微创外科-外科内镜

外科内镜

一.概述

内镜技术的问世被誉为是医学史上的一次革命，具有划时代意义。更大的变

革在治疗方面，产生了“内镜外科”和''微创手术”的新概念，由于内镜技术的

介入，胆胰疾病的诊治已经进入了一个精密检查和治疗的新时代。

胆道的特殊解剖学结构使微创胆道技术的开展得以变为现实。胆道外科疾病

的治疗手段，随着新设备和新技术的出现，近30年来已经发生了重大变化。这

些变化主要表现在由于十二指肠镜的应用，1968年McCune通过十二指肠乳头

插管成功，完成了首例逆行胰胆管造影术(endoscopicretrograde

cholangiopancreatograpyy,ERCP),为胆胰疾病的诊断提供了一个可靠的诊断方

法。1973年、1974年Kawai,Classen及相马等相继报道了经内镜十二指肠乳头

括约肌切开术(endoscopicsphinecterotomy,EST)治疗胆总管残留结石和复发结

石。EST是内镜外科的典型代表，开创了内镜外科的先河，目前已成为胆管结石

的主要治疗手段，并还衍生出很多相应的治疗方法；1975年竹胺、中村等人介

绍了经口胰胆管镜诊疗技术，同年川井等开展了内镜鼻胆内引流术(endoscopic

nasobiliarydrainage,ENBD)治疗化脓性胆管炎；自1976年相继报道了经十二指

肠镜套取胆道蛔虫；1980年Soehendra首创经口经十二指肠乳头的胆管内引流术

(retrogradebiliarydrainage,ERBD)；1982年Siegel报道了胰胆管狭窄的经十二指

肠镜下的水囊胆管扩张术；1983年Stantiz创用对乳头括约肌损伤较小的有望可

取代部分EST的经内镜十二指肠乳头气囊扩张术(endoscopicpapillo-sphincter

balloondilatation,EPBD)治疗胆总管结石和十二指肠乳头狭窄；1985年他又创

用了药物松弛十二指肠括约肌后行内镜下非EST胆管取石的技术；同年Carrasco

等率先将原用于血管内的可膨胀式金属支架应用于胆管狭窄的治疗(endoscopic

biliaymetalstentdrainage,EBMSD),1989年始在世界范围内广泛用于胆管恶性

梗阻的减黄治疗。近年随着腔内超声技术的发展，相继开展了胰胆管内的腔内超

声检查(intraductalultrasonography,intraductalultrasonography,IDUS),这些技术

弥补了ERCP仅能观察管腔形态，不能观察壁内或实质内病变的缺陷。上述十二

指肠镜技术单独或联合应用已成为诊治胆道疾病的重要手段。

在良好的技术和医疗条件下，当前胆道外科疾病的治疗形势是：胆总管结石

和十二指肠乳头狭窄的80%可用EST(或EPBD)或配以相关技术从胆管取出结

石；良性胆道狭窄的70%左右可用内镜下气囊扩张术或经皮经肝胆管内置导管

扩张术来处理；晚期的胆管恶性梗阻可用经十二指肠镜或经皮经肝的胆管置管内

外引流术缓解症状，提高生存质量；重症化脓性胆管炎和胰腺炎常需先行EST

(或ENBD)治疗；部分胆肠吻合术后再狭窄可用经皮经肝的气囊扩张术或置管

术，或十二指肠镜下吻合口气囊扩张术来治疗。

1、内镜下逆行胰胆管造影术

ERCP即内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到

十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部、胆管或胰

管内，注入造影剂，作X线胰胆管造影。ERCP是一种无创或微创肝、胆、胰系

疾病重要的诊治方法。

ERCP对胆总管结石的诊断准确率为92.1%-94.6%,肝内胆管显影率为

86.6%,诊断符合率96.6%,ERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤之不规则

狭窄。ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位等，而且可进行活检及细胞学

检查。ERCP在早期诊断胆管癌方面明显优于B超及CT检查，其诊断符合率达

90.3%,高于B超的80.7%和CT的85%,并能清晰地显示胆道系统的全貌，对

治疗及手术方案选择有重要价值。ERCP可为87%的Oddi括约肌功能紊乱

（sphincterofOddidysfunction,SOD）患者找到其阳性病变，如胆总管和/或肝内、

外胆管残余结石占36.1%,胆总管炎性扩张或狭窄为17.6%,胆囊管残留过长为

6.5%,胆道损伤1.8%,ERCP检查可作为继发性Oddi括约肌功能紊乱病因诊断

的首选方法。ERCP可对慢性胰腺炎的病变部位、范围和程度作出诊断，其阳性

率和准确率均较高。一组ERCP诊断的慢性胰腺炎64例，其中重度慢性胰腺炎

11例，中度28例，轻度25例，ERCP表现为胰管不整、扩张、结石、梗阻、狭

窄和/或囊肿，以及胆总管胰腺部狭窄等。由于胰腺癌多起源于胰管上皮细胞，

故早期就可引起胰管狭窄或梗阻、扩张和移位，所以ERCP对发现早期胰腺癌有

重要意义。胰头癌时可引起胆总管、主胰管梗阻，出现“双管征”影象，ERCP

诊断准确率高于超声扫描或CT,可达95%。通过ERCP收集胰液作脱落细胞学

检查，对胰腺癌诊断阳性率可达75%。ERCP是确诊乳头壶腹癌的首选方法，可

见乳头不规则隆起、糜烂、坏死、溃疡及呈菜花样改变等，并可进行活检及内镜

直视卜一刷取细胞取得病理证实。乳头部良性病变最常见为十二指肠乳头旁憩室，

ERCP可直视憩室的大小、形态、乳头及开口方位等。

2、胆胰管管腔内超声

