盆腔器官脱垂诊疗规范

盆腔器官脱垂的诊治规范一、诊断、鉴别诊断及其依据（尤其需要哪些检查检验）诊断标准：主要依靠临床表现（症状、体征）诊断，症状应用经验证过的中文版国际A类标准化问卷调查，盆底功能影响问卷简表和盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷了解症状的严重程度及对患者生命质量的影响。下述相关检查有助于诊断和治疗方式的选择。1.尿动力学检查：POP合并SIU的患者。自由尿流率测定、压力容积/压力流率/肌电图联合测定(膀胱初尿意容量、最大膀胱压测定容量、膀胱顺应性、逼尿肌的稳定性、排尿期最大逼尿肌压、最大尿流率时逼尿肌压力、腹漏尿点压)及尿道压测定。--在泌尿外科完成，但是有些指标不能完成2.尿垫试验：POP。3.隐匿性尿失禁试验：顶端或前盆脱垂，不合并SUI者。4.肛肠动力学检查：POP合并排便异常者。主要检查指标包括：肛管静息压、肛管收缩压、直肠肛门反射、排便弛缓反射和直肠感觉功能（采用多通道水灌注间接测压或高分辨率固态测压设备。）目前没有开展。5.盆底超声：经会阴三维超声，相关指标应该包括静息状态和动态两种情况。静息状态下：尿道、阴道、膀胱、膀胱颈、直肠等与耻骨联合下缘的关系；动态：患者做Valsalva动作时观察上述结构的变化，了解膀胱颈活动度、尿道旋转的程度、盆底支持结构的变化。评估是SUI和POP的重要指标之一。6.盆腔磁：目前MRI诊断POP程度仍没有金标准。基于盆腔MRI的三维重建几何模型立体直观地观察盆腔各支持结构的走形方向改变、径线改变及与邻近组织的三维空间位置关系改变；动态MRI成像可以准确地再现活体状态下盆腔脏器脱垂部位动态系列图像，目前在临床广为应。（二）鉴别诊断：1、阴道壁肿物：阴道超声，提示盆腔器官位置正常，而肿物在阴道壁内。结合查体可鉴别。如果无法排除可行盆腔核磁。2、宫颈延长：与中盆腔脱垂鉴别，阴道超声可提示宫颈长度子宫体的位置是否下移。3、子宫粘膜下肌瘤：盆腔超声。结合查体包块表面找不到宫颈口，但在其周围或一侧可扪及宫颈边缘。4、慢性子宫内翻：罕见。主要依靠特征性体征，辅助检查借助盆腔超声或核磁。二、明确诊断需要哪些检查检验1.尿动力学检查：POP合并SIU的患者。2.尿垫试验：POP。3.隐匿性尿失禁试验：顶端或前盆脱垂，不合并SUI者。4.肛肠动力学检查：POP合并排便异常者。5.盆底超声：经会阴三维超声。6.子宫双侧附件超声7.盆底腔磁：盆腔MRI的三维重建、动态MRI成像。三、手术方式及手术适应证、禁忌证手术方式：传统的经阴道全子宫切除术加阴道前后壁及会阴体修补术；适用于性生活活跃、前后盆腔脱垂以中央型缺陷为主、经评估复发风险较低者。阴道封闭术：适用年老体弱无性生活要求、合并症较多不能耐受开腹、腹腔镜手术、手术者风险大者。阴道或宫颈悬吊固定手术：包括骶骨固定术、骶棘韧带固定术、高位宫骶韧带悬吊术、髂耻韧带（耻骨梳）悬吊术。适用于以中盆腔脱垂为主、年轻性生活活跃重度脱垂者。经阴道放置网片的重新建手术（TVM）：适用于POP术后复发、60岁以上、以前盆重度脱垂为主合并存在多腔室、多水平缺陷的重度POP初治患者。曼式手术：适用于症状性POP-QⅡ度以上伴子宫颈延长、无子宫病变、不存在重度阴道前后壁膨出、要求保留子宫的患者。重度中盆脱垂不适合。（二）总的手术治疗的适应证：1、非手术治疗失败或者不愿意非手术治疗的有症状的POP患者。2、完成生育后无再生育愿望者。（三）手术的禁忌症：1、患者不愿意手术治疗或者全身状况不能耐受手术治疗；2、妊娠期及未完成生育者；3、急性盆腔炎症性疾病、阴道炎；4、阴道异物；5、有严重的心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术的6、因为其他疾病，导致全身情况比较差，7、其他绝对手术禁忌症患者，如下肢静脉血栓急性期、口服阿司匹林、利血平等围手术期禁用药物的、短期内患有大面积脑梗或心梗者。（四）手术替代方案：非手术治疗方法：随诊观察、生活方式干预、应用子宫托和PFMT。1、随诊观察：无自觉症状的轻度脱垂(POP-QI~Ⅱ度，尤其是脱垂最低点位于处女膜之上)患者，可以选择随诊观察，也可非手术治疗。2、放置子宫托：适应证：①患者不愿意手术治疗或者全身状况不能耐受手术治疗；②妊娠期及未完成生育者；③POP术后复发或者症状缓解不满意者；④POP术前试验性治疗。