慢阻肺诊疗规范

慢性阻塞性肺疾病诊疗规范一、辅助检查：常规检查：血常规+C反应蛋白、降钙素原、尿常规、便常规、生化全项、凝血七项、血型鉴定、感染四项、肺癌肿瘤标志物、血变应原检测，心电图、胸部CT、肺功能（确诊必备！）、呼出气一氧化氮、血气分析、痰培养、一般细菌涂片、涂片找抗酸菌、真菌涂片、呼吸道病原体检测（全血流感三联、全血呼吸道五联、呼吸道联合病原体）、心脏超声、双下肢深静脉超声（疑诊肺DVT、卧床时间长）、睡眠监测（合并睡眠打鼾、夜间低氧）、腹部超声（有腹部症状、疑诊肺心病）。二、诊断：慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%即明确存在持续的气流受限。三、AECOPD病情严重程度评估：三、急性加重期治疗：（一）一般治疗：1.抗菌药物：（1）抗菌药物治疗的指征:①在AECOPD时,同时出现以下三种症状:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓;②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;③严重的急性加重,需要有创或无创机械通气。（2）疗程：抗菌药物的推荐治疗疗程为5-7d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。(3)初始抗菌治疗的建议:AECOPD患者通常可分成2组。A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素;B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素,如出现以下数项中的一项,应考虑可能铜绿假单胞菌感染:①近期住院史。②经常(＞4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史。③病情严重(FEV1＜30%)。④应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松＞10mg/d)。抗菌药物选择：（1）如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度,我院耐药状况及患者费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。（2）对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者,如能口服,则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时,可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。2.支气管扩张剂：灭菌注射用水2ml+沙丁胺醇2.5mg+布地奈德2mg日3次雾化吸入，多索茶碱0.3日1次静点；噻托溴铵粉吸入剂18ug日一次吸入。3.祛痰药：溴己新4mg日2次静点，氨溴索30mg日2次静点，或口服药物。4.糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg-80mg日1次静点，或泼尼松龙30-40mg/d，连用5-7天。5.控制性吸氧：吸入氧浓度28-30%。6.其他支持治疗（二）机械通气1．无创机械通气AECOPD患者无创机械通气指征适应证（至少符合其中2项）禁忌证（符合下列条件之一）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；中至重度酸中毒（PH≤7.35）和/或PaCO2＞45mmHg）;虽然持续氧疗，但仍然有低氧血症呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)近期曾行面部或胃食管手术痰液黏稠或有大量气道分泌物头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气2.有创机械通气：AECOPD患者有创机械通气指征不能耐受NIV或NIV治疗失败(或不适合NIV)呼吸或心脏骤停精神状态受损,严重的精神障碍需要镇静剂控制大量吸入或持续呕吐长期不能排出呼吸道的分泌物严重的血流动力学不稳定,对液体疗法和血管活性药物无反应严重的室性心律失常威胁生命的低氧血症,NIV无效或不能耐受NIV注:NIV为无创机械通气四、AECOPD并发症的处理1.心力衰竭和心律紊乱:（1）利尿剂的应用:适于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰的AECOPD患者。一般选用缓慢或中速利尿剂,通过应用利尿剂来减少血容量及减轻肺水肿,从而改善肺泡通气及动脉血氧张力。在应用利尿剂时,不应过快及过猛,以避免血液浓缩,痰黏稠而不易咳出。长期应用利尿剂还可产生低钾血症,促进肾对碳酸氢盐的再吸收,从而产生代谢性碱中毒,抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。（2）强心剂的应用:AECOPD并发右心衰竭并不是应用强心剂的指征,AECOPD患者并发左心室功能障碍时可适当应用,但需十分小心。这是因为慢阻肺患者长期处于缺氧状态,对洋地黄的耐受性低,治疗量与中毒量相当接近,容易发生毒性反应,引起心律失常。使用强心剂时剂量宜小。（3）心律失常的治疗:主要治疗方法是识别和治疗引起心律紊乱的代谢原因如低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒,以及治疗原发病。当诱因不能去除或在纠正上述诱因之后仍有心律失常时,可考虑应用抗心律失常药物。一般避免使用非选择性β受体阻滞剂,因其能损害肺通气功能,但可应用心脏选择性β1受体阻滞剂治疗,如美托洛尔(Metoprolol)或比索洛尔(bisoprolol)在特定情况下使用是安全的。2.肺栓塞:如果高度怀疑AECOPD并发肺栓塞,临床上需同时处理AECOPD和肺栓塞。低血压和/或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上常提示肺栓塞可能。（1）AECOPD并发肺栓塞的诊断:①螺旋CT和肺血管造影是目前诊断慢阻肺并发肺栓塞的主要手段;②血浆D-二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞,故D-二聚体不升高,是除外肺栓塞的有用指标之一。③核素通气-血流灌注扫描对AECOPD并发肺栓塞的诊断价值有限。④如果发现深静脉血栓形成,则无需再行肺血管造影,因为深静脉血栓形成是抗凝治疗的指征。（2）AECOPD并发肺栓塞的预防:对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者,无论是否有血栓栓塞性疾病史,均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。（3）AECOPD并发肺栓塞的治疗:参见肺栓塞3.肺动脉高压和右心功能不全:AECOPD相关肺动脉高压目前暂无特异性治疗方法。六、出院、访视、预防1、出院标准:（1）导致急性加重的诱发因素达到有效控制；（2）急性加重相关的病情明显改善，临床稳定12~24h；（3）临床评估适合家庭医疗，吸入短效β2受体激动剂应少于1次/4h；（4）治疗方案转变为长期维持治疗方案。2.出院前的处理：慢阻肺急性加重患者出院时，需要全面评估临床表现和实验室指标；安排出院后的治疗，如是否需要长期氧疗、急性加重时所用的抗菌药物和糖皮质激素的撤停；制定稳定期药物治疗方案，并进行吸入技术等宣教；评价合并症并优化治疗；制定随访计划等注意：所有异常指标出院前需复查。3.慢阻肺急性加重的预防：包括戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、长效支