住院病历首页填写规范

住院病历首页填写规范一、前言

为确保医疗质量，提高医疗服务水平，加强住院病历管理，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历首页填写规范》。本规范旨在明确病历填写、保存、管理等方面的要求，以保障患者权益，提高病历资料的真实性、完整性和可用性。

二、病历保存管理

1.住院病历分为纸质病历和电子病历。纸质病历应采用我院规定格式的专用病历纸打印，电子病历应在我院指定的电子病历系统中保存。

2.纸质病历应由患者本人或其授权委托人负责保管，防止遗失、损坏或泄露。如遇特殊情况，需将病历带出病区，应向主管医生申请，并经科主任批准。

3.电子病历应按照我国信息安全等级保护要求进行保存，确保数据安全。医护人员应定期对电子病历进行备份，以防数据丢失。

4.病历保存期限自患者出院之日起计算，不少于15年。对于死亡患者的病历，保存期限不少于30年。

5.病历保存期间，应确保病历的完整、清洁、无损坏。如有破损，应及时修复或更换；如有遗失，应立即报告科主任及医务部门，并按照相关规定处理。

6.住院病历在保存期限内，不得随意销毁。如需销毁，应按照我院规定的程序报批，并确保病历资料的完整性。

7.医护人员应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全、合规。

8.严格遵守病历保密原则，不得泄露患者隐私。医护人员在查阅、复制、封存病历时，应遵循相关规定，确保患者权益。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，不得涂改。

b.病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

c.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

d.病历书写应及时反映患者病情变化，重大病情变化应立即记录。

2.病历书写责任

a.住院病历由主管医生负责书写，实习医生、进修医生书写的病历，应由主管医生审核、签名。

b.病历中的各项检查、治疗措施等，应由相应医护人员记录，并签名确认。

3.病历书写时间要求

a.入院记录应在患者入院后24小时内完成。

b.病程记录应及时书写，反映患者病情变化，至少每3天记录一次。

c.术前讨论、手术记录、术后记录等特殊记录应及时完成。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

a.患者出院后，主管医生应对病历进行整理，确保病历资料完整。

b.纸质病历应按照我院规定格式进行装订，电子病历应在系统中进行归档。

c.病历归档后，由病案室负责统一管理。

2.病历归档要求

a.纸质病历归档时，应确保病历整洁、无破损、无遗漏。

b.电子病历归档时，应确保数据安全、完整、可追溯。

c.病历归档时应进行编号，便于检索和查阅。

3.病历归档后的管理

a.病案室应定期对归档病历进行检查，确保病历保存状况良好。

b.如需查阅归档病历，应按照相关规定办理手续，确保病历安全。

c.归档病历在保存期限内，不得随意更改、销毁。如有特殊原因需更改，应按我院规定程序报批。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.只有获得授权的医院工作人员和患者本人或其合法授权委托人，才有权查阅病历。

b.医务人员查阅病历应限于履行职责需要，不得随意泄露患者隐私。

c.患者或其授权委托人有权查阅和复制其本人的病历资料，但应出示有效身份证明。

2.查阅流程

a.医务人员需查阅病历时，应通过医院内部病历管理系统进行，并记录查阅行为。

b.患者或其授权委托人申请查阅病历，应向病案室提交书面申请，并提供相关身份证明。

c.病案室在接到申请后，应在规定时间内提供查阅服务。

3.查阅规定

a.查阅病历应在指定的场所进行，不得携带病历离开指定区域。

b.查阅病历时，应保持病历的整洁，不得涂写、折叠、损坏病历。

c.查阅病历过程中，不得泄露患者隐私，不得擅自复制或拍照病历内容。

4.异议处理

a.患者或其授权委托人对病历内容提出异议时，应向医务部门提出书面申请，并说明理由。

b.医务部门应在收到申请后进行调查核实，并将处理结果告知申请人。

5.监督与处罚

a.医院应设立病历查阅管理的监督机制，对违反规定的医务人员进行处罚。

b.对泄露患者隐私、擅自复制病历等行为，将依据相关法律法规和医院规定，对责任人进行严肃处理。

六、病历复制管理

1.复制权限

a.只有患者本人或其合法授权委托人，以及因医疗、教学、科研等合法需求的工作人员，方可申请复制病历。

b.患者或其授权委托人申请复制病历时，需出示有效身份证明，并说明复制目的。

c.工作人员复制病历需经科主任或医务部门批准，并记录复制行为。

2.复制流程

a.患者或其授权委托人向病案室提交书面申请，注明需要复制的病历内容。

b.病案室审核申请，符合条件的，办理复制手续，并收取规定费用。

c.工作人员复制病历，需向病案室提出申请，经批准后进行。

3.复制规定

a.复制的病历内容应限于患者本人或其授权委托人的申请范围。

b.复制的病历资料应清晰、完整，不得随意删减、篡改。

c.复制病历应在病案室指定的场所进行，不得携带病历离开指定区域。

4.复制病历的使用

a.复制的病历资料仅用于申请时所声明的目的，不得用于其他用途。

b.未经患者同意，不得将复制的病历资料对外公开或传播。

5.复制病历的保管

a.患者或其授权委托人复制的病历资料，应由其自行妥善保管，防止泄露隐私。

b.工作人员复制的病历资料，应按医院规定进行保管，确保信息安全。

6.违规处理

a.对违反病历复制管理规定的个人或单位，将依据相关法律法规和医院规定进行处罚。

b.对泄露患者隐私、滥用复制病历等行为，将严肃追究责任人责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.出现医疗纠纷、医疗事故争议时，应按照相关规定封存相关病历资料。

b.患者或其合法授权委托人提出封存病历要求时，如有正当理由，医院应予以配合。

c.法院、仲裁机构、卫生行政部门等有权依法要求封存病历。

2.封存流程

a.封存病历应由医务部门或指定负责人组织实施。

b.封存时应有两名以上工作人员在场，患者或其授权委托人可到场见证。

c.封存的病历应进行编号、登记，并由在场人员签字确认。

3.启封条件

a.封存病历在满足以下条件时，可申请启封：医疗纠纷、医疗事故争议解决完毕；患者或其授权委托人同意启封；法院、仲裁机构、卫生行政部门等依法要求启封。

b.启封申请由医务部门或指定负责人审批。

4.启封流程

a.启封时应有两名以上工作人员在场，患者或其授权委托人可到场见证。

b.启封后，应对病历进行核查，确保病历资料的完整性。

c.启封过程应记录在案，并由在场人员签字确认。

八、病历质量管理

1.质量要求

a.病历书写应规范、准确、完整，反映患者的病情和诊疗过程。

b.病历应体现医疗质量和医疗安全，为患者提供连续、优质的医疗服务。

c.病历质量管理应遵循国家相关法律法规和医院规章制度。

2.质量控制

a.医院应设立病历质量控制小组，负责对病历质量进行监督、检查。

b.病历质量控制小组定期对病历进行抽查，发现问题及时整改。

c.医务人员应参加病历质量培训，提高病历书写质量。

3.评价与反馈

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