管腔内超声（IDUS）是将微超声探头置入胆管或胰管内扫查，以诊断胆胰疾

病的一种新技术。由于所采用的微超声探头其频率可达12-30MHZ,分辨率很高，

甚至可以发现管壁上皮内癌等浅表病变。但IDUS需在ERCP技术的基础上进行，

操作具有一定难度，微超声探头也较易损坏，而且高频超声穿透力弱，仅能显示

管壁本身及管腔附近病变，显示病变与胆管或胰腺周围结构的关系较困难，这些

均限制了IDUS的应用适应证。目前IDUS主要用于胰胆管狭窄的鉴别；判断壶

腹癌、胆管癌及胰腺癌的进展度；经ERCP检查有可疑发现，CT、EUS正常者

的进一步检查；可疑早期胆管癌、胰腺癌患者等的检查。

3.、内镜下乳头括约肌切开术

内镜下乳头括约肌切开术（EST）是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的

一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分，

目前已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胰胆疾

病的治疗。因此项技术简单、病人痛苦小、并发症少及死亡率低、恢复快、不需

全身麻醉等优点，不受多次手术后胆管周围粘连和病人年老体弱等限制。优于外

科剖腹手术及单纯中西医结合的非手术治疗方法，所以深受医务工作者及病人的

IJ助^O

随着内镜性能的提高和操作技术的进步，EST的成功率已达90%以上。通过

EST治疗，可以使80%的胆总管结石顺利取出；可以直接为胆总管下端狭窄或壶

腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸做切开引流，并恢复胆肠循环；EST也为内镜下胆

管引流放置内置支架、实施经口胆道镜检查或治疗创造条件，不仅使严重的梗阻

性黄疸或胆源性胰腺炎得到缓解或治愈，而且能使难以排出的胆管巨大结石、肝

内胆管结石、早期胆管癌的诊断和治疗成为可能。

4.、内镜下乳头括约肌气囊扩张术

EST及内镜下胆管取石术毕竟是一种有创伤性的治疗方法，亦会引起相应的

一些并发症，甚至危及患者生命。因此，近年已有报告在不破坏Oddi括约肌及

保持乳头括约肌完整性的前提下，通过气囊导管扩张，扩大乳头开口，以便结石

能顺利取出，其优点是保留了乳头括约肌正常生理功能，而不会引起EST后出

血、穿孔等并发症。

内镜下乳头括约肌气囊扩张术是近年来开展的一种新技术，有人报告在不切

开乳头括约肌的情况下治疗18例胆管结石患者，结果结石全部被取出，结石大

小为2-10mm,平均6mm,其中7例是在用气囊导管将乳头扩张后取出的，术后

1例发生胰腺炎。多数学者认为，这种不做乳头括约肌切开而取石的最佳适应证

为结石WlOmm,且无乳头及胆总管的狭窄，或对乳头括约肌切开高危患者（如

胆总管不扩张等因素）的治疗。

5.、内镜下鼻胆管引流术

内镜下鼻胆管引流术（ENBD）不仅能充分将胆汁进行引流，而且尚能冲洗

胆管，反复进行胆管造影，一旦引流失畅，能及时发现。该技术操作简便，并发

症少，深受医务人员的好评。

ENBD在十二指肠乳头癌的引流成功率最高，可达100%；胆总管结石患者

也易成功，而高位胆管恶性肿瘤的插管成功率较低，失败的主要原因为导丝难以

通过梗阻部位，因此应与PTCD互补。急性化脓性梗阻性胆管炎患者手术风险大，

死亡率高达50%以上，对于该类患者，行内镜下鼻胆管引流减压则相当安全。

ERCP检查术后如未清楚显示胆管，则可能因有残留结石而极易发生急性化脓性

梗阻性胆管炎，有人报道十二指肠乳头括约肌切开术后行鼻胆管引流，可有效地

预防胆结石嵌顿，使急性化脓性梗阻性胆管炎的发生率从3.3%降至1%,并可使

死亡率降低50%。若十二指肠乳头括约肌切开术后，较大的胆石仍未排出，且乳

头水肿未消退，则可行鼻胆管引流以减压。对临床怀疑有胆瘦的患者，应先行

ERCP,以明确其是否确实存在，以及其位置。若胆屡是由于胆总管远端的结石

所致，则应行十二指肠乳头括约肌切开术，排出胆石，然后行修补术或鼻胆管引

流，以确保屡管闭合。近年来硬化性胆管炎的内镜介入治疗显示了令人鼓舞的初

步疗效，有人用气囊扩张胆管的严重狭窄部，然后插入鼻胆管引流管，灌注类固

醇激素、抗生素和盐水后，形态学特征和生化指标均明显改善。

6.、镜下胆管塑料支架引流术

近20年来，随着治疗性ERCP技术的不断发展及塑料材料和工艺的不断提

高，内镜下胆管塑料支架引流术（ERBD）目前作为梗阻性黄疸内镜治疗的基本

技术已被确认，很大程度上取代了（percutaneoustranshepaticcholangio-drainage,

PTCD）,并取得了较好的临床疗效。目前已在临床上广泛应用，亦成为治疗胆道

良、恶性疾病的主要方法。

据国内外报道，ERBD操作技术的成功率接近90%,引流成功率也接近90%o

胆管恶性梗阻的姑息治疗是最好的适应证，引起胆道恶性梗阻的病因大多为各种

恶性肿瘤，如胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、肝癌及转移性癌等。内镜胆道支架治疗

可达到减压、减黄的目的，可明显提高生活质量。有报道用10F支架治疗51例

胆管恶性梗阻患者，76%患者黄疸得到缓解，支架平均开放时间为32周；另有

报道使用塑料支架治疗221例因胰腺癌而致胆道梗阻者，92%术后血清胆红素降

至正常，平均存活期为6个月，其疗效与外科手术相似，而患者可免受手术痛苦，

节约费用。塑料支架也可用于良性胆道狭窄的治疗，如慢性胰腺炎、胆管炎、硬

化性胆管炎、医源性损伤、胆管手术后疤痕等。塑料胆道支架能迅速缓解黄疸及

