皮肤科医师晋升副（主）任医师间质性肉芽肿性皮炎病例分析专题报告

皮肤科医师晋升副（主）任医师间质性肉芽肿性皮炎病例分析专题报告间质性肉芽肿性皮炎临床上比较罕见，笔者报告2例临床表现各异的男性间质性肉芽肿性皮炎患者。1临床资料例1.男，62岁。因背部暗红斑块5个月，加重2个月于2015年8月就诊。患者5个月前无明显诱因背部出现红斑，无痛、痒等不适，无发热。外院考虑“湿疹”予以糖皮质激素制剂外用无效，皮疹渐发展至四肢。期间周转多家医院就诊，经皮损组织病理检查诊断“淋巴网状系统肿瘤可能，肉芽肿性炎改变”。实验室检查中发现血单纯疱疹病毒（HSV）-ⅠIgM（+），予伐昔洛韦口服，自觉治疗后皮疹继续增多，患者为进一步明确诊断来我院就诊。体格检查：一般情况可，浅表淋巴结未触及肿大，系统检查未见明显异常。皮肤科检查：躯干、四肢散在大小不等的暗红褐色斑块，部分融合成片，境界清楚，边缘鲜红色，其上覆少许细薄鳞屑，局部皮温高，无压痛，背部最大斑块约40cm×30cm（图1A）。实验室及辅助检查：血、尿、粪常规，C反应蛋白（CRP），红细胞沉降率（ESR）及类风湿因子（RF）检查均正常，自身抗体、传染病标志物、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）、肿瘤标志物检测均阴性，外周血T细胞、B细胞、NK细胞亚群均正常，正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示皮下组织增厚伴脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常增高，考虑为炎性病变。皮损组织病理检查：（背部）表皮大致正常，真皮胶原间组织细胞浸润，部分形成多核巨细胞，伴淋巴细胞浸润，未见血管炎样改变（图1B）。免疫组化提示组织细胞CD68呈强阳性（图1C），阿新蓝染色和PAS染色均阴性，S-100蛋白、LCA均阴性。克隆性基因重排检测：TCRG（-），TCRB（-）。诊断：间质性肉芽肿性皮炎。予甲泼尼龙24mg/d、窄谱中波紫外线（UVB）照射治疗。经过3年治疗目前皮疹基本消退（图1D）。例2.男，68岁。因鼻部红斑1年，全身暗红结节与斑块5个月于2012年2月就诊。初起为鼻部红斑，外院拟“日光性皮炎”对症处理无效，5个月后皮疹增多渐至全身，以肩背上肢为著。既往有银屑病、高血压病史，无家族遗传病史。体格检查：一般情况好，系统检查未发现明显异常。皮肤科检查：躯干、四肢散在绿豆至黄豆大丘疹及结节，部分融合成斑块，表面呈肤色、黄红色或暗红色（图2A），无压痛。实验室及辅助检查：血、尿常规及血生化检查均正常，自身抗体、肿瘤标志物、皮损真菌检查均阴性，胸部X线片、心电图、B超检查均未见明显异常。皮损组织病理检查：（背部）表皮基本正常，真皮中多核巨细胞为主的肉芽肿伴较致密淋巴细胞浸润（图2B）。免疫组化：组织细胞CD68（+），S-100蛋白（-），CD1a（-），克隆性基因重排检测：TCRG（-），TCRB（-）诊断：间质性肉芽肿性皮炎。经UVB照射治疗，1年后皮疹基本均消退（图2C）。2讨论间质性肉芽肿性皮炎（IGD）是1993年由Acker－man等首先报告的一种少见的非感染性肉芽肿[1]。本病目前病因不明，发病年龄多见于50～60岁，女性好发，也有学者报告1例罕见8岁IGD女性患儿，可能与自身免疫异常相关[2]。临床上常见皮疹为无症状的丘疹和斑块，也可出现结节甚至多形红斑样皮损。当躯干和四肢近端出现条索状皮疹，称为“绳索征”[1]。IGD可并发系统性疾病，如关节炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、螺旋体感染等[3-6]。皮疹可以出现于上述疾病之前，也可以在发病多年后出现。有学者报告1例小淋巴细胞性淋巴瘤患者近期出现IGD，这提示疾病可能处于活动期[7]。本文中的2例患者在发病前，无长期发热、关节痛、体重减轻、肌痛、脱发、药物过敏等病史，临床表现为环形斑丘疹及暗红色斑块，推测可能与巨噬细胞介导的IV型超敏反应激活有关，是一种肉芽肿反应模式[8]。遗憾的是，本病的诱因无法确定。例2既往有寻常性银屑病史，未经正规治疗，皮损自然缓解。后续出现IGD，是否与银屑病有关联，值得进一步探讨。IGD组织病理改变为间质组织细胞肉芽肿，需与栅栏状嗜中性粒细胞性和肉芽肿性皮炎、间质肉芽肿性药物反应、间质型环状肉芽肿等相鉴别。上述疾病在临床和组织学有一定的相似性。有学者甚至认为是同一疾病的不同表现形式[9-10]，也有观点认为它们可以严格区分。MishaRosenbach和JosephCEnglish3rd[11]提出这些肉芽肿性疾病的发生，是机体对药物、关节炎、自身免疫性疾病、肿瘤等的一种免疫应答模式，表现出各异的皮损及病理学特点。本文2例患者真皮中主要为组织细胞浸润，无明显黏蛋白沉积及血管炎改变。有趣的是Jandali等[12]也报告1例IGD合并系统性红斑狼疮患者，组织病理提示真皮组织细胞浸润，血管周围少许淋巴细胞浸润，无黏蛋白沉积。随着生物制剂的广泛使用，已有两次报道阿达木引起IGD[13-14]，故肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂被认为是引起药物诱导IGD的原因。与此相矛盾的是，陆续有报道使用依那西普成功治愈IGD[15-16]。由于上述研究仅源于个案，具体机制的阐述还需大样本研究来明确。Georgesen等[17]报告1例56岁白人男性患者口服加巴喷丁后出现IGD。当停用加巴喷丁后，皮损在1个月内明显改善，2个月后完全消失。Agarwa等[18]报告1例无任何药物填充史的患者，在行局部抽脂术后出现间质环状肉芽肿。本病为慢性经过，部分可自愈，可使用糖皮质激素、氨苯砜、甲氨蝶呤、羟氯喹、TNF抑制剂等治疗。最近