因中占第二位。有些急性胸痛（尤其是心源性胸痛）,来势汹汹,程度猛烈,假如不能得到及时有效诊疗和救治,势必会危及患者生命。而同时,首次误诊率到达60%以上。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第3页国外有一个回顾性研究发觉,在最终确诊为ACS15,608名急性胸痛病人中,有2,992人在急诊科被诊疗为非心源性胸痛。另一个研究则显示,快要3％在急诊室被诊疗为“非心源性胸痛”病人,在回家后30天内发生了恶性心脏事件。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第4页所以,在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊疗显得尤为主要。造成急性胸痛原因颇多,涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。疼痛原因包含外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第5页引发急性胸痛主要病因1.冠心病心绞痛及急性心肌梗死2.主动脉夹层3.肺动脉栓塞4.主动脉瓣狭窄5.肥厚型心肌病胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第6页6.急性心包炎7.带状疱疹8.肌肉、软骨和骨骼病变引发急性胸痛9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎）10.消化系统疾病11.精神及心理疾病躯体化表现胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第7页消化神经系统骨骼肌呼吸循环明确病因胸痛胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第8页早期快速诊疗临床思绪鉴别要素体格检验详问病史辅助检验相结合，快判断胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第9页详问病史1.胸痛部位很多疾病引发胸痛,常有一定部位,胸痛部位有利于病因判断。如胸壁疾病所致胸痛常固定于病变部位,且局部多有显著压痛；食管、胃及纵膈病变引发胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞胸痛普通位于患侧腋前线和腋中线附近；胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第10页冠心病心绞痛位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下,放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧,疼痛范围大小相当于一个拳头；心肌梗死时疼痛位置与心绞痛相同,但连续时间长,疼痛也愈加猛烈；主动脉夹层疼痛部位普通位于胸背部,可向下放射至下腹、腰部,疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第11页2.胸痛性质胸痛性质随各种疾病而有差异,疼痛程度有利于了解病情危急情况。如带状疱疹疼痛呈刀割样,猛烈难忍；消化道疾病引发疼痛则以烧灼感为主；经典心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感,甚至有濒死感；胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第12页肺癌患者有时会出现胸部闷痛；胸膜炎疼痛呈猛烈尖锐刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受胸背部撕裂样痛；肺栓塞疼痛也为猛烈刺痛或绞痛,同时伴有呼吸困难；焦虑、抑郁患者及神经官能症患者胸痛描述则缺乏特异性。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第13页3.胸痛连续时间连续时间长短与胸痛产生原因亲密相关。平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引发疼痛为阵发性,所以诸如心绞痛、消化道疾病所引发疼痛经常仅连续数分钟；炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引发疼痛则表现为连续性疼痛。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第14页4.胸痛诱发、加剧和缓解原因劳累、担心、猛烈活动能够诱发心肌缺血,引发心绞痛,而休息、含服硝酸酯类药品则能够缓解心绞痛发作。但对心肌梗死患者是无效；胸膜炎疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；反流性食管炎烧灼痛于饱餐后出现,仰卧或俯卧位加重。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第15页4.胸痛伴随症状当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时,往往提醒存在消化系统疾病,如反流性食管炎、消化道溃疡等。当患者出现呼吸困难者,提醒发生了较大范围肺部病变,如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第16页心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现；当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时,多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第17页5.既往病史既往病史对胸痛诊疗含有主要参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况,控制好坏；肺梗死常有心脏病或近期手术史或长久卧床等；急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第18页体格检验急性胸痛第一步检验,应该针对一些急性危重疾病,如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等,之后再考虑心包炎或其它非心源性疾病。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第19页1.生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征检验,血压检验应注意四肢血压差异,注意有没有奇脉；2.普通状态包含有没有皮肤苍白,出汗、有没有发绀、气急、有没有颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊疗也有一定意义,不应遗漏；

胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第20页3.胸部检验对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变,往往经视诊及触诊即可做出诊疗,所以应注意胸部有没有皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心脏听诊及肺部触诊和听诊。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第21页4.腹部体检有没有压痛、反跳痛、肌担心及莫非征等,有利于腹部疾病判别。5.其它部位另外还应注意有没有脊柱畸形、压痛、叩击痛等。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第22页辅助检验1.心电图在全部辅助检验中,心电图检验最为简便,但也最为主要,这是寻找胸痛原因第一检验伎俩；争取在10分钟内完成第一份心电图胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第23页如心肌梗死患者含有经典心电图动态改变；肺栓塞患者常见是完全性或不完全性右束支传导阻滞;心包炎合病心肌炎,可表现为弓背向下ST段抬高。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第24页2.放射性检验胸部X线是一个常规伎俩。心源性疾病往往缺乏特异性胸片表现,而胸片最大意义在于发觉并初步识别呼吸系统疾病,包含气胸、肺栓塞或肺炎等。主动脉增宽可提醒主动脉夹层可能。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第25页3.试验室检验血常规生化心肌损伤标志物检测等胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第26页改变特点心肌损伤标志物肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白I（cTnI）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）天门冬酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）2h内升高,12h内高峰,24~48h内恢复正常3~4h后升高,11~24h高峰,7~10d恢复正常3~4h后升高,24~48h高峰,10~14d恢复正常4h内升高,16~24h高峰,3~4d恢复正常6~10h后升高,12h内高峰,3~4d恢复正常6~10h后升高,24h内高峰,3~6d恢复正常6~10h后升高,2~3d内高峰,1~2w恢复正常胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第27页4.其它超声心动图运动负荷试验胸部CT腹部B超冠脉造影胸痛三联CT等胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第28页胸痛急性发病特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷标准,在最短时间内完成明确诊疗或排除诊疗检验,“只求必需,不苛求全方面”。最惯用检验有心电图、化验、影像学、超声。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第29页举例急性冠脉综合症（ACS）在冠状动脉粥样硬化病变基础上,因为不稳定性斑块破裂,引发冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞）,而产生一组进展性临床综合征。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第30页ACS病理生理:斑块破裂胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第31页不稳定斑块主要特征包含:

(1)大脂质池;(2)薄纤维帽;(3)丰富炎性细胞;(4)斑块本身大多为造成血管腔轻中度狭窄病变;(5)轻易破裂。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第32页不稳定型心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛,范围广泛而无明确界限,病人惯用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累、饱餐、严寒及情绪激动而诱发连续时间大多在数十秒到数分钟,伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后快速消失重复发作胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第33页心肌梗死剧痛、持久胸骨后绞痛可伴有发烧、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高,心电图呈进行性异常改变硝酸酯制剂无效胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第34页主动脉夹层撕裂样疼痛；可出现休克；不治疗者,早期死亡率每小时达1%。

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本病因刺激血管外膜而呈胸骨后连续性剧痛,向背部放射,不随呼吸及体位改变加重；病人成休克状,但血压仍较高,一侧桡动脉搏动减弱或消失,主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检验主动脉增宽,心脏血管彩超及增强CT可确诊。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第36页肺栓塞（PE）PE是指各种栓子(包含血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其它分支,引发肺循环障碍临床和病理生理综合征。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第37页PE临床症状:①呼吸困难(90%)，尤以活动后显著；②胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；③咯血(30%)；④惊慌(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥晕厥(13%)等。临床有经典肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)患者不足1/3。胸痛的诊疗和鉴别诊疗专家讲座第38页诊疗:心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P涉及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