胃小弯黏膜病变的内镜下粘膜切除

17/21胃小弯黏膜病变的内镜下粘膜切除第一部分胃小弯黏膜病变的内镜下粘膜切除术的适应证 2第二部分内镜下粘膜切除术的术前准备 3第三部分内镜下粘膜切除术的操作步骤 5第四部分内镜下粘膜切除术的术后处理 7第五部分内镜下粘膜切除术的并发症 9第六部分内镜下粘膜切除术的远期疗效 12第七部分胃小弯黏膜病变的内镜下粘膜切除后随访 15第八部分内镜下粘膜切除术的进展 17

第一部分胃小弯黏膜病变的内镜下粘膜切除术的适应证关键词关键要点主题名称：早期胃癌的内镜下粘膜切除

1.符合早期胃癌的内镜分型标准，如I-II型，无溃疡形成，无淋巴结转移；

2.病变大小≤2.0cm，无深层浸润（SM1）；

3.病理类型为分化型腺癌或高级别上皮内瘤变。

主题名称：胃粘膜内瘤变的内镜下粘膜切除

胃小弯黏膜病变的内镜下粘膜切除术适应证

内镜下黏膜切除术（ESD）是一种内镜下治疗技术，用于切除胃肠道黏膜病变。对于胃小弯黏膜病变，ESD的适应证包括：

早癌

*隆起型病变：直径≤2cm、分化程度较好（高分化或中分化）的隆起型病变。此类病变通常适合ESD治疗，但需考虑病灶的浸润深度、是否有淋巴结转移等因素。

*凹陷型病变：直径≤2cm、符合胃癌相关黏膜内瘤变（GIM）标准的凹陷型病变。GIM标准包括：①病变边缘规则或轻微不规则；②黏膜表面光滑或有细小颗粒；③病变颜色一致，无白斑或萎缩。

