骨质疏松症诊疗规范

骨质疏松症骨质疏松症是一种以骨量减少、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性、代谢性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症(包括青少年型)。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5～10年内;老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松;特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。【危险因素及风险评估】（一）骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素。1.不可控因素：主要有种族（患骨质疏松症的风险：白种人＞黄种人＞黑种人）、高龄、女性绝经、脆性骨折家族史。2.可控因素：（1）不健康生活方式：包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、日照减少、营养不良等。（2）影响骨代谢的疾病：甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症、糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性腹泻、吸收不良、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、卒中和慢性心、肺、肾疾病等。（3）影响骨代谢的药物：糖皮质激素、抗癫痫药物、肿瘤化疗药物和过量甲状腺激素等。（二）跌倒及其危险因素跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素。1.环境因素：包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。2.自身因素：包括高龄、缺乏运动、平衡能力差、既往跌倒史、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、步态异常、心脏疾病、直立性低血压、抑郁症、精神和认知疾患、药物（如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物）等。（三）骨质疏松症风险评估工具1.IOF骨质疏松风险一分钟测试题，见下表。上述问题只要其中有1题回答结果为“是”，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，并建议进行骨密度检查或骨折风险预测工具风险评估。2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：计算方法：OSTA指数=［体重（kg）-年龄（岁）］×0.2，指数>-1为低风险，-1~-4为中风险，<-4为高风险。OSTA因所选用的指标过少，特异性不高，需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后妇女。【诊断】（一）临床表现（1）骨痛及乏力：轻者无症状，较重患者常诉腰痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位。乏力常于劳累或活动后加重。（2）脊柱变形、身材缩短：常见于椎体压缩性骨折，严重可出现驼背等脊柱畸形。（3）骨折：骨质疏松性骨折又称脆性骨折，通常指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。骨折发生的常见部位为椎体(胸、腰椎)，髋部(股骨近端)，前臂远端和肱骨近端;其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可发生骨折。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增加。（4）并发症：驼背和胸廓畸形者常伴胸闷、气短、呼吸困难等。髋部骨折者常因感染、心血管病或慢性器官衰竭而死亡；长期卧床加重骨丢失，并常因感染等使骨折极难愈合。（5）对心理状态及生命质量的影响：主要的心理异常包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等，这对患者的生命质量有很大的影响。二、辅助检查（1）常规检查血常规、尿常规、便常规、肝、肾功能、血钙、磷和碱性磷酸酶、凝血七项、心电图、胸片（肺CT）、肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超、心脏彩超。（2）诊断及鉴别诊断相关检查：甲状腺功能3项2、血皮质醇、促肾上腺皮质激素节律、甲状旁腺激素测定、性激素六项、肿瘤标志物、骨代谢标志物、血沉、血清蛋白电泳、轻链两项、尿轻链两项、24小时尿钙磷定量、曲面断层片、全身骨显像等。（3）骨密度测定骨密度测定临床指征，符合以下任一条，建议测定：女性≥65岁，男性≥70岁。女性<65岁，男性<70岁，有≥1个骨质疏松危险因素者。脆性骨折史的成年人。各种原因引起性激素水平低下的成年人。X线影像已有骨质疏松改变者。受骨质疏松治疗、进行疗效监测者。患有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史者。IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者。⑨OSTA结果≤-1者。（4）X线检查主要改变为皮质变薄，骨小梁减少变细，以脊柱和骨盆较明显，脊柱X线检查可能出现锥体压缩或楔形椎，多完善胸、腰椎X线侧位片、骨盆相等检查。在以下任一情况时，建议行胸、腰椎X线侧位片以了解是否存在椎体骨折：①女性≥70岁，男性≥80岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤-1.0。②女性65~69岁，男性70~79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤-1.5。③绝经后女性及＞50岁的男性，具有以下任一特殊危险因素：成年期（≥50岁）非暴力性骨折；较年轻时最高身高缩短≥4cm；1年内身高进行性缩短≥2cm；近期或正在使用长程（＞3个月）糖皮质激素治疗。三、诊断要点(一)骨质疏松症的确定：DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折（1）骨密度通常用T值表示。T值=（实测值－同种族同性别健康青年人峰值骨密度）/同种族同性别健康青年人峰值骨密度的标准差。对于绝经后女性、50岁及以上男性，基于DXA测量的中轴骨（腰椎1~4、股骨颈或全髋）骨密度或桡骨远端1/3骨密度对骨质疏松症的诊断标准是T值≤-2.5。对于儿童、绝经前女性和≤50岁的男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示，Z值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差。Z值≤-2.0为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。基于DXA测定骨密度分类标准（2）脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量(－2.5＜T-值＜－1.0)，也可诊断骨质疏松症。