全身麻醉苏醒期患者呼吸系统并发症的风险评估与防范护理

全身麻醉苏醒期患者呼吸系统并发症的风险评估与防范护理近年来，随着手术间利用率的不断提高，越来越多的医院麻醉科将全身麻醉后患者集中转运到PACU实施苏醒拔管。由于该阶段大部分患者的生理功能会因麻醉、手术等因素而产生紊乱，加之麻醉药物的残留，机体的保护性反射尚未完全恢复，容易发生心血管意外、反流误吸、呼吸道梗阻以及躁动等并发症，其中，尤以呼吸系统并发症最为常见。麻醉护士作为PACU内患者管理的主要承担者，需要具备识别、筛选、动态监测和分析预警护理风险并为患者提供预见性护理的能力。本文就PACU内全身麻醉苏醒期患者发生呼吸系统并发症的风险因素、常见临床表现以及防范管理等综述如下。1.PACU内发生呼吸系统并发症的主要危险因素1.1患者因素1.1.1年龄年龄<1岁或>65岁患者，其低氧血症发生率和再插管率较高。Rujirojindakul等报道，导致PACU内患者再插管的患者因素包括年龄<1岁；伍宏等认为，老年组患者（年龄>65岁）呼吸系统并发症的发生率达到10.3%。1.1.2肥胖张胜利认为，肥胖（BMI>30kg/m2）是发生呼吸系统并发症的独立危险因素。BMI>30kg/m2患者在PACU内发生呼吸系统并发症的概率较BMI<30kg/m2的患者更高（33%比7%，P<0.01），同时BMI>30kg/m2的患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的频率更高（89%比11%）。1.1.3性别Buchanan等的研究显示，患者性别是影响麻醉苏醒的独立影响因素。研究认为，女性苏醒更快但苏醒质量较差，更易出现呼吸系统并发症；睁眼（P<0.01）和遵指令活动（P<0.01）较短，且在PACU内逗留时间更长，这可能与女性激素水平，尤其是孕酮有关。1.1.4术前合并疾病Brueckmann等研究指出，术前合并心力衰竭病史是术后再插管的独立危险因素。研究认为，慢性肺部疾病、术前低蛋白血症和肾功能不全是导致PACU内患者再插管的患者因素。另外，存在呼吸睡眠暂停综合征危险的患者容易出现呼吸系统并发症（39%比10%，P<0.001）、低至中度去氧饱和状态（15%比0%，P<0.001）和无力深呼吸（34%比9%，P=0.001）。1.1.5ASA分级Rujirojindakul等研究显示，ASA分级Ⅲ级及以上是患者发生再插管的危险因素。1.2手术因素1.2.1急诊急诊手术是再插管的独立预测因素，急诊手术患者发生二次插管的概率高达21.5%。1.2.2手术类型手术部位、手术方式与低氧血症的发生密切相关，头颈部手术、气道手术、开胸手术是导致患者再插管的手术相关因素。Xue等研究发现，手术部位与低氧血症及其严重程度相关，其相关性由高到低依次是胸腹联合手术、上腹部手术与表皮整形手术。1.2.3手术时间研究认为手术时间>3h是发生再插管的危险因素。1.3麻醉因素1.3.1阿片类药物的使用阿片类药物是术中及术后主要的麻醉镇痛药物，但也会引起患者不必要的镇静和呼吸抑制。Labaste等指出，镇静评分>2分是患者转运至PACU出现低氧血症的高危因素。1.3.2肌肉松弛药物残留残留肌松效果是发生呼吸系统并发症的独立危险因素。研究显示，肌松残余在PACU内的发生率可达到29.7%。存在肌松残余的患者，严重呼吸并发症、气道梗阻、中度/重度低氧血症、呼吸衰竭、无力深呼吸以及肌无力的发生率更高。2.PACU内常见呼吸系统并发症发生情况目前，PACU内患者呼吸系统并发症的发生率仍较高。国外一份对两年内入PACU患者的回顾性研究显示，PACU内发生的701例次并发症涉及到364例患者，其中与呼吸相关并发症为155例，占总并发症发生例次的22.1%，气道相关并发症34例，占总并发症发生例次的4.9%。伍宏等报道，在3256例进入PACU苏醒的患者中，发生呼吸系统并发症173例，占患者总人数的5.3%。纳洛酮的护理天地，赞22.1低氧血症动脉血气分析提示PaO2<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）或SpO2<90%，是最为常见的呼吸系统并发症，。