几种常见输液反应的应急抢救流程

气管切开术流程及注意事项01概述气管切开是气道管理的一种方法，主要用于困难气道患者的管理，保证患者的通气与换气，这里主要阐述气管切开适应症、禁忌症、流程及护理措施。气管切开术是临床工作中常见的一种用于急危重症手术，通过切开颈段气管，放入金属气管套管和硅胶套管，是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见手术。02气管解剖结构呼吸道分为上呼吸道与下呼吸道。临床上将口、鼻、咽、喉部称为“上呼吸道”；将气管、支气管及其肺内分支支气管称为“下呼吸道”。这里重点阐述的喉部解剖结构。（一）喉头位置喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通。喉藉韧带和肌肉，上与舌骨相连，下胸骨相连，后方与咽紧密连接。喉于吞咽、发音或头部左右转动时，可随之向上、下、左、右移动。喉头的位置于成人上界正对第4、5颈椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘；女性略高于男性。小儿比成人高，随年龄增长，喉的位置逐渐下降。（二）喉头软骨喉头以软骨为支架，包括关节和肌肉，内衬粘膜。软骨包括3块单个的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，以及3块成对的杓状软骨、小角状软骨和楔桩软骨组成。1.甲状软骨甲状软骨形若僧帽，前面由两块板状软骨拼成，其前角的上端向前突出，称为“喉结”，喉结上端的中央呈凹陷状，叫“甲状软骨切迹”。甲状软骨板的后缘呈游离，向上和下各形成突起，称“上角”和“下角”。上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短粗，其尖端的内侧面有小关节，与环状软骨构成关节。2.环状软骨在甲状软骨的下方，构成喉头的底座，也是气管的开口，前部较狭扁，叫“环状软骨弓”，后部较宽，叫“环状软骨板”。弓的位置平对第6颈椎，是颈部重要的体表标志。板的上缘有一对小关节面，与杓状软骨相连。环状软骨的下缘与气管相连，是气管软骨支架中唯一完整的软骨环，对支撑气管上口的张开起着重要的作用，若受到损伤，可引起气管上口狭窄。3.杓状软骨是一对略呈三角形的软骨，尖向上，底向下，与环状软骨板下缘构成“环杓关节”。杓状软骨基底向前方突起，称“声带突”，有声韧带附着，向外侧较钝的突起叫“肌突”，是喉肌的附着处。4.会厌软骨是上宽下窄呈叶片状的软骨，下端狭细部称“会厌软骨茎”，附着于甲状软骨前角的内侧面；舌面稍拱起对向舌根和舌骨，喉面稍凹对向喉前庭。会厌舌面的上部与舌根的粘膜形成位于中线的“舌会厌正中襞”，与舌根两侧的黏膜形成“舌会厌外侧襞”。三条皱襞间的一对凹陷称为“会厌谷”。置入弯型喉镜片时，必须深达舌会厌正中襞，使皱襞中的舌会厌韧带拉紧，才能翘起会厌而显露声门。5.环杓关节由杓状软骨底和环状软骨上缘关节面构成。杓状软骨可沿垂直轴作旋转运动，由此使声带突转至内侧或外侧，相应使声带拉紧和松开，构成呼与吸动作以及发声功能。

（三）环甲膜1.环甲膜由弹性纤维膜片构成，分布于甲状软骨前角后面连至环状软骨上缘和杓状软骨声带突之间，左右环甲膜大致形成上窄下宽近似圆锥的形状。其上缘游离，前附于甲状软骨前角的后面，后附于杓状软骨声带突，称为“声韧带”，即“声带”，是发音的主要结构。其前部增厚，称“环甲韧带”。环甲膜的位置浅表，易被扪及，在喉阻塞紧急情况急救时，经环甲膜用粗针穿刺气管，或部分切开环甲膜，可建立临时的呼吸通道。

2.环状软骨气管韧带：连于环状软骨下缘与第1气管软骨之间。03气管切开的目的1、预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。2、对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。3、便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染。4、为机械通气提供一封闭的通道。5、咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。04气管切开的适应症1、喉或喉以上呼吸道梗阻者，如喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞患者。2、呼吸功能不全的危重患者，特别是严重的进行性阻塞性呼吸困难而病因难以解除，需长时间呼吸机辅助呼吸者。3、气管插管留置时间>72h，仍需要呼吸机支持者。