科室病历管理制度

科室病历管理制度一、前言

为加强我科室病历管理，确保医疗质量和病案信息的完整性、安全性，根据我国相关法律法规及医院规章制度，特制定本《科室病历管理制度》。本制度旨在规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的工作，为临床医疗服务提供有力保障。

二、病历保存管理

1.病历资料包括但不限于：门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术同意书、知情同意书等。

2.病历保存期限：门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。

3.病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。纸质病历应存放于指定病案柜内，按照规定顺序摆放整齐；电子病历应存储在医院信息系统指定位置，确保信息安全。

4.病历保存环境：应保持干燥、通风、避光、防潮、防盗、防火，确保病历资料完好无损。

5.病历保存责任人：科室主任为病历保存管理第一责任人，负责监督和检查病历保存工作。病案管理员负责具体实施病历的保存、归档、查阅等工作。

6.病历保存的监督与检查：科室应定期对病历保存情况进行自查，发现问题及时整改。医院病案管理部门应加强对科室病历保存工作的监督与指导，确保病历资料的安全与完整。

7.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后方可进行销毁。销毁过程应严格按照相关规定执行，确保病历资料不被泄露。

8.病历保存的保密工作：科室工作人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私信息。对违反规定泄露患者隐私的行为，将依法追究责任。

三、病历书写

1.书写原则

（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清晰，不得涂改。

（3）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

2.书写内容

（1）门（急）诊病历：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等。

（2）住院病历：入院记录、病程记录、查房记录、手术同意书、麻醉同意书、术后记录、出院记录等。

3.书写时间要求

（1）门（急）诊病历：应在就诊结束后24小时内完成。

（2）住院病历：入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录、查房记录等应及时书写。

四、病历归档管理

1.归档原则

（1）按照患者就诊时间顺序进行归档。

（2）确保病历资料完整、无遗漏。

（3）归档工作由病案管理员负责，科室主任监督。

2.归档流程

（1）病历资料整理：检查病历资料是否齐全、规范，如有缺失或错误，应及时补正。

（2）病历装订：将病历资料按照规定顺序装订成册，确保不易脱落。

（3）归档：将装订好的病历放入指定病案柜，并按照规定顺序摆放。

3.归档时间

（1）门（急）诊病历：每月底进行归档。

（2）住院病历：患者出院后7个工作日内完成归档。

4.归档检查与监督

（1）病案管理员应定期检查归档病历，发现问题及时整改。

（2）科室主任应加强对病历归档工作的监督，确保病历归档的及时、完整、规范。

5.病历借阅与归还

（1）借阅病历需经科室主任批准，并在病案管理员处登记。

（2）借阅病历应在规定时间内归还，不得遗失、损坏或私自涂改。

（3）归还病历时，病案管理员应检查病历完整性，确认无遗漏后办理归还手续。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：因医疗活动需要，有权查阅所负责患者的病历。

（2）患者及其家属：患者本人或法定代理人、授权委托人有权查阅患者病历。

（3）其他人员：因科研、教学、法律诉讼等原因需查阅病历的，需向医院提出书面申请，经批准后方可查阅。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅：通过医院信息系统查询患者病历，需在病历查阅记录中登记。

（2）患者及其家属查阅：向病案管理员提出申请，出示有效身份证件，填写病历查阅申请表，经批准后方可查阅。

（3）其他人员查阅：向医院病案管理部门提出书面申请，说明查阅目的和范围，经批准后方可查阅。

3.查阅规定

（1）病历查阅应在规定的时间和地点进行，不得携带病历外出。

（2）查阅病历时，应保持病历的完整性和清洁，不得涂改、撕毁或损坏病历。

（3）病历查阅过程中，不得泄露患者隐私信息。

4.查阅记录

（1）病案管理员负责记录病历查阅情况，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

（2）病历查阅记录应保存至少3年。

5.查阅监管

（1）科室主任应加强对病历查阅管理的监管，确保病历查阅的合规性。

（2）医院病案管理部门应定期对病历查阅情况进行检查，发现问题及时整改。

6.查阅纠纷处理

（1）如患者在查阅病历过程中发现疑问，应向病案管理员或科室主任提出。

（2）如有异议，可向医院病案管理部门申请调解，必要时可依法申请医疗事故鉴定或法律途径解决。

7.电子病历查阅

（1）电子病历查阅应通过医院信息系统进行，查阅权限和流程同纸质病历。

（2）电子病历查阅应确保信息系统的安全，防止病历信息泄露。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者本人或法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

（2）因法律诉讼、保险理赔等正当原因，相关单位或个人可申请复制病历。

（3）复制病历需向病案管理员提出申请，经批准后方可进行。

2.复制流程

（1）提交申请：申请人填写病历复制申请表，并提供有效身份证件。

（2）审批：病案管理员审核申请，确认申请人的身份及复制病历的合法性。

（3）复制：批准申请后，病案管理员负责复制病历，确保复制内容的真实、准确。

3.复制规定

（1）病历复制应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。

（2）病历复制应保证内容完整，不得任意删减或修改。

（3）病历复制应使用医院指定的设备和方法，确保复制质量。

4.复制费用

（1）病历复制费用按照国家相关规定执行，由申请人承担。

（2）病案管理员应向申请人明确告知复制费用，并开具正规发票。

5.复制监管

（1）科室主任应加强对病历复制管理的监管，确保合规进行。

（2）医院病案管理部门应定期对病历复制情况进行检查，发现问题及时整改。

6.复制病历的使用

（1）复制病历仅限于申请人本人使用，不得转借、传播或用于其他非法用途。

（2）违反规定使用复制病历的，将依法追究相关责任。

7.特殊情况处理

（1）对于涉及患者隐私、敏感信息的病历，复制时应进行脱敏处理。

（2）如遇特殊情况，需经医院病案管理部门和科室主任共同审批，方可复制相关病历。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗事故或医疗纠纷时，为保护患者和医院的合法权益，应封存相关病历。

（2）法律、法规规定的其他需要封存病历的情形。

2.封存流程

（1）提出封存申请：科室主任或相关人员发现需要封存病历的情况时，应及时向病案管理部门提出封存申请。

（2）审批：病案管理部门接到申请后，应在24小时内进行审核，并决定是否封存。

（3）封存实施：批准封存后，由病案管理员在病历上注明封存日期、原因，并加贴封条。

3.封存管理

（1）封存病历应存放于安全、保密的环境中，防止病历遗失、损坏或被非法启封。

（2）封存病历的启封需经病案管理部门批准，并记录启封原因、时间、人员等信息。

4.启封条件

（1）封存病历到期或封存原因消除后，可申请启封。

（2）因法律诉讼、医疗事故鉴定等特殊情况，需经相关程序批准后，方可启封。

5.启封流程

（1）申请启封：科室主任或相关人员向病案管理部门提出启封申请，并说明启封理由。

（2）审批：病案管理部门审核启封申请，符合条件后批准启封。

（3）启封实施：病案管理员在监督下进行启封，并记录启封过程。

八、病历质量管理

1.质量要求

（1）病历内容应真实、准确、完整、规范。

（2）病历书写应清晰、工整，不得有遗漏、错误或涂改。

（3）病历应及时归档，保持整洁、有序。

2.质量监督

（1）科室应定期组织病历质量检查，发现问题及时整改。

（2）医院病案管理部门应加强对病历质量的监督，定期进行质量评估。

3.质量改进

（1）针对病历质量管理中存在的问题，科室应制定改进措施，并落实到位。

（2）医院应定期组织病历质量培训，提高医务人员病历书