禁忌证：①急性盆腔炎症性疾病、阴道炎；②严重的阴道溃疡和阴道异物；③对子宫托材料过敏；④不能确保随访的患者。3、盆底康复治疗：包括自主盆底肌训练(pelvicfloormuscleexerclses，PFME)和盆底生物电刺激反馈治疗。盆底肌训练可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌不少于3s，松弛休息2～6s，每次连续15～30min，每天3次；或每天做150～200次收缩。持续8周以上或更长。4、行为指导：即生活方式干预，避免一过性或慢性的腹腔内压力增高（如排便时过分用力、慢性咳嗽或经常负重）；保持足够的水分摄人并在规律的间隔时间内排空膀胱；保持排便顺畅，避免用力排便；超重者鼓励减轻体质量等。四、术前评估（具体做哪些检查检验）（一）术前常规化验：血常规、血型、尿常规、生化全项、凝血7项、术前四项，特殊情况的化验：血糖升高者查糖化血红蛋白、检测日7次血糖；尿培养（尿常规异常、反复尿路感染病史）；有慢性肺部疾病者肺功能检查（有慢性肺部疾病史）；便常规、胃肠造影或内镜检查（有消化系统疾病病史）；BNP（70岁以上患者），头颅CT（既往有脑血管疾病病史）。（二）术前常规检查①心电图②肺CT③盆腔超声检查及盆底三维超声④双下肢血管超声⑤心脏彩超（心电图异常、有高血压病史、年龄大于55岁）⑥双肾输尿管膀胱超声⑦超声残余尿量测定（三）专科特色检查1、1小时尿垫试验2.宫颈癌筛查（TCT、HPV）3.阴道分泌物检查4、要求保留子宫或子宫内膜增厚者行宫腔镜检查，镜下观异常者子宫内膜活检。5、尿流动力血检查、膀胱镜检查（依据病情）6、肛肠动力学检查（依据病情）7.盆底肌肌电图8.盆腔核磁：超声检查不能明确诊断，病情复杂者（四）存在心肺疾病、血栓者，参照<<心肺疾病、血栓患者围手术期评估规范>>进行补充。五、术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查检验（包括时间、频次）。（一）出血（穿刺口或创面出血），术后每日观察引流量，观察患者精神状态，眼睑、面色，外阴穿刺口敷料。1.术后及时查血常规。如果检查结果与显性失血不符，及时行盆腔超声、凝血七项。2.常规于术后第一、三天复查血常规、查凝血七项3.术后第3-4天复查盆腔彩超，查看有无腹腔内出血4.术后3-4天,行盆底三维超声评估盆底器官复位情况及网片的位置是否正常（二）副损伤：膀胱损伤、输尿管损伤、尿道损伤、直肠损伤、肠管。观察外阴创面、阴道出血、排便、排尿情况1.术中副损伤：注意观察尿量及颜色及肛门指检，经阴道高位骶韧带悬吊术或怀疑有膀胱、输尿管损伤时，行膀胱镜检查。2.术后观察排气排便、尿量及颜色、阴道肛门有无出血等情况，如果出现异常，必要时行结肠镜、膀胱镜检查，肾输尿管膀胱彩超检查，全腹CT检查。3.拔除导尿管后12-24小时，常规查尿常规及膀胱残余尿测定（三）网片因素相关并发症：暴露、感染。观察患者体温变化及创面愈合情况。1.围手术期应用抗生素预防感染，应用第二代头孢及甲硝唑，如手术时间超过30分钟，术中追加1组抗生素，最长不超过48小时。2.体温异常升高、或血常规异常及时进行血培养及药敏试验，术后注意外阴清洁消毒，每日2次3.如放置腹腔引流管，如果无出血征象尽早拔出。4.术后阴道局部应用雌激素乳膏促进粘膜愈合并防止网片暴露（普罗雌烯胶丸、或雌三醇乳膏），至少应用半年。5.一旦出现慢性感染或化脓性炎症，大面积网片暴露需要拆除网片时转上级医院，小面积网片暴露（＜1cm2），可剪除局部网片。（四）排尿异常：有无腹压增加后漏尿、排尿不尽感，尿频、尿急、尿痛等不适。1.新发急迫性尿失禁，查尿常规，可给与药物治疗，常用药物为酒石酸托特罗定2.如果残余尿量大于100ml，应继续保留导尿管3-5日，最长1周，给予特拉唑嗪1片日一次口服、针灸治疗促进膀胱功能恢复。等拔除尿管后再次测量残余尿量及尿常规。3.排尿困难：适当延长留置尿管时间，必要时行再次尿动力学检查，请相关科室会诊处理（五）DVT：深静脉血栓（DVT）：DVT可于术后1-4天内发生，最迟可于术后30日时发生。对于下肢疼痛、小腿水肿，腓肠肌和大腿肌肉压痛，低热，脉速患者应提高警惕，及早筛查。1.重在预防，术前进行VTE评估，依据评估风险给与相应的预防措施。2.根据外科Caprini血栓风险评分高危患者：如无抗凝禁忌，术后12小时开始，预防量使用低分