一项对959例患者在全身麻醉术后吸空气状态下，患者由手术间转运到PACU即刻的SpO2测量研究提示，有17%的患者SpO2<90%、6.6%的患者SpO2<85%；同时在这部分患者中，有82%的患者在依据临床表现的初步评估中未被发现。慢性肺部疾患、高龄、ASA分级Ⅲ级及以上、急诊手术、手术时间较长（≥3h）、肥胖、吸烟等均是患者术后出现低氧血症的高危因素。早期可表现为高血压、心动过速、呼吸急促（呼吸频率>30次/min）、易激惹；晚期则可表现为低血压、心动过缓、呼吸浅慢、迟钝、甚至呼吸心搏骤停。在PACU内当患者出现低氧血症时，应立即寻找原因，给予针对性处理，通过畅通呼吸道、增加吸氧浓度等措施纠正缺氧。2.2高碳酸血症动脉血气分析提示PaCO2>50mmHg且pH<7.30。麻醉药物引起的中枢性呼吸抑制、肌松残余作用引起的呼吸肌力减弱和手术切口疼痛导致的制动等是引起术后因通气不足，导致高碳酸血症的主要原因。早期可表现为潮气量不足、呼吸频率变慢；晚期则可表现为高碳酸血症和低氧血症、最终发展为呼吸心搏骤停。2.3舌后坠其发生与麻醉药物残留导致的下颌骨及舌肌松弛有关，其中肥胖和颈部短粗患者更容易发生。表现为吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣音、打鼾、憋气等。一旦发生舌后坠，应立即将患者头偏向一侧或清除口腔分泌物后抬起下颌角，置入口咽或鼻咽通气道后予面罩吸氧。2.4喉痉挛其发生危险因素包括患者、手术和麻醉3个方面。患者因素有小儿、上呼吸道感染、活动性哮喘、长期吸烟等，手术因素包括扁桃体或腺样体切除术等，麻醉因素有缺氧、拔管时麻醉过浅、分泌物对气道的刺激、气道操作如吸痰等。喉痉挛按照症状严重程度可分为轻度、中度和重度。轻度喉痉挛仅吸气时出现喉鸣；中度喉痉挛在呼气和吸气时都出现喉鸣；重度喉痉挛时，患者声门紧闭，气道完全阻塞。在处理上，轻度喉痉挛在去除局部刺激后会自行缓解；中度喉痉挛时需立即托起患者下颌，面罩加压给氧以辅助呼吸；重度喉痉挛时，紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气，也可应用琥珀胆碱1.0~1.5mg/kg静脉注射或4.0mg/kg肌内注射后行气管插管。2.5喉水肿与咽喉部手术或插管损伤气道等有关，危险因素包括女性、长时间插管、气管导管型号过大、气囊压力过大、困难插管等。过敏反应、血管性水肿可引起继发性喉水肿。表现为喘鸣、辅助肌呼吸（鼻翼扇动、胸骨回缩、气管牵引）、呼吸窘迫、金属声样咳嗽、声音嘶哑、低氧血症、心动过缓甚至心搏骤停。应立即给予面罩加压给氧，并遵医嘱给予地塞米松静脉推注。如果呼吸困难加重，应协助麻醉医师再次进行气管插管，再次插管时宜选择小号气管导管，必要时行紧急气管切开。2.6误吸麻醉后误吸的原因很复杂，包括因胃、食管疾病引发的解剖及病理生理变异，手术操作、体位等使胃内压增加，麻醉正压通气及麻醉药物对胃肠道的影响等。误吸胃酸可引起化学性肺炎，进而发展为急性呼吸窘迫综合征；颗粒误吸可引起肺不张；细菌感染可引起肺炎。误吸后可采用支持性呼吸技术，包括气管插管、肺灌洗、机械通气，应用支气管扩张剂等。2.7呼吸遗忘和呼吸抑制呼吸遗忘多与术中使用阿片类镇痛药有关，表现为患者已清醒但会忘记呼吸。呼吸抑制的类型与程度并不相同，最先可能为轻微的通气障碍、呼吸变慢，最终出现中枢性呼吸暂停；也可能出现周期性的抑制和呼吸道梗阻。在PACU内，应严密观察患者的呼吸和意识状态，注意患者的呼吸频率与动度，发现呼吸频率过低时应立即发出呼吸指令，并主动询问患者有无不适，通过嘱患者做一些简单动作来判断患者是否清醒，必要时可给予纳美芬等拮抗药。3.PACU内呼吸系统并发症的防范护理3.1预见性护理术前给予适量抗胆碱药预防术后气道分泌物过多；术中和术后及时按需吸痰；机械辅助呼吸患者，吸净痰液后予纯氧吸入2min，以确保呼吸道通畅和氧供。PACU内护士应结合患者自身、手术及麻醉情况，确定气管导管拔除的时机，制定个性化护理方案，并加强交接班。对于拔管后患者，宜严密观察病情变化，加强呼吸道管理，及时吸引呼吸道分泌物，做好预见性护理，早发现早处理。