胆汁淤积等症状，但因引流管较细、易阻塞，一般仅能维持3-6个月，须更换支

架。此外，ERBD也可用于胆总管结石初次内镜取石未成功者的暂时治疗，待病

情改善后进一步选择方法取出结石。对于用非手法方法取石失败而又无法进行手

术者可作为长期治疗(永久置管)。ERBD与ENBD相比，不丢失胆汁，更符合

生理，患者无鼻咽部不适；而ENBD可用于胆道冲洗，如细菌性胆管炎、胆道

难治性结石碎石、震波碎石后的患者，并可定期造影，了解胆管情况。

7.、内镜下胆管金属支架引流术

由于内镜下胆管金属支架引流术具有操作简便，扩张性好，直径大，不易阻

塞、移位等优点，因而被广泛应用于临床。

金属支架由于其内径较大，通畅性能显著优于塑料支架，有人认为金属支架

6个月的阻塞率仅为15%,明显低于10F和12F的塑料支架的60%-70%。放置

金属支架后，由于黄疸的控制和全身情况的改善，病人的生活质量和生存期均有

所提高，一般平均生存期5-6个月，6个月、12个月和18个月的生存率约为45%、

20%和13%。由于金属支架价格昂贵，临床上应用受到经济条件限制，但不

少学者认为金属支架的花费可以在减少支架更换，缩短住院时间，延长生命上得

到补偿。有人经研究证实，金属支架对生存期大于6个月的患者有很大应用价值，

而对生存期小于半年的患者宜选用塑料支架。

8.、内镜下鼻胰管引流术

内镜下鼻胰管引流术(endoscopicnasopancreaticdrainage,ENPD)ENBD

的基础上发展起来的一种新技术，起初此技术主要用于胰管结石配合体外震波碎

石(electrocorporealshockwavelithotripsy,ESWL)的治疗。近年有报告ENPD可

用了胰液收集。

胰腺脓肿是急性重症胰腺炎的严重并发症之一，见于4%-9%的急性胰腺炎病

例。胰腺脓肿的常规治疗方法是抗生素+手术治疗，但手术治疗的并发症及死亡

率高达25%-59%«国外有学者尝试通过鼻胰管引流治疗与主胰管相通的胰腺脓

肿获得成功，并取得了良好的疗效。此外，鼻胰管引流还可用于与主胰管相通的

胰腺假性囊肿的引流，并可通过鼻胰管注入造影剂了解囊腔变化。胰屡是胰腺手

术后常见严重并发症之一,死亡率可高达50%以上，药物治疗的有效率仅为41%。

由于胰管损伤和炎症后常伴有胰管的狭窄，使胰液的正常流出通道受阻，胰液不

能由胰管排出必由屡管排出，因此胰瘦长期难以愈合。应用鼻胰管引流可以增加

胰液由胰管的排出量，减少胰液由疹管的流出，从而加速胰屡的愈合。胰管结石

和胰腺钙化是慢性胰腺炎的特征之一，胰管结石易引起胰腺组织内压升高，血流

灌注减少和缺血，加重胰腺炎的病情。胰管结石可通过胰管括约肌切开，然后利

用气囊导管或取石网篮将结石取出，鼻胰管可用于需多次取石的患者，在每次取

石间歇期放置鼻胰管引流，保持胰管通畅，防止并发急性胰腺炎。此外，还可通

过鼻胰管获取胰液，进行各种生化和基因检测，以明确胰管内病变的性质。

9.、内镜下胰管支架引流术

内镜下胰管支架引流术(endoscopicretrogradepancreaticdrainage,ERPD)即

内镜下胰管支架置入术。近10年来，随着内镜技术的发展，胰管支架引流术在

胰腺疾病内镜介入治疗中广泛应用，并因疗效确切、创伤小且安全而日趋受到人

们的关注。

胰管狭窄是慢性胰腺炎常见的形态学改变，可引起腹痛、胰腺炎反复发作及

胰腺外分泌功能不足等。内镜下胰管内引流术已作为胰管狭窄的常规治疗手段并

取得了良好疗效，插管成功率达72%-100%,放置支架后70%-95%的患者疼痛可

获得缓解。胰腺分裂症是较为常见的先天性胰腺解剖异常，ERCP检出率为

2%-8%,患者大部分胰液通过一个很小的副乳头排泄，副乳头基础压高于主乳头

有助于诊断。胰腺分裂症的内镜治疗主要为放置支架引流，症状缓解率为

83%-90%o同样，ERPD也可用于胰腺假性囊肿和胰疹的引流治疗。胰腺癌患者

往往有严重的腹痛，主要原因是主胰管梗阻继发胰管内高压，因此，选择性应用

内镜支架引流是控制胰腺癌患者梗阻性腹痛的一种安全有效的疗法。

10、经口胆道镜(母子镜)治疗术

经口胆道镜又名母子镜，它是在十二指肠镜(母镜)活检钳道内插入胆

道镜(子镜)，从而可观察胆道、胆囊及胰管。对胆道疾病，尤其是ERCP无法

明确的病变可在直视下检查及诊断，并可取得活组织检查，同时可采用激光及液

电压等设备治疗胆管巨大结石及肝内胆管结石。

经口胆道镜直视液电压碎石(electrohydrauliclithotripsy,EHL)是目前较为成

熟的技术，国外文献报道碎石成功率为80%-100%o此外，有条件单位也可用激

光进行碎石，其操作技术与EHL相似，目前国外报告其成功率为79%-90%。总

之，尽管经口胆道镜在国内临床应用尚不广泛，但在胆道疾病的诊断及治疗方面

已显示出它的优势。相信随着ERCP技术的广泛开展和胆道镜设备的不断发展，

经口胆道镜的临床应用会逐步普及，将成为胆道疾病重要的诊疗手段。

二.操作技术

1.内镜下乳头括约肌切开术

内镜下乳头括约肌切开术(EST)是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的

一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分，

目前已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胰胆疾病

的治疗。此项操作技术简单、患者痛苦小、并发症少、死亡率低，优于外科剖腹

手术及单纯中西医结合的非手术治疗方法，因而深受医务工作者及患者的青昧。

适应证和禁忌证