4、下呼吸道分泌物潴留：各种原因（颅脑外伤，胸腹外伤及脊髓灰质炎等）所致下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰和保持气道通畅，可考虑气管切开。5、不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、极度消瘦、恶病质状态、呼吸肌无力者。6、患者自助呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定。7、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者。8、急性呼吸衰竭;中枢性或周围性呼吸衰竭。9、预防性气管切开：咽部肿瘤、脓肿伴呼吸困难；对某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止术中及术后血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅；防止术后术区出血或局部组织肿胀阻碍呼吸，可施行气管切开。05气管切开的禁忌症1、没有绝对禁忌症。2、相对禁忌（评估风险与收益）。3、凝血功能明显异常。4、张力性气胸者(插管闭式引流后可上机。5、低血容量休克、心力衰竭尤其是右心衰竭者。6、肺大疱、气胸及纵隔气肿未引流前。7、大咯血患者。8、心肌梗死者(心源性肺水肿).06气管切开的流程［术前准备］1.患者术前备皮、剃须，如为紧急手术则不需拘泥于是否有皮肤准备。2.手术准备(1)手术器械：除一般外科使用的针、线、剪刀外，必须有甲状腺拉钩、手术刀（圆、尖刀片各一）、血管钳（直、弯）、艾利斯钳、蚊式钳、吸引管等。(3)备好适用的金属气管套管或硅胶套管：金属系银合金或钛合金制成，有不变形、耐腐蚀等优点。硅胶管轻便、管壁光洁度好，不易吸附分泌物形成干痂。气管套管根据不同年龄选用不同直径及长度的号别。当患者需通过气管套管接通呼吸机行正压给氧和控制呼吸时，可选用特制有套襄的硅胶管。气管套管的型号按年龄选择的参考数据见表［手术步骤］气管切开安全三角［操作流程］，时长14:101.体位正规体位为仰卧位，肩下垫枕，头保持仰伸正直，头侧放沙袋固定头位。若患者有严重呼吸困难时，也可在半坐位下手术，伸颈，头保持正中位，垫肩，但头位一定不能偏斜，使颈段气管保持在颈中线上。2.麻醉局部1％利多卡因浸润麻醉或全麻。3.切口注意先触诊，确定有无明显的高位无名动脉。可取自环状软骨下缘至颈静脉切迹的正中纵向皮肤切口，也可自环状软骨下一横指处的水平皮肤切口，切开皮肤、皮下组织及颈浅筋膜。4.暴霹甲状腺峡部切口保持正中位置，以保证安全，不会伤及颈部大血管。以拉钩将皮肤及皮下组织向两边拉开，于正中可见两侧带状肌相接的白线，将之用刀划开，以钝头剪或直血管钳，沿白线上下分离，两侧带状肌向外拉起，暴露甲状腺峡部。气切最常遇见的出血血管为甲状腺下静脉5.处理甲状腺峡部通常可用拉钩将峡部向上拉起，暴露气管前壁。若甲状腺峡肥大，其下缘不能暴露，可于甲状腺峡部上缘向下分离，使其与气管前筋膜分开，暴露气管前壁，或切断缝扎甲状腺峡部。6.暴露气管处理甲状腺峡部后，即见气管前筋膜及其下隐约可见的气管软骨环，若暴露不清，术者可以示指触诊，以感觉气管的位置。以血管钳将气管前筋膜略做分离，暴露气管环。7.切开气管气管前壁暴露后，用注射器长针头于两气管环间刺人气管，回抽有空气后，迅速注入1％丁卡因数滴，做气管内表面麻醉。气管切开部位应在2~4环间，以尖刀自下而上挑开2个气管环。高、中、低位切开气管环或“n"形切开气管前壁，形成一个舌形气管前壁瓣。将该瓣于皮下组织缝合固定一针，以防以后气管套管脱出后，或换管时不宜找到气管切开的位置，从而造成窒息。也有做倒T形切口小儿只在气管前壁正中纵行切开，不切除软骨环，因小儿气管软骨软弱，支架作用差，切除软骨易致前壁塌陷，气管狭窄。气管一旦切开后，立即有分泌物咳出，应及时吸引干净，将气管套管外管内置入管芯作为引导，插入气管内，拔出管芯后放入内管。带气管插管病人，先退管至尖端位于切口上缘，再置管气囊压力：25~30cmH2O容积：5-8ml8.将套管托上的带子系于颈部，以固定套管了防止脱出，皮肤切口酌情缝合1-2针，局部垫纱布垫。示意图07气切的注意事项1.术前一天，嘱患者沐浴，男患者需刮胡子。2.通知患者全麻手术前8h禁食水。3.做好患者及家属的解释工作，介绍气管切开的目的，如气管切开后，深部痰液应立即吸出，利于减轻肺部感染，待病情好转拔除气管插管后，伤口可自行愈合，以便取得患者的合作4.术后，病室内空气新鲜，室内温度保持18～20°C，湿度60%-70%，可以预防气道内分泌物干燥而结痂不易吸出.