泌尿外科医师晋升副（主）任医师睾丸Leydig细胞瘤诊疗分析专题报告

泌尿外科医师晋升副（主）任医师睾丸Leydig细胞瘤诊疗分析专题报告睾丸Leydig细胞瘤较为罕见，多为良性。临床上主要症状是睾丸无痛性增大，并有可触及的肿块。患者40岁，男性，2015年6月因右侧阴囊渐进性增大伴疼痛1年余入院。查体：右侧阴囊内扪及囊实性肿物，约125px×100px×100px大小，肿物与睾丸融合，附睾不能触及，透光试验阳性，平卧后肿块无缩小。彩超示右侧睾丸（含肿物）明显增大，内部回声不均匀，血流丰富，右侧鞘膜腔积液；左侧睾丸体积缩小。CT示右侧睾丸肿物，伴精索静脉曲张及鞘膜积液。于硬膜外麻醉下行右侧睾丸肿瘤根治性切除术，术后右侧睾丸及肿物送病理检查。病理检查：大体检查：睾丸肿块呈结节状，大小5cm×4cm×4cm，有完整包膜，切面灰黄色，均质实性，未见明显出血坏死。显微镜检查：肿瘤与睾丸组织有明显纤维间隔。肿瘤细胞呈片状分布（图1），细胞多角形，细胞边界较清楚。胞质丰富、嗜酸性，颗粒状，部分胞质内可见空泡和脂褐素沉积。胞核圆形或椭圆形，核仁清晰可见（图2）。核分裂象罕见。间质可见丰富薄壁血管及纤细纤维组织。镜下未见明显Reinke结晶。免疫表型：肿瘤细胞弥漫表达α-inhibin（图3），CD56弥漫强阳性（图4），肿瘤细胞不表达Calretinin、Syn、CgA、CK8/18，Ki-67增殖指数＜2%+（图5）。原单位免疫标记：CD117、PLAP、CD30、CD79a均为阴性。病理诊断：“右侧睾丸（肿物）”：Leydig细胞瘤。随访：患者出院后恢复良好，术后复查CT未见明显异常，腹膜后未见明显淋巴结肿大。随访至2015年9月7日，未见明显复发及转移。讨论睾丸Leydig细胞瘤起源于睾丸间质的Leydig细胞，在各年龄均可能发生，有两个高发年龄段，分别为6～10岁和20～50岁。一般为单侧发生，双侧仅占约3%。肿瘤多为良性，约有10%为恶性，恶性患者年龄多在60岁。临床中最常见的症状是睾丸无痛性增大，并有可触及的肿块。多为患者在超声检查中偶然发现睾丸肿块而就诊。睾丸Leydig细胞瘤中的肿瘤细胞不仅分泌雄激素，有些还可以分泌雌激素。青春期前的睾丸Leydig细胞瘤一般有性激素改变并可表现为性早熟。在成人，可能会出现胡须稀少、乳房发育、性功能障碍、不育等性激素分泌紊乱的症状。本例患者表现为右侧睾丸增大伴疼痛，有可触及肿块，未见明显激素紊乱的临床表现。睾丸Leydig细胞瘤常见的大体表现是灰黄、棕褐色的境界清楚的肿块，质地软，均匀一致，切面偶可见出血坏死。显微镜下肿瘤组织与正常睾丸组织一般有明显界限，常呈弥漫性生长，也可呈梁状、岛状等方式。肿瘤细胞形态为大小一致的多角形细胞，细胞边界不清，胞质丰富、嗜酸性，可呈颗粒状，或者充满脂质而呈透亮空泡状，可有脂褐素沉积，有时可见脂肪化生。胞核圆形或椭圆形，核仁明显。也可有部分肿瘤细胞呈梭形，还可出现具有奇异型核或是具有核沟的肿瘤细胞。间质中有丰富的毛细血管网。间质或肿瘤细胞内出现柱状嗜酸性Reinke结晶是睾丸Leydig细胞瘤最具有特征性的表现，但只有约35%的肿瘤中可能出现Reinke结晶。睾丸Leydig细胞瘤最具特征性的免疫表型是肿瘤细胞表达α-inhibin、Melan-A、Vimentin。Ki67用于判断细胞增殖的情况，国内确诊为恶性者的Ki67增殖指数均明显增高，均大于5%，最高可达50%，本例肿瘤Ki67指数＜2%，更倾向为良性。睾丸恶性Leydig细胞瘤诊断标准是在1985年由Kim等提出，其标准为：①肿块直径＞125px；②肿块浸润边缘；③淋巴管或血管侵犯；④核分裂象＞3/10HPF；⑤细胞及核明显异型性。1998年，Chev-ille等提出DNA非整倍体及MIB-1表达增高有助于恶性睾丸Leydig细胞瘤的诊断。但最可靠的确诊是肿瘤发生了转移。复习国内文献报道的66例睾丸Leydig细胞瘤中有11例确诊恶性，均为初诊时即发现转移；而镜下有恶性形态的8个病例中，仅有1例在随访中发现腹膜后淋巴结转移，这说明镜下形态并非可靠的恶性诊断标准。转移者预后较差，恶性患者术后生存时间为11～241个月。睾丸Leydig细胞瘤在诊断时需与以下疾病进行鉴别：①肾上腺生殖器综合征的睾丸病变：又称失盐性肾上腺生殖器综合征，病变常为双侧，切面小叶状，境界清楚，可呈黑绿色，光镜下可见肾上腺皮质细胞样细胞弥散或结节状增生，细胞内可见大量脂褐素，增生的间质中不见Reinke结晶。②结节Leydig细胞增生：常为多灶性，病灶较小（＜5mm），生精小管结构正常；③大细胞钙化性支持细胞瘤：常双侧发生，间质中可见大量中性粒细胞和大小不等的钙化灶，瘤细胞内不见脂褐素及Reinke结晶，可延生精小管内扩散。可用免疫组化鉴别。④肾上腺皮质残余：肉眼可见小的圆形黄色病灶，镜下仅见肾上腺皮质组织，胞质透明或嗜酸性，无Reinke结晶。放疗和化疗对睾丸Leydig细胞瘤都没有明显效果，目前常用的治疗方式是手术治疗，主要有根治性睾丸切除或保留睾丸手术。Carmignani等对24例睾丸Leydig细胞瘤随访发现，根治性睾丸切除会导致相当一部分年轻男性的不育和性功能障碍，故对于年轻男性，在术中病理结果倾向良性的情况下可以尝试保留睾丸术。2009年DiTonno等发现，对于临床Ⅰ期的患者来说，除了根治性睾丸切除，还可对老年患者及病理结果提示有恶性倾向的患者提供腹膜后淋巴结清扫术，以防止肿瘤转移。但是在2014年Cost等分析发现，腹膜后淋巴结清扫