适应证

(1).胆总管结石

包括原发性胆总管结石、胆总管残余结石、复发性胆总管结石及继发性胆总管结

石等。

(2).胆囊结石

有下列情况时，则应首先进行EST治疗。①胆囊结石合并胆总管结石，EST取

石后，择期行腹腔镜胆囊切除术。②反复发作胆绞痛或胆囊炎，胆总管内虽无结

石，但胆总管扩张且有胆总管下端狭窄者。③胆囊结石并有反复发作的胰腺炎，

EST治疗的目的在于排出胆总管结石，消除胆总管下端狭窄和防止胰腺炎复发，

对未排净的胆囊结石根据病情进行腹腔镜治疗。

(3).胆总管下端良性狭窄

常由结石或慢性炎症引起，多为整个乳头括约肌狭窄和乳头开口狭窄，胆管扩张

或梗阻性黄疸，EST不仅能解除胆管梗阻，通畅胆汁引流，恢复胆肠循环，而且

并发症少，其治疗效果优于经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)及经内镜鼻胆管引

流术。

(4).胆道蛔虫病

EST可用于治疗胆道蛔虫病，特别是胆道内的死蛔虫。

(5).胆肠吻合术后胆总管盲端综合征

患者常有右上腹胀痛，食欲不振或食后腹痛、发热等症状。

(6).急性梗阻性化脓性胆管炎

它是胆总管结石常见而严重的并发症，最好的治疗方法是经内镜置鼻胆管或内置

管引流，对于壶腹有结石嵌顿、梗阻，插入鼻胆管或内置管引流困难者，先行

EST是提高其成功率的有效方法。

(7).急性胆原性胰腺炎

对胆总管结石所致胰腺炎，及时行EST治疗，通畅引流。

(8).壶腹周围肿瘤

壶腹周围肿瘤一般包括胆总管下端、胰头部和壶腹部肿瘤，均可造成胆管梗阻、

扩张和梗阻性黄疸，EST及内置管有助于胆汁引流。

(9).Oddi括约肌功能障碍

患者反复的右上腹疼痛，往往与精神因素有关，偶尔伴有轻度梗阻性黄疸，B超

及ERCP检查正常或胆管稍有扩张，Oddi括约肌压力测定明显增高，多表示为

Oddi括约肌功能障碍，EST后症状可以完全消失。

禁忌证

(1)患者全身情况极差，不能耐受内镜检查者，包括心、脑、肝、肾、肺功能

严重衰竭等。

(2)食管、幽门或十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者。

(3)患有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者。

(4)胆管下端良性或恶性狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出十二指肠壁段很长，

EST达不到治疗目的者。

操作方法

(一)术前准备

1.器械准备

(1)十二指肠镜

为通过各类碎石器，须用大孔道内镜，孔道直径3.2mm〜4.2mm。

(2)高频电源

(3)高频电刀

有推式、拉式、改良式等。应备用根据不同用途设计的有不同长度刀丝和前端不

同长度导管的切开刀。

(4)各类导丝及造影导管。

(5)取石器

如网篮型取石器、气囊型取石器等。

(6)碎石器

结构大致与取石篮相同，但网篮钢丝较粗，把手构造较复杂，主要用于大于1.5cm

结石的挤碎和套取。此类大的结石用取石篮取石较困难，需借助碎石器碎石后再

取石。目前临床上使用的碎石器有3种类型：①绞盘式碎石器：由金属管插入部、

塑料管插入部、网篮和手柄组成，可反复使用；②摇柄式碎石器：由-粗大的取

石篮、金属套管和摇柄组成；③枪式把手碎石器：由网篮、外套管和枪式把手组

成。

2.患者准备

(1)做碘过敏试验，测出凝血时间、血小板计数，备血等。

(2)行局部咽喉麻醉。术前15分钟静注解痉剂、镇静剂，如解痉灵20mg,安

定5〜10mg,合用度冷丁50〜lOOmg。

(二)操作步骤

1.ERCP

胆管造影，了解胆总管宽度及胆管结石部位、大小及个数，决定是否行EST治

疗。

2.乳头括约肌切开

拉式切开法最常用，适用于乳头开口较大，切开刀较易深插者。当确定切开刀位

于胆总管内时一，退切开刀，钢丝后拉成弓状，使1/2〜2/3刀丝露于乳头外侧，

对准乳头开口11〜12点钟方向进行逐步切开。一般切割功率为20〜30W,分次

切开乳头。乳头切开长度取决于乳头形态、结石大小及切开之目的。通常切开长

度不超过乳头之缠头皱裳，电流波型可选单纯切割电流，也可选切割与凝固混合

电流。前者易出血，后者切割速度慢。

也可用推式切开法，适用于扁平状乳头及乳头开口较小，不能深插切开刀者。因

推式切开刀能边切、边插，故可先用此法作EST。待乳头切开后，亦可改用拉式

电刀继续切开。

对能通过造影导管而无法通过高频电刀者，可沿造影导管插入导丝，退出导管，

沿导丝插入高频电刀，再用拉式切开法切开乳头。

对乳头开口较小，无法通过高频切开刀者，可先使用针状电切刀将乳头作小切开

或称预切开，嗣后插入高频切开刀继续切开乳头。

①切开长度取决于结石的大小，超过1.5cm大小的结石一般均须做大切开术。所

谓大切开术，是指切开长度到达乳头部口侧隆起，仅切开缠头皱整者谓中切开术，

未切开缠头皱裳者谓小切开术。

②为防止出血、穿孔等并发症，切开时速度不宜过快，通电时间与高频电刀张力

是控制切开速度的主要技术。

③若乳头旁胆管有痿管形成，可从乳头至痿管口切开取石。若痿孔位置过高，亦

可谨慎小心地将喽口切大，以利取石。

④对嵌顿性结石，无法通过高频切开刀，此时因胆内高压，胆总管末端与乳头极

度膨隆，可用针状电切刀在近乳头口侧做一造口，并作引流，使胆管减压，期望

结石能回归至胆总管内，再做乳头切开术。

⑤若毕氏II式胃切除术后患者作EST时，普通侧视十二指肠镜下切开刀伸出的

钢丝方向应在6点钟位置，而不是正常解剖位置状态下的12点钟方向，可用特

