病区管理课件

病区管理课件一、前言

为加强病区管理，提高医疗服务质量，确保病历资料的真实性、完整性和可追溯性，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历管理制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循及时、准确、完整、安全的原则，确保病历的妥善保存。

2.保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的保存方式。纸质病历应按照规定进行编号、装订、归档；电子病历应通过信息系统进行存储、备份。

3.保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，病历保存期限不得少于30年。

4.保存场所：设立专门的病历保存室，实行封闭式管理，确保病历的安全、保密、防潮、防火、防盗。

5.保存要求：

（1）病历应按照患者就诊日期、病案号进行分类、编号，便于查找。

（2）病历保存室内不得存放无关物品，严禁随意搬动病历。

（3）病历保存室内应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射。

（4）定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

6.病历销毁：病历达到保存期限后，按照规定程序进行销毁。销毁过程中，应确保病历内容的不可恢复性，防止病历信息泄露。

7.病历保存管理责任：病区主任为病历保存管理第一责任人，负责病区病历保存工作的组织、协调和监督；护士长负责病历保存室的具体管理工作；医务人员应严格执行病历保存规定，确保病历安全。

三、病历书写

1.病历书写原则：

（1）及时性：医务人员应在诊断、治疗、护理等过程中及时记录相关内容。

（2）准确性：病历内容应真实、客观、准确，反映患者的病情及诊疗过程。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）连续性：病历书写应保持时间上的连续性，体现诊疗过程。