诊断标准见下表。骨质疏松症诊断标准(二)确定骨质疏松症的病因和分类：血清钙、磷含量和有关的骨转化生化指标的测定是鉴别病因的基础。【鉴别诊断】(一)骨软化症：多见于维生素D缺乏，生化改变较骨质疏松明显，常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、尿磷减少。(二)骨髓瘤：典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙，血碱性磷酸酶正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白(免疫球蛋白M)增高及尿中出现凝溶蛋白。(三)骨转移癌：临床上有原发癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。X线所见骨质有侵蚀。(四)遗传性成骨不全：血及尿钙、磷和碱性磷酸酶均正常，患者常伴有其它先天性缺陷，如耳聋等。(五)甲状旁腺功能亢进症：由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素合成和分泌过多，通过对骨和肾的作用，导致血钙增高和血磷降低。(六)库欣综合征：为各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致疾病的总称，病程久者可出现骨质疏松，脊柱可发生压缩变形。患者多有满月脸、水牛背、多血质等外貌特征。(七)甲状腺功能亢进症：由于甲状腺激素分泌过多，导致高代谢和神经、心血管等系统兴奋性增高，可引起骨代谢紊乱。(八)其他内分泌与代谢疾病：低促性腺激素性性腺功能减退症、糖尿病、甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能不全、高泌乳素血症、肢端肥大症、痛风、肥胖等。(九)风湿疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎(十)胃肠道疾病：慢性肝炎（尤其是原发性胆汁性肝硬化）、炎性肠病（尤其是克罗恩病）、胃大部切除术。(十-)肾脏疾病：肾功能不全或肾衰竭、肾小管酸中毒。(十二)遗传性疾病：马凡综合征、血色病、高胱氨酸尿症、卟啉病。(十三)药物治疗：糖皮质激素过量、甲状腺激素过量、抗癫痫药物、锂、铝中毒、环孢素A、他克莫司、肝素、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物。(十四)其他原因：任何原因导致的维生素D不足、酗酒、神经性厌食、营养不良、长期卧床、妊娠、哺乳、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外、器官移植、淀粉样变性、多发性硬化、获得性免疫缺陷综合征。【治疗】一、病因治疗如有明确病因，如甲状腺功能亢进症、库欣综合征或原发性甲状旁腺功能亢进症等，应先针对病因治疗。二、基础措施1.调整生活方式：保持健康的生活方式，包括加强营养，均衡膳食；规律运动，防止跌倒；充足日照；戒烟、限酒；避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；尽量避免或少用影响骨代谢的药物。2.骨健康基本补充剂：补充钙和维生素D（1）钙剂：成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000～1200mg。常用碳酸钙D3片，每片含碳酸钙1.5g（相当于钙600mg）/维生素D3125U，口服，每次1片、1~2次/d。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。（2）维生素D：推荐成人维生素D摄入量为400IU（10μg）/d；65岁及以上老年人推荐摄入量为600IU（15μg）/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800~1200IU/d。定期监测血钙和尿钙浓度，防止发生高钙血症和高磷血症。三、抗骨质疏松药物：包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及其他机制类药物及中药。1.骨吸收抑制剂：常用的有双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂类、RANKL抑制剂等。（1）双膦酸盐类：是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松药物。双膦酸盐类药物主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠等。其用法及注意事项见下表。双膦酸盐类药物总体安全性较好，但需注意可能会出现一些不良反应，如：①胃肠道反应。②一过性“流感样”症状：首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性“流感样”不良反应，如3天内不能缓解，可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。③肾脏毒性：肌酐清除率<35ml/mi患者禁用。④下颌骨坏死：对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。⑤非典型股骨骨折：一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应进行双股骨X线摄片检查，一旦确诊应立即停止使用双膦酸盐等抗骨吸收药物。（2）降钙素类：有两种制剂，鲑鱼降钙素50IU每日或100IU隔日皮下或肌肉注射；鳗鱼降钙素10U，每周2次；或20U，每周1次，肌肉注射。（3）性激素补充治疗：包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法。建议激素补充治疗遵循以下原则：明确治疗的利与弊；应用最低有效剂量；治疗方案个体化；坚持定期（每年）随访和安全性检测（尤其是乳腺和子宫），每年进行利弊评估。（4）选择性雌激素受体调节剂类：雷洛昔芬，静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用。（5）RANKL抑制剂：迪诺塞麦(denosumab)是一种核因子kappa－B受体活化因子配体抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANKL的结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。2.骨形成促进剂：特立帕肽是甲状旁腺激素类似物。常见的不良反应为恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。停药后应序贯使用抑制骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。3.其他机制类药物：有活性维生素D及其类似物、维生素K2类、锶盐等。（1）活性维生素D及其类似物：更适用于老年人、肾功能减退以及1α⁃羟化酶缺乏或减少的患者。目前有1α⁃羟维生素D3（α⁃骨化醇）和1，25⁃双羟维生素D3（骨化三醇）两种，骨化三醇胶囊，口服每次0.25μg，每日1次或2次或0.5μg/次，每日1次。α-骨化醇胶囊，口服每次0.25～1.0μg，每日1次。（2）维生素K2类：四烯甲萘醌胶囊，15mg/粒，口服每次15mg，每日3次。（3）锶盐：雷奈酸锶干混悬剂，2g/袋，口服每次2g