腺瘤

*直径≤2cm：直径≤2cm、蒂部宽、表面光滑或颗粒状的腺瘤。此类腺瘤通常良性，ESD治疗可达到根治效果。

*直径2-4cm：直径2-4cm、蒂部较窄或无蒂、表面光滑或有轻度颗粒状的腺瘤。此类腺瘤恶变风险较高，ESD治疗可降低恶变风险。

异位黏膜：

*直径≤2cm，位于胃小弯黏膜的异位黏膜，如巴雷特食管、肠化生等。此类病变有潜在恶变风险，ESD治疗可预防恶变。

其他适应证：

*不明确黏膜病变：内镜检查发现黏膜异常，但病理活检结果不明确，ESD可用于进一步明确病变性质。

*治疗失败的黏膜下肿瘤（SMT）：内镜下黏膜剥离术（EMR）治疗失败的SMT，ESD可作为二线治疗手段。

禁忌证：

ESD术后出血、穿孔、狭窄等并发症发生率较低，但仍需注意以下禁忌证：

*不适合全麻或局部麻醉的患者：ESD需要在全麻或局部麻醉下进行，不适合不耐受麻醉的患者。

*严重的心肺功能障碍：严重的心肺功能障碍患者不适合ESD，因手术时间较长，可能加重心肺负担。

*凝血功能异常：凝血功能异常患者不适合ESD，因术中出血风险较高。

*巨大病变：直径>4cm的巨大病变不适合ESD，因ESD切除范围有限，难以根治病变。

*浸润性癌：浸润性癌不适合ESD，因ESD无法根治深层浸润的癌组织。第二部分内镜下粘膜切除术的术前准备关键词关键要点【术前检查和评估】

1.全面病史采集和体格检查，包括症状、既往病史、家族史，以及评估病人全身状况。

2.实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、幽门螺杆菌检测、术前评分等。

3.影像学检查：上消化道造影或内镜检查，明确病变性质、范围、位置等。

【术前药物准备】

内镜下粘膜切除术的术前准备

病史采集和体格检查

*详细询问病史，包括症状、病程、既往病史、用药史、过敏史等。

*进行全面的体格检查，重点关注腹部体征，如压痛、肿块等。

实验室检查

*血常规：评估贫血、感染、凝血功能。

*肝肾功能：评估肝肾功能是否正常。

*凝血功能：评估凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数等。

*心电图：评估心脏功能。

*胸片或胸部CT：排除肺部感染或其他潜在疾病。

影像学检查

*内镜检查：明确病变的位置、大小、形态、范围，评估病变与周围粘膜的关系。

*超声内镜检查（EUS）：评估病变的深度、浸润范围、淋巴结情况。

*腹部CT或MRI：评估病灶与周围脏器的关系，排除远处转移。

特殊情况处理

*抗凝或抗血小板药物使用者：术前应根据药物类型和出血风险适当停药或调整剂量。

*服用非甾体抗炎药（NSAIDS）：术前应停用NSAIDs，因为它们可能增加出血风险。

*糖尿病患者：术前应控制血糖水平，以降低感染和术后并发症的风险。

*免疫抑制剂使用者：术前应评估免疫抑制剂对凝血功能和伤口愈合的影响。

其他准备

*术前禁食：一般术前6-8小时禁食固体食物，2小时禁食液体。

*清洁肠道：术前使用泻药或灌肠液清洁肠道，以方便内镜操作。

*术前抗生素预防：根据需要给予抗生素预防，以降低术后感染风险。

*知情同意：术前应征得患者的知情同意，明确告知手术的风险和益处。

*术后饮食指导：术后一般禁食6-8小时，逐渐恢复流质饮食，24小时后可恢复正常饮食。第三部分内镜下粘膜切除术的操作步骤关键词关键要点【术前准备】：

1.术前评估：了解患者病史、体格检查、病理组织学检查等，评估手术风险和可行性。

2.患者宣教：告知患者手术目的、风险、术后注意事项等，取得知情同意。

3.术前准备：禁食禁水8小时，清除肠道内容物，备好必要器械和药物。

【术中操作】：

内镜下粘膜切除术的操作步骤

1.病变定位与切除范围确定

*仔细检查病变，包括大小、形态、位置和内镜下表现。

*根据病变范围和镜下形态，确定切除范围，并与病理科医师沟通，制定合适的切除计划。

2.注射液注射

*使用生理盐水或肾上腺素稀释（1：100000）的生理盐水，注射于病变下方黏膜下层，形成水垫，抬高黏膜，便于切除。

*注射量根据病变大小和黏膜厚度决定，一般为5-10ml。

3.切除方法选择

*根据病变大小、形态和位置，选择合适的切除方法，包括冷钳法、热钳法、圈套器法和黏膜剥离法。

4.切除操作

冷钳法：

*使用冷钳钳夹病变边缘，拉出黏膜，并用电刀或激光切断黏膜与基底层的连接，切除病变。

热钳法：

*使用双极电热钳，钳夹病变边缘，同时通电，凝固并切断黏膜，切除病变。

圈套器法：

*将圈套器套入病变上，收紧圈套器基底端，用电刀或激光切断黏膜，切除病变。

黏膜剥离法：

*使用黏膜剥离刀，沿着黏膜下层与肌层间隙进行剥离，剥离范围超出病变边缘，切除病变。

5.止血处理

*切除后，用电刀或激光凝固止血，必要时使用止血夹止血。

*根据出血情况，可局部放置止血棉或注射止血药物。

6.病理标本处理

*切除的病变应立即置于福尔马林溶液中固定，送病理科进行病理检查。

*病理检查报告应包括病变的性质、分化程度、侵犯深度和切缘情况。

7.术后处理

*术后24小时内禁食水，术后1-2天逐步恢复饮食。

*术后1-2周内，避免剧烈活动或重体力劳动。

*注意观察切除部位有无出血、疼痛或感染，如有异常情况，及时复查或就诊。

*根据病理报告，制定随访计划，定期复查内镜，监测病变复发情况。第四部分内镜下粘膜切除术的术后处理关键词关键要点术后疼痛管理

1.术后疼痛通常轻微，可通过口服止痛药控制。

2.疼痛严重时可考虑使用非甾体抗炎药或阿片类药物。

3.疼痛持续时间因患者而异，一般在术后1-2天减轻。

饮食管理

内镜下粘膜切除术的术后处理

术后监测

术后密切监测患者生命体征，包括血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度。严密观察切除部位是否有出血或穿孔迹象，如腹痛、腹胀、便血或血便。