殊的“乙状弓形”切开刀。也可用针状电切刀。用针状电切刀时一，应先插入一塑

料支架作标志，沿支架在乳头上方胆总管末端区域作一切口，并逐渐将至乳头开

口间的粘膜切开。

⑥当结石发生嵌顿时一，可看到乳头膨出于十二指肠，因受压而开口朝下，即表明

乳头部有结石嵌顿。这种情况下，把切开刀钢丝拉紧形成一弓形，用切开刀头部

钧起开口顶端，可顺利地插入胆总管内行EST。也可用一针状电切刀在结石上方

乳头表面做一切口，并逐级切开。

（三）EST后结石的处理

1.自然排石

若切开长度＞lcm,则较小的结石会随粪便自然排泄，须掏粪加以证实。但多发

性结石无法确定是否全部排出，因而有条件者则还是以取石为好。

2.网篮取石

对Vlcm结石均可用网篮取石，在X线监视下将网篮伸过结石，张开网篮，抓

取结石后取出。

3.碎石

对＞2cm的结石，须采用各类碎石器，操作过程类似网篮取石，抓住结石后粉碎

之。

4.气囊导管取石

对较小的结石或用碎石器粉碎的小结石，往往用网篮难以套取。此时，可用气囊

导管，在X线监视下，将气囊导管跨越结石送至其上方，气囊充气后，向胆总

管下方牵拉导管，借助充盈的气囊将结石带出胆管。若结石一次未取尽，为避免

因胆道梗阻而致感染，可行鼻胆管引流术，再择期取石。

（四）术后处理

1.术后苏醒。因大多数EST患者应用镇静剂，故术毕应在密切观察生命体征的

前提下送回病房或留观察室，并使患者卧床休息至完全苏醒。

2.观察患者有无呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下积气、高热等症状，一旦

发现上述症状应考虑有发生并发症的可能性。

3.常规禁食2〜3天，后改流质及软半流质，1周后可进普通饮食。

常规应用广谱抗生素2〜3天。

并发症及处理

（一）出血

如果患者有易出血的病史，乳头切开术前须常规检查乳头开口有无活动性出血。

术前及术后1周内，患者应停服阿司匹林和类固醇类药物。梗阻性黄疸、脓毒败

血症者以及出血倾向明显者，应输注新鲜血浆和补充维生素Klo

操作中，避免使用单一切割电流，用切割和凝固混合电流行括约肌切开。轻微出

血不必停止操作，出血较多者应立即处理。括约肌切开初期的出血主要来自毛细

血管，也可能与病理状态有关，如结石嵌顿导致乳头充血或壶腹部肿瘤引起出血。

如果乳头功能正常，出血多呈自限性。大切口的括约肌切开后期的出血或扩大切

口引起的出血可能来源于切割了十二指肠后动脉血管变异分支。患者会出血不

止，可用乳头切开刀的凝固和混合电流予以烧灼止血，也可在胆总管远端充气气

囊，回拉气囊，使其压迫出血点5分钟。轻微出血、持续渗血者，可局部喷洒

1:10000的肾上腺素。最有效的止血方法是用可弯曲的内镜注射针向括约肌切开

部位注射1:10000的肾上腺素。Teflon注射针较金属针为好。前者容易通过十二

指肠侧视镜的通道进行操作。通常向乳头切开边缘或顶部出血部位的粘膜下组织

注射0.5〜1.0ml的1:10000肾上腺素。不可将针头刺入组织盲目注射。应先将针

头刺入组织，至粘膜下层，缓慢注射肾上腺素，使其发挥最大的血管收缩和局部

填塞作用。注射中可见肾上腺素从乳头边缘溢出，此刻应保持针头远离胰腺开口，

避免引起胰管开口周围水肿，导致继发性胰腺炎。注射后可见乳头切开处肿胀、

变白。并行鼻胆管引流，避免肿胀的组织引起一过性胆汁引流受阻，继发胆管炎。

乳头切开刀的烧灼止血是另一有效的止血方法。用电凝头凝固止血，同样应避免凝固损伤胰

腺开口并发胰腺炎。若为十二指肠后动脉出血，因出血量大，即刻掩盖内镜视野，可用金属

夹止血。若仍无效则应急诊外科手术治疗或动脉插管栓塞止血治疗。

（二）急性胰腺炎

若胰管反复多次显影，可导致急性胰腺炎。另外，在行EST及取石等操作时，

均可使乳头水肿，影响胰液引流而致胰腺炎发作。

（三）穿孔

若切开长度超过胆总管的十二指肠段则可引起穿孔，乳头旁憩室作切开时更要注

意。根据乳头大小选择适宜的电流强度，切开时通电时间不宜过长，每次1〜3

秒。保持乳头视野清晰，乳头距视野过近、过远均不利于切开，在切开过程中若

肠蠕动过于频繁，亦易误切，可再增补适量解痉、镇静剂。

（四）胆道感染

各类手术器械均应严格消毒，一般乳头切开充分，结石全部取尽，则并发胆道感

染机会极少。在有胆道梗阻情况下，为防止感染可作鼻胆管引流或胆总管内置入

塑料支架。疑有感染发生的可能时，应静脉滴注广谱抗生素。

（五）结石嵌顿

在网篮取石时一，若结石过大，抓取后不能通过切开的乳头，但又不能松解网篮，

导致结石嵌顿。此时切勿用力强拉，以免损伤十二指肠壁及十二指肠镜。可卸下

操纵柄，剪断网篮粗钢丝，退出十二指肠镜，将网篮钢丝接上碎石篮柄（如COOK

公司碎石器等），类似碎石过程粉碎结石，取出网篮。

2.内镜下乳头括约肌气囊扩张术

EST及内镜下胆管取石术毕竟是一种有创伤性的治疗方法，亦会引起相应的一些

并发症，甚至危及患者生命。因此，近年已有报告在不破坏Oddi括约肌及保持

乳头括约肌完整性的前提下，以气囊导管扩张乳头开口，以便结石能顺利取出。

其优点是保留了乳头括约肌正常生理功能，而不会引起EST后出血、穿孔等并

发症。

适应证和禁忌证

适应证

（1）.胆总管结石

结石WIOmm,伴有或不伴有胆囊结石者，EST高危患者及禁忌证者，年龄较轻

需保留Oddi括约肌功能者及毕氏n式胃切除术后患者。

（2）.非结石性病变

Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎性及疤痕性狭窄。

禁忌证

（1）.有ERCP禁忌证者；

（2）.严重心、肺、肾、脑等重要器官功能障碍者；

（3）.胆管结石220mm者;