严密观察病情变化，注意有无出血，皮下气肿或发绀等情况5.保持颈部舒展体位，全麻术后患者取平卧位4h后可取半卧位，6h后可下地活动，嘱患者颈部勿左右扭转。6.保持呼吸道通畅，及时吸痰。听到痰鸣音及时吸痰，一般每30min至2h吸1次痰，痰多粘稠时，可滴入生理盐水3-5ml，再行吸痰，必要时，给予雾化吸入，一日四次。使用呼吸机的患者，可采用持续雾化管湿化气道，鼓励患者下床活动，护士每日拍背，指导患者有效咳嗽，避免肺部感染的发生。7.保持硅胶套管气囊适度的压力(25mmHg)，每隔4-6h放气一次，预防因长期压迫气管内膜造成局部组织坏死，穿孔，也可防止胃内容物反流或口腔分泌物误吸造成的吸入性肺炎。8.术后系带松紧程度掌握在可放一指为宜，打死结，以免系带松开，导致插管脱出，出现危险。所用系带应为无8性布带，不能用绷带，因大多数患者处于长期消耗状态，导致消瘦，而造成系带变松防止脱落。9.变换体位时，注意套管的位置，严防插管脱出，用呼吸机的患者翻身时注意勿牵拉管道，避免刺激呼吸道。10.使用呼吸机的患者应及时添加湿化瓶内的蒸馏水，管道内及储水管内的水要及时倾倒，并注意保持管道低于颈部位置，避免水流进气道内。11.意识不清，烦躁的患者应约束双手，以免自行将插管拔出，危及生命。12.使用呼吸机的患者在吸痰时应先加大氧浓度至100%，此后在脱机吸痰，一次吸引时间不宜过长，注意观察血氧变化。13.严密观察呼吸机的各项指标，遇报警时，应仔细检查后方能解除报警，及时请示医师。08气切的并发症1、气肿皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，多于数日后自行吸收，不需作特殊处理。纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。2、出血原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血。继发性出血：较少见。其原因为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂;个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，套管气囊长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管等。3、感染手术切口感染主要原因是痰液污染，其次是手术消毒不严，机体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。4、脱管套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管。因套管末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。5、狭窄食管狭窄：由于手术不慎损伤食管前臂，特别是咳嗽时，食管前臂容易突向气管腔内，手术人员容易将气管切开，或因拉勾将气管拉向一侧，露出食管，误将食管切开，此时应该立即进行缝合处理，可能回发生食管狭窄。气管狭窄：术后感染，肉芽组织增生，瘢痕组织的生成均可造成气管狭窄。喉部狭窄：术中误将环状软骨、第一气管切开，术后感染会引起软骨溃烂、坏死，造成瘢痕组织增生引起狭窄。6、气管食管瘘临床中比较少见，主要是由于吸痰不当造成（气囊压迫气管），或者由于喉部原因导致的呼吸困难，由于气囊为负压状态，气管后壁及食管前臂向气管腔内突出，切开气管前臂也可以损伤到后壁，表现为进食呛咳，气管套管内咳出食物。7、呼吸骤停长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸浓度升高。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，血二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。8、拔管困难手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，也不能顺利拔管。个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。9、其他：急性肺水肿、窒息急性肺水肿：多发生于有严重或长期呼吸困难者，当气管切开后肺内压骤减，肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调，血管通透性增加，液体大量自血管内渗出至间叶组织