出血预防

术后应用抑酸剂，如质子泵抑制剂（PPI）或组胺受体拮抗剂（H2RA），以降低胃酸分泌，减少出血风险。

出血处理

若发生出血，可采用内镜下止血技术，如注射止血剂、电凝、热疗或机械止血夹。

穿孔预防

术后避免剧烈活动，如重体力劳动或接触性运动。密切观察患者是否有穿孔迹象，如腹痛、腹胀或肩痛。

穿孔处理

若发生穿孔，需要立即进行外科手术干预，缝合修补穿孔部位。

感染预防

术前或术后可使用抗生素预防感染，特别是对于免疫力低下或有合并感染的患者。

疼痛管理

术后可给予止痛药，如非甾体抗炎药（NSAIDs）或阿片类药物，以缓解疼痛。

饮食

术后通常需要限制饮食，以减少对切除部位的刺激。建议早期进食流质或软质食物，逐渐过渡到普通饮食。

活动限制

术后应限制剧烈活动，如重体力劳动或接触性运动。一般建议休息2-4周，以促进伤口愈合。

随访

术后需要定期随访，以评估伤口愈合、监测复发情况。随访频率根据患者的具体情况而定，通常为3-6个月一次。

并发症

内镜下粘膜切除术的并发症包括：

*出血（约1-5%）

*穿孔（约1%）

*感染（约1-2%）

*粘膜下狭窄（约0.5-1%）

*复发（约10-20%）

死亡率

内镜下粘膜切除术的死亡率极低，一般低于0.1%。第五部分内镜下粘膜切除术的并发症关键词关键要点出血

1.出血是内镜下粘膜切除术最常见的并发症，约占2-10%。

2.出血通常发生在手术过程中或手术后不久，表现为粘膜切除部位持续出血或再出血。

3.轻微出血可自行停止或通过局部止血措施控制，严重出血可能需要内镜下止血术或手术干预。

穿孔

内镜下粘膜切除术的并发症

内镜下粘膜切除术（EMR）是一种微创手术，用于切除胃小弯粘膜病变。尽管EMR通常是一种安全的程序，但仍存在一定的并发症风险。

出血

出血是EMR最常见的并发症，发生率约为5-10%。出血通常轻微且自限性，但有时可能需要内镜止血或手术干预。出血风险与病变大小、部位和血管分布有关。

穿孔

穿孔是一种罕见的并发症，发生率约为0.5-1%。穿孔可发生于切除过程中或术后，并可能导致腹膜炎和败血症。穿孔风险与病变大小和部位、术者经验以及患者是否有穿孔史有关。

感染

感染是EMR的另一种罕见并发症，发生率约为1-2%。感染通常累及切除部位周围的粘膜或皮下组织。感染风险与患者的免疫状态、病变部位和切除的大小有关。

瘢痕狭窄

瘢痕狭窄是指EMR切除部位的瘢痕形成，导致狭窄。瘢痕狭窄的发生率约为1-5%。瘢痕狭窄的风险与切除的范围和深度有关。

疼痛

疼痛是EMR术后常见的症状，通常为轻度至中度疼痛。疼痛通常在术后1-2天内消失。疼痛风险与切除的大小和部位有关。

其他并发症

其他罕见的EMR并发症包括：

*发热

*腹痛

*恶心呕吐

*电解质失衡

*晕厥

并发症的预防和管理

为了预防EMR的并发症，采取以下措施至关重要：

*仔细选择患者

*由经验丰富的术者进行操作

*使用适当的技术和设备

*在术前和术中采取预防措施，例如静脉内液化和抗生素预防

*密切监测患者术后情况

一旦发生并发症，需要根据严重程度和病因进行适当的管理。轻微并发症，如出血和疼痛，通常可以通过保守治疗，如止血药和止痛药，得到控制。严重的并发症，如穿孔和感染，可能需要内镜下或手术干预。

结论

EMR是一种用于切除胃小弯粘膜病变的安全有效的技术。然而，与任何外科手术一样，存在一定的并发症风险。通过仔细的患者选择、经验丰富的术者和适当的预防措施，并发症的风险可以降至最低。患者术后应密切监测，以及时发现和管理任何并发症。第六部分内镜下粘膜切除术的远期疗效关键词关键要点根治效果