（4）.胆管下段严重疤痕性狭窄，结石不能通过者。

操作方法

（一）术前准备

1.器械准备

（1）为通过气囊扩张导管及取石篮，要求用较大孔道的十二指肠镜，如32mm

或42mm孔径；

（2）ERCP造影导管及相匹配的0.89mm（0.035英寸）引导钢丝；

（3）气囊扩张导管，8F气囊充气后长2〜3cm,外径8mm,压力为400kPa；

（4）常规取石网篮及碎石器。

2.患者准备

基本同EST,可适量加用松弛十二指肠乳头括约肌药物，如丁基滨化东葭若碱（解

痉灵）等。

（二）操作步骤

1.按ERCP操作方法行胆管造影，了解胆总管宽度及胆管结石部位、大小及个

数，以决定是否适宜行气囊扩张后取石。

2.造影毕循导管插入导丝，拔除导管，再循导丝插入扩张气囊导管，使之通过

乳头括约肌及胆管下端，并在X线监视下保持气囊中央部位于乳头括约肌处。

向气囊内注气，压力为400kPa,维持1〜2分钟，可反复2〜3次。

3.网篮取石。乳头扩张后，用取石网篮或气囊结石取出器，插入胆管取出结石。

若结石略大或乳头扩张不够大，可先用碎石器将结石粉碎后，再用取石网篮或气

囊取石器将结石取出。

4.用气囊导管清扫胆管及阻塞造影，证实胆管内无结石后即结束手术。

（三）术后处理

同ERCP及EST。

并发症及处理

内镜下乳头气囊扩张术及取石术并发症少于EST,故一般情况下不会发生肠穿孔

及出血并发症，但胆道感染及ERCP后胰腺炎发生率不低于EST,甚至高于ESTo

（-）扩张术后胰腺炎

主要是扩张气囊反复多次对乳头括约肌及胰管开口部位的机械性刺激及损害，造

成胰液引流不畅，发生胰腺炎。因此，术后应采取必要的预防措施及检测手段，

如禁食、应用生长抑素及其类似物、解痉药物及制酸剂，以松弛乳头括约肌，减

少胰液的分泌，保证引流通畅。

（二）胆道感染

由于乳头括约肌未切开，胆汁引流远不够畅通，加之注入较多的造影剂、胆道压

力较高、碎石残留、器械污染等因素，胆道感染的机会高于EST后。因此，术

后应常规应用广谱的抗生素2〜3天。

3.内镜下鼻胆管引流术

内镜下鼻胆管引流术（ENBD）不仅能充分将胆汁进行引流，而且尚能冲洗胆管，

反复进行胆管造影，一旦引流失畅，能及时发现。该技术操作简便，并发症少。

适应证和禁忌证

适应证

（1）.急性化脓性梗阻性胆管炎。既可用于胆管炎的减压引流，也可预防ERCP

及取石术后胆管炎的发生。

（2）.原发性或转移性肿瘤所致的胆管梗阻。

（3）.肝胆管结石所致的胆管梗阻，也用于预防胆总管结石嵌顿。

（4）.急性胆源性胰腺炎。

（5）.胆管良性狭窄。

（6）.创伤性或医源性胆痿。

（7）.原发性硬化性胆管炎，可在胆管引流的同时行类固醇激素等药物灌注。

（8）.其他用途，如胆石的溶石治疗、体外震波碎石（ESWL）、胆管癌的腔内

放疗等。

禁忌证

（1）.有ERCP禁忌证。

（2）.有重度食管、胃底静脉曲张并有出血倾向者。

操作方法

（-）术前准备

1.器械准备

（1）内镜

治疗型纤维或电子十二指肠镜，活检孔道直径2.8mm以上。

（2）ERCP造影附件。

（3）导引钢丝

0.46mm（0.018对）、0.89mm（0.038对）、0.97mm（0.038对），长400cm。

（4）胆管扩张探条

长200cm,外径6.0、7.0、8.0、9.0、10.0及11.5F等规格，可通过0.89mm（0.035

英寸）导引钢丝。

（5）专用胆道扩张气囊

导管长度200cm,气囊长2.0cm,充气后外径4〜8mm,压力413.7kPa/405.3kPa

（60PSI/4atm）可通过0.71〜0.89mm（0.028〜0.035英寸）导引钢丝，配专用

压力表。

（6）鼻胆引流管

各种规格的鼻胆管（根据前端形状不同分别适合放置于左肝管、右肝管、总胆管

内），鼻胆管长约250cm,外径6〜8F,其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆

管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定。所用器械应严格灭菌消毒。

（7）鼻引导管

可用专用鼻引导管，也可用吸氧管或导尿管替代。

2.患者准备

基本同ERCPo对急性化脓性胆管炎患者，应注意有效地控制胆道感染及抗休克

治疗，并在术中进行生命体征的监护及吸氧。

（二）操作步骤

1.常规行ERCP,了解病变性质及部位。若为急性化脓性胆管炎或结石及肿瘤

引起的胆道梗阻，在注入造影剂前，可先抽出部分胆汁，再注入等量的造影剂，

可预防因升高胆道内压力而加重败血症。

2.确定ENBD的必要性及引流部位。若胆管结石，则应引流结石上方最扩张的

胆管。若为良性胆管梗阻，则应引流梗阻部位上方扩张最严重的胆管。若狭窄程

度严重，估计鼻胆管通过狭窄部位有困难者，则应先置入引导钢丝，并通过狭窄

部位。沿引导钢丝用扩张探条逐级扩张，以便能顺利插入鼻胆管。

3.保持引导钢丝位置不变，退出扩张探条，沿引导钢丝插入鼻胆引流管，并送

达理想的引流部位。

4.在X线透视监视下，保持鼻胆管位置不变，逐步退出内镜，同时通过插入或

外拉调整鼻胆管在十二指肠及胃内形成的理想圈岸。

5.将鼻咽引导管插入鼻孔中，经咽部从口中取出。借助这一导管将鼻胆管引出

鼻孔。

6.在X线透视监视下，进一步调整鼻胆管在胃内的位置，并固定。

7.若不能确定鼻胆管走行位置是否理想，可再注入少许造影剂，进一步核实。

（三）术中注意事项

1.造影发现胆管梗阻后应尽可能将造影导管插至梗阻以上胆管，在未能通过梗

阻段之前，切忌向胆道内注入过多造影剂，以免增加胆道内压力，诱发胆管炎和

败血症的发生；即使导管已达到梗阻以上的胆管，最好先尽量抽出部分淤积的胆

汁，然后再注入造影剂。

2.运用导丝前端的特性，尽可能选择胆管增粗最显著、引流胆汁最丰富的胆管

进行引流，以获得最佳引流效果。对于胆喽患者，肝外胆管疹引流部位应在屡口

以上，肝内胆管喽引流部位应为尽可能接近瘦口的胆管，以获得最佳减压效果。

3.在导管及导丝插入或取出过程中，操作者与助手应密切配合，并及时固定鼻

胆管，以免将其拉出。

（四）术后处理

1.术后常规禁食1〜2天，然后可进流质及半流质。

2.可定期冲洗鼻胆管及注入药物，但每次冲洗或注入药物前应先抽出等量胆汁，

一般每次注入的液体量不超过20mL以免升高胆管内压力，加重感染。

3.引流的胆汁应计量并送检。

4.固定牢固，以免ENBD管脱落。

5.因大量的胆汁丧失会影响患者的消化生理，因此，ENBD不宜超过1周，否

则应改用胆管塑料支架引流术（ERBD）。

并发症及处理

（―）恶心、咽痛

仅少数患者不能耐受鼻胆管的刺激。除耐心向患者解释，消除其恐惧心理外，还

可用硼酸溶液漱口，保持咽部卫生。

（二）胆管炎

主要发生在引流效果不佳的患者，可取胆汁进行细菌培养和药敏试验，加强并及

时调整全身用抗生素。引流部位不合适者应尽早重新置管引流。

（三）鼻胆管阻塞

可用稀释的抗生素液冲洗疏通。

（四）鼻胆管脱出

引流量突然减少时，及时透视或造影检查，病情需要时应重新置管。

4.内镜下胆管塑料支架引流术

近20年来，随着治疗性ERCP技术的不断发展及塑料材料和工艺的不断提高，

目前，内镜下胆管塑料支架引流术（ERBD）已被确认为梗阻性黄疸内镜治疗的

基本技术，很大程度上取代了PTCD,并取得了较好的临床疗效。目前已在临床

上广泛应用，亦成为治疗胆道良恶性疾病的主要方法。

适应证和禁忌证

适应证

(1).恶性肿瘤(原发性或转移性)所致的胆道梗阻，既可用于术前准备，也可

作为晚期肿瘤患者的姑息性治疗;

(2).胆管结石有以下情况者：①老年或其他手术风险大、不宜手术者。②不宜

EST或内镜取石不成功者。③预防结石嵌顿或胆管炎发作，可作为术前准备。

(3).良性胆道狭窄，可在内镜胆道扩张后应用，也可治疗原发性硬化性胆管炎。

(4).胆瘦。

禁忌证

(1).ERCP禁忌者；

(2).肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支胆管受侵，引流范围极为有限者慎用。

操作方■法

(一)术前准备

1.器械准备

(1)治疗性纤维或电子十二指肠镜，活检孔道在3.2mm以上；

(2)ERCP造影附件;