2.病历书写要求：

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得涂改。

（2）病历书写应使用医学术语，避免使用简称、缩写。

（3）病历书写中涉及到的药物名称、剂量、用法等，应准确无误。

（4）病历书写中应注明医务人员的姓名、职务、签名及书写日期。

3.病历书写责任：

（1）主管医师负责病历的书写工作，对病历的真实性、准确性、完整性负责。

（2）护士负责护理记录的书写，确保记录的及时、准确、完整。

四、病历归档管理

1.归档流程：

（2）患者出院后，主管医师应将病历整理、检查，确认无误后，交由护士长审核。

（3）护士长审核无误后，将病历进行装订、编号，并填写病历归档登记表。

（4）病历归档后，由病历管理员负责将病历放入病历保存室，并进行电子病历的归档。

2.归档要求：

（1）病历归档应遵循“一事一档、一人一档”的原则。

（2）病历归档应按照规定的时间节点完成，确保病历的完整、有序。

（3）病历归档过程中，应保证病历的安全、保密，防止病历丢失、损坏。

3.病历归档管理责任：

（1）病区主任负责病历归档工作的监督与指导。

（2）护士长负责病历归档的具体实施，并对病历归档质量负责。

（3）病历管理员负责病历保存室的管理工作，确保病历安全、有序。

五、病历查阅管理

1.查阅权限：

（1）医务人员：在诊疗、护理、科研、教学等工作中，因工作需要可查阅相关病历。

（2）患者及家属：患者本人或其授权家属有权查阅、复制病历资料。

（3）其他人员：非医务人员及患者家属，需经病区主任或授权人员批准，方可查阅病历。

2.查阅流程：

（1）医务人员查阅病历时，需向病历管理员提出申请，说明查阅目的和范围，经批准后方可查阅。

（2）患者及家属查阅病历，需持有效证件（身份证、户口簿等）向病历管理员提出申请，经审核同意后，可查阅相关病历。

3.查阅规定：

（1）查阅病历应在病历保存室内进行，严禁携带病历外出。

（2）查阅病历时，应保持病历的整洁、完好，不得涂改、折叠、损坏病历。

（3）查阅病历过程中，应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

4.查阅记录：

（1）病历管理员应详细记录每次病历查阅的情况，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

（2）查阅记录应保存至少3年，以备查验。

5.查阅管理责任：

（1）病区主任负责病历查阅管理的监督与指导。

（2）病历管理员负责病历查阅的具体实施，并对病历查阅过程中的安全、保密负责。

（3）医务人员应严格遵守病历查阅规定，确保病历资料的安全、完整。

6.违规处理：

（1）对违反病历查阅规定，泄露患者隐私、损坏病历等行为，应严肃处理，并根据情节轻重给予相应处罚。

（2）情节严重者，将依法追究其法律责任。

六、病历复制管理

1.复制权限：

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

（2）其他个人或机构因医疗事故鉴定、保险理赔等正当原因，需复制病历的，应向病区提出申请，并经患者或其家属同意。

（3）未经患者或其家属同意，不得向任何个人或机构提供病历复制服务。

2.复制流程：

（1）患者或其家属向病历管理员提出书面申请，注明复制病历的目的和范围。

（2）病历管理员审核申请，确认申请人的身份及复制病历的合法性。

（3）经批准后，病历管理员负责复制病历，并在复制件上注明“复制件”字样，以及复制日期、数量等信息。

3.复制规定：

（1）病历复制应严格按照申请内容进行，不得随意扩大复制范围。

（2）病历复制件应保持原病历内容的完整性和真实性，不得篡改、涂抹。

（3）病历复制件应由病历管理员在病历保存室内完成，确保复制过程的安全、保密。

4.复制费用：

（1）病历复制费用按照相关规定执行，由申请人承担。

（2）病历管理员应向申请人明确告知复制费用，并在复制完成后收取。

5.复制管理责任：

（1）病区主任负责病历复制管理的监督与指导。

（2）病历管理员负责病历复制的具体实施，并对复制件的真实性、完整性负责。

（3）医务人员应严格遵守病历复制规定，确保病历复制工作的合规进行。

6.违规处理：

（1）对违反病历复制规定，泄露患者隐私、篡改病历复制件等行为，应严肃处理，并根据情节轻重给予相应处罚。

（2）情节严重者，将依法追究其法律责任，并可能涉及刑事责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件：

（1）发生医疗事故或医疗纠纷时，为保护患者权益，应封存相关病历。

（2）其他法律法规规定需要封存的病历，如涉及法律诉讼的病历等。

2.封存流程：

（1）由病区主任或授权责任人提出封存病历的申请，并说明封存原因。

（2）病历管理员在病区主任或授权责任人的监督下，对相关病历进行封存，并在封条上注明封存日期、封存原因等信息。

（3）封存病历的目录和封存情况应由病历管理员记录在案，并报病区主任备案。

3.启封条件：

（1）封存病历需在医疗事故鉴定、法律诉讼等特定情况下启封。

（2）启封病历应严格按照封存时的记录和封存原因进行，非授权人员不得随意启封。

4.启封流程：

（1）由病区主任或授权责任人提出启封申请，并说明启封原因。

（2）在病区主任或授权责任人的监督下，病历管理员进行启封，并在病历上注明启封日期、启封原因等信息。

（3）启封病历的过程应有详细记录，并由参与启封的人员签字确认。

5.封存与启封管理责任：

（1）病区主任负责病历封存与启封的决策和监督。

（2）病历管理员负责病历封存与启封的具体操作，并确保封存病历的安全、保密。

（3）医务人员应严格遵守病历封存与启封规定，确保病历的完整性和真实性。

八、病历质量管理

1.质量要求：

（1）病历内容应真实、准确、完整、规范，反映患者的病情、诊疗过程及治疗效果。

（2）病历书写应使用医学术语，字迹清晰，不得有错别字、涂改现象。

（3）病历应按时完成，不得拖延、遗漏。

2.质量控制：

（1）设立病历质量控制小组，负责病历质量的管理与监督。

（2）定期组织病历质量检查，发现问题及时反馈给相关医务人员，并督促整改。

（3）对病历质量进行评分，将评分结果纳入医务人员的绩效考核。

3.质量改进：

（1）根