中职《护理学导论》课件第5章-护理程序

第五章护理程序课程内容第一节护理程序的概念第二节护理程序的步骤第三节护理病案第一节护理程序的概念一、概念1、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动2、护理程序护理程序(nursingprocess)：

是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。

以理论为基础个体化和创造性计划性和次序性目标性和反馈性持续性和循环性合作性和广泛性

护理程序的特点第二节护理程序的步骤护理评估assessment护理诊断nursingdiagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：找出护理对象存在的健康问题一、护理评估（一）收集资料1、目的：

-为作出正确的护理诊断提供依据

-为制定护理计划提供依据

-为护理评估提供依据

-为护理科研积累资料2、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献（一）收集资料3、资料的种类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。（一）收集资料

我胸口闷。……头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷4、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况（一）收集资料5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈

非正式交谈护理评估查阅有关资料和文献（一）收集资料视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味

正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。

非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

（二）整理分析资料1.分类按马斯洛Maslow的需要层次论分类按人类反应型态分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人需要层次理论分类9种

交换沟通关系赋予价值选择移动感知认识感觉/情感人类反应型态分类MajoryGorden的11个功能性健康型态分类

健康感知—健康管理型态营养—代谢型态排泄型态活动—运动型态睡眠—休息型态认识—感知型态自我认识—自我概念型态角色—关系型态性—生殖型态应对—应激耐受型态价值—信念型态2.复查核实是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料（二）整理分析资料3.筛选保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。（二）整理分析资料4.分析1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素（二）整理分析资料从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,无尿。

①与正常值作比较

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90／60mmHg②与患者健康时状态作比较护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题二、护理诊断（一）护理诊断的定义

是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。（二）护理诊断的组成名称定义诊断依据相关因素定义是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别

。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.诊断依据是反应在病人身上的症状、体征。1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%--100%病人具2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情景。

eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素

2、治疗因素

3、情境因素

4、年龄因素（三）护理诊断的陈述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效[名称]

体温过高[定义]

个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。

2、心率和脉搏增快。

3、可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1、

病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。

2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。

3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。

4、年龄因素新生儿或老年人。举例：（四）书写护理诊断的注意事项使用统一的护理诊断●一个诊断针对一个具体问题●要有充分的资料作为诊断依据●明确找出每一个护理诊断的相关因素●勿将临床表现作为相关因素●“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏……方面的知识●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的●避免引起法律纠纷（五）护理诊断与医护合作性问题潜在的并发症(PC:potentialcomplication)

eg:潜在并发症:过敏性休克

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。

表4-1护理诊断与医护合作性问题的区别

项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关PC(potentialcomplication)

预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题

护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息护理诊断医疗诊断描述个人对疾病的状态、进程的反应中心是人随病人的反应变化而变化适用于个人或团体描述一特殊的疾病进程中心是病在疾病过程中保持不变只适用于个体的疾病（六）护理诊断与医疗诊断的区别三、护理计划护理计划：是依据确定的护理诊断制定护理计划的过程，即具体决策过程，是对患者实施护理的行动指南。（一）排列护理诊断的顺序首优问题：威胁生命的问题中优问题：威胁健康的问题次优问题：与此次发病没有直接联系的问题排序原则优先排列对生命有威胁的、需立即解决的问题按马洛斯的需要层次理论进行排列在与治疗、护理原则无冲突的情况下，患者主观上迫切需要解决的问题，可优先排列现存问题优先排列（二）设定预期目标护理目标是针对护理诊断提出的，护理对象在接受护理后，期望能够达到的健康状态及行为改变，即最理想的护理效果分类：短期目标、长期目标目标的陈诉方式主语：护理对象或他的一部分谓语：护理对象将要完成的并能观察到的护理行为行为标准：行为所要达到的成都时间状语：行为动作的时间限定条件状语：行为动作完成所具备的条件状况例14日后

病人

借助双拐能行走

100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准例3住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准（三）制定护理措施护理措施：护士协助患者实现护理目标的具体方法与手段，规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤。分类：独立性护理措施、协作性护理措施、依赖性护理措施1.针对性:

护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性:

具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性:

保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性:

有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性:

针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性:

应有科学依据制定护理措施的注意事项（四）护理计划成文护理计划：将护理诊断、护理目标、护理措施以一定格式进行书面的表述，以作为护理行为的指南和护理干预效果的评价依据。标准护理计划根据病种不同制定出来的相应的标准护理计划个体化护理计划根据具体护理对象的具体情况制定的护理计划四、护理实施实施方法直接提供护理与他人合作提供护理教育病人和家属参与护理实施过程实施前的准备：WHAT?WHO?WHEN?WHERE?实施实施后的记录实施过程中的注意事项实施应有学理依据全面考虑个人需要措施必须安全应明白执行医嘱，对于有疑义的应澄清应鼓励病人积极参与把病情观察和收集资料贯穿全过程评价何时进行？连续评价定期评价终末评价五、评价评价的步骤（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划1．停止2．修订3．删除4．增加如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。

1．所收集的资料是否准确、全面。

2．分析护理诊断是否正确。

3．制定目标是否正确。

4．分析护理措施的设计是否恰当。

5．执行是否有效。

6．病人是否配合。

评价收集资料资料分类分析资料诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点诊断排序确定目标制定措施书写记录准备执行记录

评估诊断计划实施护理程序五步之间的关系

评估收集资料分析整理资料

诊断提出护理诊断

计划排列优先顺序