(3)引导钢丝同ENBD；

(4)胆道扩张探条同ENBD；

(5)胆道扩张气囊同ENBD；

(6)胆管内引流支架，外径7〜12F,有多种形状；

(7)推送器选用与胆管支架配套的，其中7〜8.5F支架推送器仅是相同口径的

推送套管，10F以上的支架推送器除备与支架相同口径的推送管外，还需5〜7F

内引导管。

2.患者准备

同ENBDo

(二)操作步骤

常规行ERCP,了解胆道病变部位、范围等；

1.确定支架引流的部位及置入支架：

①胆总管梗阻者，造影后插入引导钢丝，并通过狭窄处。若狭窄明显，则应先行

胆管探条扩张，以便支架顺利通过狭窄，尔后保持引导钢丝位置不变，循引导钢

丝按说明书要求插入支架及相应的推送管，依靠弯角钮及抬举器的力量逐步将支

架送入胆道，而末端倒钩以下的支架端留在十二指肠乳头外。用推送器顶住支架，

拉出引导钢丝，可见胆汁顺利溢出。最后依次退出推送器及内镜，患者仰卧摄肝

区平片，以了解支架的位置。

②肝门部梗阻者，一般将支架置入右肝管内，以引流绝大部分的胆汁。若有可能,

左右肝管各置入一支架，引流效果更佳。具体操作为：先用一导丝通过狭窄部，

进入一肝管内（左或右），然后再插入一引导钢丝进入另一肝管内，最后分别沿

引导钢丝置入支架。此项操作难度较高，导丝容易移位，在两个通过狭窄处的支

架间有较大的摩擦，应用一些润滑剂，以减少摩擦。其次第一个支架末端侧翼应

远离乳头，这样留有空间。在通过第二个支架时，向上推进第一个支架，以避免

第一个支架被强拉出胆管。

③若用于胆总管结石引流，沿导丝插入支架，远端必须超过结石1〜2cm,末端

于十二指肠乳头外。

（三）术中注意事项

1.为提高引流效果和内置管的引流时效，根据所用内镜尽可能选用最大口径的

内置管。内置管的长度应测量梗阻段上界至乳头的距离决定，避免过长或过短；

2.在内置管置入过程中，内镜与乳头之间的距离不宜过远，避免支架在十二指

肠腔内伸入过长，而应借助内境屈曲与抬钳器的上举运动将内置管逐渐送入；

3.内置管放置好后，应仔细观察其引流效果，尽量吸出胆汁和造影剂，确信引

流满意后方可取出内镜；

4.如果乳头附近有狭窄，内置管插入有困难，或拟放置较大口径的内置管时，

也可事先行乳头括约肌切开。

（四）术后处理

同ERCP及ESTo

并发症及处理

（一）早期并发症

1.支架近期阻塞：阻塞原因常为血块、肿瘤坏死组织、泥沙样结石。发生支架

阻塞应及时更换支架，使胆管再通。

2.胆管炎：发生率约为16%。发生的原因可能是因为内镜钳道难以彻底消毒，

由此途径可带细菌入胆管；阻塞的胆管原来就可能有感染，置管操作加重了感染，

或引流范围小，效果不佳。预防方法主要是避免高压注射造影剂及术后应用抗生

素。

3.胆汁性腹膜炎：操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致。发生率为1%〜5%。预

防方法主要是操作时避免粗暴用力。一旦发生，应立即外科手术。

4.胰腺炎或高淀粉酶血症：较常见，对症处理后可短期治愈。

（二）晚期并发症

1.支架阻塞

置管后3个月支架的阻塞率约为30%,6个月后的阻塞率约为70%。阻塞的原

因有肿瘤压迫或阻塞支架、泥沙样胆石堵塞支架。塑料支架阻塞后可以更换新的

支架，更换时可用圈套器或/和支架取出器取出支架，然后再置入新的支架。

2.支架移位、滑脱

支架移位、滑脱是一种少见的并发症，其发生率为3%。支架发生移位可产生黄

疸（31%）、疼痛（6%）和急性胰腺炎（6%）,通过内镜检查及ERCP可确诊。

发生支架移位后，塑料支架可以取出后重新安放一个新支架，也可以用气囊导管

或取石篮使支架复位，还可再安放一个支架以解决胆管狭窄问题。

3.支架所致的胆道或十二指肠粘膜损伤

十二指肠粘膜的损伤多因弧形支架在十二指肠内露出太多，猪尾形支架很少引起

十二指肠损伤。损伤可形成溃疡甚至穿孔。少数发生胆管穿孔，引起胆汁性腹膜

炎。小的穿孔因有网膜包绕，可无临床症状，一旦出现临床症状，应及时手术。

预防方法主要是避免粗暴操作，另外在留置弧形支架时，其尾端注意不要留得太

长。

5.内镜下胆管金属支架引流术

由于内镜下胆管金属支架引流术具有操作简便、扩张性好、直径、不易阻塞移位

等优点，因而被广泛应用于临床。

适应证和禁忌证

适应证

(1).无法根治性切除的恶性胆管梗阻；

(2).胆汁引流较丰富，估计引流效果理想；

(3).无其他器官功能障碍；

(4).预计患者至少可存活3个月；

(5).经济条件许可。

禁忌证

同ERBDo

操作方法

(-)术前准备

1.器械准备

(1)内镜：可用纤维或电子十二指肠镜，活检孔道在3.2mm以上。

(2)引导钢丝：胆道扩张探条、胆道扩张气囊准备同ERBD。

(3)金属胆管支架：其扩张方式分为自膨式和球囊扩张式两大类。目前临床常

用支架有Wallstent、Z-stent、Streckerstent>Instent等。

Wallstent支架：其由不锈钢丝编织成网状管形，扩张后最大外径为1cm。支架可

装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套

管，支架即逐渐自行扩张开放。

Ciantruo-Z形支架：其由不锈钢丝或钳金属丝呈Z字形编织成圆柱形。可多节连

接在一起，扩张后直径达L2crn。支架可被压缩入一个直径较小的鞘管内，当鞘

管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放。

准备各种规格的支架，按其需要选择，每种支架有3〜10cm不同规格。此外，

术前仔细阅读产品说明书，了解支架的性能特点、操作前准备及释放方法，并根

据要求进行准备。

2.患者准备

同ERBDo

(二)操作步骤

1.首先行胆道插管造影，了解病变性质、部位、范围，确定金属支架的长度。

2.送入导丝通过狭窄段，选择所需引流的胆管。

3.经导丝插入扩张器进行狭窄段扩张。

4.将装有支架的输送器顺导丝送入胆道，达到梗阻部位，最后在持续透视和内

镜控制下将支架缓缓释放。

5.进一步调整支架的位置，以达最佳部位。

6.退出内镜后，患者平卧，并摄腹部平片，观察胆管支架扩张情况。

7.如为高位胆管梗阻，支架末端不必暴露于乳头外，可置于胆管内。

（三）术中注意事项

1.支架的长度必须选择适当，多数支架在扩张过程中有所缩短，因而所确定长

度应以扩张后的长度为准，同时考虑到肿瘤会继续生长，梗阻段两端的支架长度

应在2cm以上为宜。

2.支架定位必须准确，由于释放过程中支架只能后退不能前进，因而释放前可

略深一点，释放过程中可不断后拉调整。

3.部分患者，尤其是支架一端放置于十二指肠内者，可先行胆管括约肌切开，

以免影响胰液排泄。

（四）术后处理

同ERBDo

并发症及处理

（一）胆管炎和败血症