1.内镜下粘膜切除术对胃小弯黏膜病变的根治效果良好，术后病变复发率低。

2.术后病理诊断为异型增生的黏膜病变，其复发率相对较高，需要加强随访。

3.对于直径较大、病变程度较重的胃小弯黏膜病变，采用扩大内镜下粘膜切除术或内镜下黏膜下剥离术，可以进一步提高根治率，降低复发风险。

局部淋巴结转移

1.内镜下粘膜切除术后局部淋巴结转移的发生率较低，但随着病变大小、深度和术后病理分级的增加而升高。

2.术前通过内镜超声检查评估局部淋巴结转移，对于指导手术方式和术后辅助治疗具有重要意义。

3.对于存在局部淋巴结转移的高危患者，术后应考虑进行淋巴结廓清术或辅助化疗，以降低远处转移的风险。

并发症

1.内镜下粘膜切除术后的主要并发症包括出血、穿孔和狭窄，但发生率较低，通常可以通过术中或术后内镜下止血、缝合或扩张等措施进行处理。

2.对于出血风险较高的患者，术前应进行充分的凝血功能检查和抗凝药物评估。

3.术后密切随访，及时发现和处理并发症，可以有效降低严重并发症的发生率。

总体生存

1.内镜下粘膜切除术对于早期胃小弯黏膜病变的患者，其总体生存率与根治性手术相当，长期随访结果令人满意。

2.对于局部晚期或伴有淋巴结转移的患者，内镜下黏膜下剥离术或扩大内镜下粘膜切除术等根治性切除技术可以提高总体生存率。

3.术后规律随访，发现复发或转移迹象时及时干预，可以进一步提高患者的总体生存时间。

术后随访

1.内镜下粘膜切除术后的患者应定期进行随访，监测病变复发和并发症的发生。

2.术后随访的间隔时间和方式应根据术前病变的性质、术后病理结果和患者的具体情况而定。

3.定期随访可以早期发现和处理复发或并发症，提高患者的长期生存率。

治疗进展

1.内镜下粘膜切除术在胃小弯黏膜病变的治疗中取得了长足的进步，技术不断发展，安全性不断提高。

2.扩大内镜下粘膜切除术、内镜下黏膜下剥离术等新技术的出现，拓展了内镜治疗的范围，为更广泛的患者提供了根治性治疗选择。

3.内镜技术的不断进步和新技术的应用，将进一步提高胃小弯黏膜病变的内镜下治疗效果，为患者带来更好的预后。内镜下粘膜切除术的远期疗效

胃小弯黏膜病变的内镜下粘膜切除术（ESD）是一种广泛应用于治疗早期胃癌和癌前病变的微创治疗技术。ESD具有切除范围广、根治率高、并发症少等优点，已成为胃癌早期诊断和治疗的首选方法。

远期疗效评估

对ESD术后患者的远期疗效评估至关重要，可以指导临床随访和治疗策略的制定。大量研究表明，ESD具有良好的远期疗效，包括高根治率、低复发率和良好的生存率。

根治率

术后根治率是评估ESD远期疗效的关键指标。研究表明，ESD术后早期胃癌的5年生存率可达90%以上，而黏膜内癌的5年生存率接近100%。这说明ESD可以有效切除早期胃癌，达到根治性治疗的目的。

复发率

复发率是影响ESD远期疗效的重要因素。研究显示，ESD术后早期胃癌的5年复发率约为5%-10%，而黏膜内癌的复发率更低。影响复发率的因素包括病变的性质、切除的彻底性以及术后随访的频率和强度。

生存率

生存率是衡量ESD远期疗效的最终指标。大量研究表明，ESD术后早期胃癌的5年生存率与手术切除相近，均可达到90%以上。这说明ESD可以作为早期胃癌的根治性治疗手段，具有良好的长期生存获益。

术后随访

ESD术后，需要进行定期随访，监测病变的复发情况。随访的频率和强度应根据患者的病变性质、切除范围和术后风险因素而定。一般来说，术后第一年每3个月随访一次，第二年每6个月随访一次，第三年及以后每年随访一次。

影响远期疗效的因素

多种因素会影响ESD的远期疗效，包括：

*病变的性质：分化程度、浸润深度、病变范围等。

*切除的彻底性：切缘是否达到阴性、切除范围是否足够。

*术者的技术水平：操作熟练程度、经验丰富程度。

*术后的随访和监测：随访频率、检查手段、是否存在术后并发症等。

总结

内镜下粘膜切除术（ESD）具有良好的远期疗效，包括高根治率、低复发率和良好的生存率。ESD可以作为早期胃癌和癌前病变的根治性治疗手段，为患者提供良好的预后。术后定期随访和监测至关重要，可以及时发现并处理复发病变，进一步提高ESD的远期疗效。第七部分胃小弯黏膜病变的内镜下粘膜切除后随访关键词关键要点【术后随访方案】