3.2特殊患者管理3.2.1老年患者老年人因其生理特点，常并存多种疾病，使麻醉手术风险增加，其麻醉苏醒期与诱导期具有相同的危险性，PACU内护士在全面了解患者手术和麻醉基础上，注意适当延长老年患者的苏醒及拔管前观察时间，给予维持通气和确保气道通畅的有效措施。3.2.2肥胖患者此类患者在麻醉期间应注意把握好肌松药用量，同时确保患者潮气量足够。在整个苏醒期，护士都要提高预警意识，尤其是在气管导管拔除期间和拔除后的早期均应加强防范，落实好呼吸道管理措施，如吸痰、半卧位等。3.2.3特殊手术患者咽喉部手术患者苏醒期因手术创伤导致的局部渗出水肿、颈部敷料包扎、呼吸道分泌物及手术渗血渗液等，容易发生呼吸道梗阻。护士应严密观察患者的呼吸情况，严格把握拔管指征，观察敷料松紧度及渗血渗液情况，拔管前按规范准备好急救及再次插管所需物品，一旦发现异常，及时汇报并协作医师处理。3.3气管导管拔除的程序化管理气管导管拔除是全身麻醉苏醒期间一项非常重要的操作技术。研究证明，苏醒期并发症的三分之一是呼吸与气道相关并发症，而这些并发症的发生又主要与气管导管拔除操作有关。欧洲困难气道协会为PACU内的气管导管拔除提供了科学的程序化管理方案。即将气管导管拔除分为4个阶段：初步计划（评估危险因素与制定拔管方案）、拔管前准备（包括患者、物品、药品与医护人员准备）、实施拔管（拔管策略与注意事项）、拔管后观察与处理。3.3.1评估危险因素包括从患者、手术与麻醉3个方面评估与拔管后呼吸系统并发症发生相关风险，甄别高危患者，结合评估结果制定拔管方案，加强防范护理。尤其是在气管导管拔除前后，注意维持并监测患者自主呼吸情况，确保气道通畅。可使用气囊漏气试验评估患者维持气道开放的能力。3.3.2做好充分准备拔管前准备包括患者、药品物品和医护人员准备。优化患者拔管前状态，拔管前为患者提供充分的氧储备，安置合适的体位（肥胖者置头高脚低位、饱胃者置左侧卧头低位），深麻醉下清除患者气道及口咽部的血液、分泌物，必要时分离气管导管及牙垫等；同时准备好相应的监护、吸氧、吸引装置，再插管所需物品及急救药品等；在人员准备上，确保至少一名麻醉主治医师和能熟练配合的助手/麻醉护士在位。3.3.3掌握拔管时机当患者呼吸频率<30次/min、吸入气峰压<-20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、肺活量>15ml/kg、潮气量>6ml/kg、血流动力学稳定不需要额外支持、气体交换充足（SpO2≥93%，有条件时测动脉血气无酸中毒）、肌松恢复良好（抬头超过5s）时可考虑拔管。3.3.4掌握拔管技术3.3.4.1选取合适的拔管角度Mihara等研究指出，气管导管拔除的角度可影响拔管所需力度，60°拔管所需力度较90°拔管小，且60°拔管患者的血流动力学较90°更为稳定。Kido等的研究表明，双腔气管导管60°拔管时比90°拔管所需力度更小，患者血压升高幅度也更小。3.3.4.2掌握气囊放气的方法和时机田宝文等认为气管导管拔除时保留适度气囊及气管内压能有效清除气囊上方的分泌物，减少拔管时副作用，预防呼吸系统并发症发生。3.3.4.3选取合适拔管方式**等认为，拔管前在减少胃内滞留物并清洁口、鼻腔基础上给予正压通气拔管法拔出气管导管，能够有效防止低氧血症的发生。3.3.5严密监测，及时发现并发症3.3.5.1选用适宜监测方式对患者呼吸状态的无创监测方式有SpO2、PETCO2、呼吸容量监测等。患者SpO2降低是肺换气不足的最终表现，首先有二氧化碳蓄积，然后才出现SpO2降低，但对已拔管患者监测PETCO2较困难，难以将此作为PACU的常规监测。实时呼吸容量监测可帮助医护人员提早发现患者的呼吸状态改变，并指导个性化阿片类药物治疗。3.3.5.2关注拔管后入PACU的患者对于入PACU时已拔管的患者，Labaste等指出，转运期间发生低氧血症的比例高达13%，多因素分析显示镇静评分>2分、出手术室前SpO2<96%和BMI>30kg/m2是患者转运至PACU出现低氧血症的高危因素。研究纳入了505例患者，其中转运期间未吸氧者（占73%），发生低氧血症者占16%；吸氧者（占27%）仅有6%转运期间出现了低氧血症。因此，转运期间未吸