主要见于胆管引流不充分的患者，或术中胆道内注入过多造影剂、胆道压力过大

者，一般保守抗炎治疗有效。

（二）胰腺炎

一般较轻，除禁食外，可适量给予抑制胰腺分泌的药物。

（三）支架阻塞

原因主要有肿瘤向支架网眼内生长或向支架两端生长造成支架阻塞，可在支架中

央重新放置一根金属或塑料支架，也可鼻胆管引流，往往仍能有效地解除胆道梗

阻。

6.内镜下鼻胰管引流术

内镜下鼻胰管引流术(ENPD)是在ENBD的基础上发展起来的一种新技术，起

初此技术主要用于胰管结石配合体外震波碎石(ESWL)的治疗。近年有报告

ENPD可用了胰液收集。

适应证和禁忌证

适应证

(1).配合胰管结石ESWL治疗；

(2).收集胰液进行分子生物学及生化检查；

(3).胰屡；

(4).胰管狭窄；

(5).预防胰腺疾病患者内镜治疗后胰腺炎并发症发作；

(6).与胰管相通的胰腺脓肿。

禁忌证

(1).ERCP禁忌证；

(2).急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期(胰管结石致急性胰腺炎除外)；

(3).胆管急性炎症及化脓性胆管炎。

操作方法

(一)术前准备

1.器械准备

(1)内镜：电子及纤维十二指肠镜，活检孔道23.2mm。行毕氏H式胃大部切

除者也可用前视式电子及纤维胃镜；

(2)常规ERCP造影导管；

(3)引导钢丝:可选择0.38mm(0.015英f)、0.89mm(0.035英T)、0.97mm

(0.038英寸)引导钢丝,长度为400cm。

(4)鼻胰引流管：外径有5、6、7F三种规格，长度250cm,鼻胰管先端有数个

侧孔有利于胰液的充分引流，并成定形的圈褛；

(5)鼻咽引导管：可用特制的鼻咽引导管，也可用吸氧管及一次性导尿管替代；

(6)胰液贮存器：为特制的负压贮存器，体积小，可置入冰瓶内，便于收集及

保存胰液。

2.患者准备

同ENBDo

（二）操作步骤

1.常规行ERCP,明确胰管病变部位，重点了解胰管结石的部位、大小、数目、

胰管狭窄部位、程度及胰管扩张等情况。

2.胰管深插管，送入引导钢丝，越过狭窄处，退出造影导管，并保持引导钢丝

位置不变。

3.按ENBD操作程序插入鼻胰引流管，头端越过狭窄部位或结石。

4.操作者与助手合作，退出内镜，保持鼻胰管位置不变，并使鼻胰管在十二指

肠形成理想圈禅。

5.按ENBD的操作程序，鼻胰管经鼻咽部从一侧鼻孔引出，并在X线监视下，

调整鼻胰管在十二指肠及胃内正确走行轨道，固定鼻胰管于颊旁及耳廓后，使鼻

胰管连接胰液收集器。

（三）术中注意事项

1.ENPD操作技术要求高于ENBD,成功率低，且鼻胰管易脱落，尤其是在十

二指肠形成裤时，稍一不慎即脱出胰管，故操作时应特别小心。

2.若胰管狭窄明显，在置入鼻胰管前应先用扩张探条进行扩张，以便鼻胰管能

顺利地插入。

3.鼻胰管头端应越过狭窄段及结石上方的扩张胰管，以便引流及减轻胰管内压

力，预防胰腺炎。

4.若用胰泌素刺激胰液分泌，则须用前做过敏试验，并准备必要抢救物品。

5.鼻胰管引流期间，冲洗引流管时，切勿向引流管内一次注入过多的液体，以

免诱发胰腺炎。

6.ENPD与ENBD相同，不宜长期引流。若从长远考虑，应行内镜下胰管支架

引流术（ERPD）o

（四）术后处理

1.ENPD术后4〜6小时及翌晨抽血检测血清淀粉酶，第二天常规检查血白细胞

计数与分类。单纯淀粉酶升高而无症状者，可继续观察淀粉酶变化，不需特殊处

理。如血清淀粉酶升高同时伴发热、腹痛、白细胞升高等现象，则应按急性胰腺

炎处理。并发重症胰腺炎者须胃肠减压。

2.术后患者应卧床休息，禁食1天。根据血清淀粉酶来决定第2天能否进食。

禁食期间注意补液与电解质平衡。

3.并发胰腺炎者应用抗生素，根据病情严重程度可选用不同的抗生素。

4.应观察引流液的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通畅，引流胰液应迅速行脱

落细胞学检查或冰冻保存。

并发症及处理

1.ENPD并发症同ERCP,但由于将造影剂吸出，故其术后胰腺炎等并发症比

ERCP少。

2.使用胰泌素刺激法收集纯胰液可出现一些不良反应，发生率为0.79%o可出

现肝功能异常及消化道症状如暧气、腹泻等，另可出现过敏症状如皮疹、过敏性

休克等。

3.放置鼻胰管可出现与局部刺激有关的不适，如鼻腔、咽喉疼痛等，以及鼻胰

管扭曲和粘液阻塞鼻胰管侧孔，造成鼻胰管不畅。

7.内镜下胰管支架引流术

内镜下胰管支架引流术(ERPD)即内镜下胰管支架置入术。近10年来，随着内

镜技术的发展，胰管支架引流术在胰腺疾病内镜介入治疗中广泛应用，并因疗效

确切、创伤小且安全而日益受到人们的关注。

适应证和禁忌证

适应证

(1).胰管良性狭窄；

(2).结石的辅助治疗;

(3).胰腺分裂症；

(4).胰腺假性囊肿；

(5).外伤性胰管破裂形成内屡；。

（6）.胰源性腹水；

（7）.壶腹部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移性肿瘤、胰管乳头状产粘蛋白肿瘤等引起

的胰管狭窄的保守治疗。

禁忌证

同ENPDo

操作方法

（一）术前准备

1.器械准备

（1）内镜常用的纤维及电子十二指肠镜，活检孔道3.8mm以上。

（2）胰管扩张探条。

（3）胰管扩张气囊。

（4）引导钢丝0.46mm（0.018时）、0.89mm（0.035英寸）、0.97mm（0.038

英寸）,长度为400cm。

（5）胰管支架常用胰管支架主要有三种：①Zimmon胰管支架，包括带十二指

肠倒钩和不带十二指肠倒钩两种（外径5.0F、7.0F,长1〜12cm）。②Geenen胰

管支架，包括四倒钩和双倒钩两种（外径5.0F、7.0F,长3〜12cm）。③Sherman

胰管支架（外径5栗〜7.0F,长2〜12cm）。

（6）推送导管（Wilson-Cook公司，外径5.0F、7.0F,长170cm）。

2.患者准备

同ENPDo

（二）操作步骤

1.常规行ERCP,以了解胰管狭窄情况如狭窄部位、长度、内瘗部位、假性囊

肿位置，对疑为胰腺分裂症患者，须经副乳头插管、造影。

2.为保证胰管支架置放的成功率，对胰管狭窄明显者，可先行气囊或探条扩张

术，然后再置入胰管支架。

3.胰管支架的选择取决于狭窄的严重程度、部位及近端胰管扩张情况，对胰头

部狭窄伴胰管扩张者，宜先行乳头括约肌切开术再置入支架。狭窄近端扩张明显

者，可置入较粗的支架（8.5F、10.0F）；若近端胰管扩张不明显，可选择外径5.0F、

7.0F支架。支架的长度一般以支架远端超过狭窄部位1.0cm,近端暴露于十二指

肠乳头外少许为宜，不宜暴露在十二指肠腔内过长，以免损伤对侧十二指肠壁，

引起粘膜