1.内镜复查：术后1个月、3个月、6个月和1年分别复查上消化道内镜，观察切除部位愈合情况，排除残留病灶或复发；

2.组织学检查：术后常规进行组织学检查，明确病变性质，评估切除是否彻底，必要时进行免疫组化染色或分子检测；

3.病程记录：详细记录术后复查情况，包括内镜所见、组织学结果、随访时间和其他相关信息，为后续治疗决策提供依据。

【随访时间】

胃小弯黏膜病变的内镜下粘膜切除后随访

随访目的

*监测切除病变的复发情况

*评估切除的彻底性

*发现术后并发症

*评估术后症状的改善情况

随访间隔

*切除后1个月内每2周随访1次

*1-6个月每3个月随访1次

*6个月后每半年随访1次

随访内容

1.病史询问

*切除术后症状的变化

*复发或转移的症状，如上腹痛、恶心、呕吐、黑便等

2.体格检查

*腹部体格检查，注意有无肿块、压痛或腹水

3.内镜检查

*切除瘢痕处是否有复发或转移灶

*胃内其他部位是否有新发病变

4.活检

*复发或转移灶活检，明确病变性质

5.影像学检查（必要时）

*胸腹部CT或PET-CT，评估有无转移灶

随访结果分析

1.复发率

*胃小弯黏膜病变的内镜下粘膜切除术后复发率为5%-15%

*复发的高危因素包括：肿瘤直径大于2cm、分化差、淋巴管侵犯、术后切缘阳性等

2.转移率

*胃小弯黏膜病变的内镜下粘膜切除术后转移率较低，约为1%-3%

*转移的高危因素包括：肿瘤直径大于3cm、分化差、淋巴结转移等

3.术后并发症

*内镜下粘膜切除术后常见的并发症包括出血、穿孔、感染等

*出血的发生率约为1%-5%，穿孔的发生率约为0.1%-1%

*大多数并发症可以保守治疗，严重并发症需要手术干预

4.术后症状改善

*内镜下粘膜切除术后，患者的上腹痛、恶心、呕吐等症状通常会得到改善

*术后症状的改善程度与术前症状的严重程度、切除病变的范围等因素相关

随访注意事项

*随访期间，患者应注意饮食清淡，避免辛辣刺激性食物

*戒烟戒酒，保持良好的生活习惯

*定期复查，及时发现和处理复发或转移病灶

*如出现复发或转移的症状，应及时就医，进行进一步检查和治疗第八部分内镜下粘膜切除术的进展关键词关键要点内镜下粘膜切除术的器械进展

1.冷刀切除：使用热凝固功能的器械，包括电切环、氩离子刀和激光刀，可有效凝固切除面，减少出血；

2.热刀切除：使用电极热烧灼刀，直接切除病变组织，穿透性强，适用于蒂部较宽或较厚的病变；

3.水刀切除：采用高压水束切割组织，损伤小，出血少，适用于胃肠道平坦或稍隆起的病变。

内镜下粘膜切除术的适应证扩大

1.早期胃癌：内镜下粘膜切除术作为早期胃癌的首选治疗方式，已得到广泛认可，可避免手术创伤；

2.癌前病变：对于高度异型增生或不典型增生的进展性癌前病变，内镜下粘膜切除术可根治性切除，预防癌变；

3.胰腺囊肿：内镜下逆行胰胆管造影术联合内镜下粘膜切除术可有效治疗胰腺囊肿，避免传统手术风险。

内镜下粘膜切除术的切除范围扩大

1.巨大切除：内镜下粘膜切除术的技术进步，使切除范围不断扩大，可切除直径达10cm以上的巨大切除物；

2.完整切除：通过改进切除方法和器械，提高切除完整性，减少局部复发率；

3.淋巴结清扫：内镜下粘膜切除术联合淋巴结清扫，可获取病变周围淋巴结信息，指导后续治疗。

内镜下粘膜切除术的并发症减轻

1.出血控制：内镜下止血技术的发展，如电凝止血、注射止血、夹闭止血等，有效减少了切除后出血；

2.穿孔预防：改进器械设计和切除技巧，降低了穿孔发生率；

3.瘢痕狭窄预防：通过扩张支架术和局部药物注射，有效预防了切除后瘢痕狭窄。

内镜下粘膜切除术的术中监测

1.染色内镜：利用亚甲蓝或靛胭脂染色，标记病变边界，提高切除范围准确性；

2.窄带成像：通过滤除部分波长的光线，增强病变内血管和腺管结构，提高病变鉴别度；

3.光学相干断层成像：实时显示病变与黏膜下组织关系，指导切除深度。

内镜下粘膜切除术的辅助技术

1.粘膜剥离：通过注射透明质酸钠或生理盐水等溶液，剥离黏膜层和黏膜下层，扩大切除视野；

2.超声内镜：实时显示病变的深度和范围，指导切除策略，提高完整切除率；

3.机器人在内镜下黏膜切除术中的应用：机器人辅助内镜下黏膜切除术，提高操作稳定性和精确性，减少并发症发生率。内镜下黏膜切除术（ESD）的进展

内镜下黏膜切剥术（ESD）是一种微创内镜手术，用于切除胃和小肠等消化道粘膜上的病变。随着技术的不断发展，ESD已经从传统的“剥离法”演变为更先进、更有效的技术。

1.刀具的发展

*纯电动刀具：使用高频电能，以实现组织电凝和切割。特点是切割速度快、止血效果好，但容易造成组织粘连和