口腔科医师晋升副（主）任医师职称外伤牙根尖诱导成形术后形成异位牙根病例报告专题报告

口腔科医师晋升副（主）任医师职称外伤牙根尖诱导成形术后形成异位牙根病例报告专题报告年轻恒牙牙根发育的关键在于上皮根鞘（HertwigSepithelialrootsheath，HERS），其是在牙根开始发育时，内釉上皮和外釉上皮在颈环处增生，向未来根尖孔方向生长而形成的一种双层结构。被HERS包绕在内的根尖牙乳头干细胞（stemcellsfromapicalpapilla，SCAP）可被其诱导分化为成牙本质细胞，不断形成根部牙本质；当根部牙本质开始矿化时，HERS断裂，牙囊干细胞进入，分化为成牙骨质细胞。随着牙本质和牙骨质的不断沉积，牙根逐渐发育完成。龋病、牙外伤、牙齿发育异常以及医源性因素均可造成年轻恒牙的牙髓感染、坏死甚至根尖周炎，造成牙根发育停止。目前，年轻叵牙感染牙髓的治疗方法主要是根尖诱导成形术。根尖诱导成形术依赖于根尖残留的生活牙髓、根尖端的牙乳头及根尖周组织中的HERS不断分化为成牙本质细胞，沉积牙本质，使牙根继续发育。根尖诱导成形术后可有以下4种预后类型：（1）根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭；（2）根管腔无变化，根尖封闭；（3）x线片上未见牙根继续发育，但根管内探测有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障；（4）X线片上见在根端1/3处形成钙化屏障。本文报道1例年轻恒牙外伤1年后出现根尖周炎症状，常规进行根尖诱导成形术成功保留患牙。在术后9个月随访中发现在主牙根末端有一根尖样结构形成的特殊预后类型。1.病例资料患者女，10岁。以“右上前牙牙龈肿包1周”为主诉于2008—03—27来中国医科大学附属口腔医院儿童口腔科就诊。患者1年前，右上前牙外伤部分脱出，于外院固定1个月；1周前，发现右上前牙牙床反复肿包，有脓溢出。患者全身健康，无药物过敏史。临床检查：到叩痛（±），松动度（一），唇侧牙龈瘘孔，有脓溢出。影像学检查：刖牙根未发育完成，根尖周阴影，长度较止短约3mm（图1a）。临床诊断为1慢性根尖周炎。治疗计划为型根尖诱导成形术。第一阶段治疗：到开髓，揭髓顶，取髓，根管预备和冲洗，氢氧化钙根管封药，氧化锌暂封。2周后复查到暂封物完好，叩痛（一），松动度（一），唇侧牙龈瘘孔愈合，根管内无渗出，进行Vitapex（NeoDentalChemicalProductsCo．Ltd，Tokyo，Japan）根尖诱导成形术。术后3个月复查，到叩痛（一），松动度（一），根尖片示根尖周阴影范围缩小，有硬组织修复影像；更换Vitapex重新进行根尖诱导。每3个月定期复查。在术后9个月复查时，到叩痛（一），松动度（一），根尖片示根尖周阴影继续减小，患牙根尖与主根分离，并继续发育成为独立的根尖，而主根管末端约2mm的硬组织屏障形成，主根的长度和根管壁厚度没有继续发育。见图1b～f。图1

第一阶段治疗及随访X线片（白色箭头所示为异位牙根尖）。3术前X线片；b根尖诱导成形术即刻；c、术后3个月根尖诱导成形术即刻；d术后9个月；e术后12个月；f术后15个月第二阶段治疗：18个月后，患牙无任何不适，—到根尖钙化屏障完全形成，x线片示根尖牙根样结构仍然存在，且逐渐清晰。遂进行型永久性根管充填治疗，3M光敏树脂修复。随访至3年结束。见图2。图2

第二阶段治疗及随访x线片。a术后l8个月，进行根管治疗；b根管治疗术后6个月N根管治疗后18个月2.讨论有研究表明，年轻恒牙根尖牙乳头与根尖孔及牙髓组织的连接较疏松，在受到外伤或医源性外力后很容易从根尖分离下来，在适宜条件下逐渐发育成独立的根尖H3。牙根的独立发育与HERS及牙源性干细胞，主要包括SCAP密切相关。SCAP具有多向分化潜能，并且可能形成牙髓一牙本质复合体结构，参与牙髓再生。早在1990年有学者报道1例年轻恒牙根尖周炎进行根尖诱导后18个月发现患牙根尖末端有一独立牙根形成，组织学染色观察到牙髓组织、成牙本质细胞层、前期牙本质、牙本质、牙骨质及根尖孔结构哺。。Welbury等报道1例年轻恒牙外伤7年后出现牙齿变色，根尖脓肿，根尖x线片观察到一个5mm×5mm的牙根样放射线阻射结构，对该组织进行组织学观察发现有牙髓、牙髓腔样结构的形成。该病例分析并无医源性因素引发，考虑是因外伤造成的牙根独立发育。另有学者报道因畸形中央尖折断造成的前磨牙慢性根尖周炎，松动度Ⅲ度，常规进行根尖诱导成形术14个月后发现根尖末端出现一牙根样结构，认为可能是由于术中的机械预备使HERS及根尖牙乳头向根方移位，但不排除该牙因Ⅲ度松动造成咬合创伤所致的结果。本病例为年轻恒牙外伤1年后出现牙髓坏死，根尖诱导成形术后9个月发现根尖开始形成高密度阻射影，并逐渐清晰。初诊时的x线片示除了根尖周阴影外，未见异常的根尖x线阻射影。通过根管消毒，进行根尖诱导成形术后即刻X线检查，即观察到根尖部高密度阻射影，首先考虑是炎症因素，其次是根管操作不当因素，造成HERS和根尖牙乳头组织偏离正常生理解剖位置，在局部炎症逐步消除后，异位进行组织的修复与再生。而在主根管观察到根端钙化屏障的形成，表明根尖诱导成形术的成功。有实验表明，在没有HERS和SCAP共同参与的情况下，牙根也可形成钙化屏障。本病例提示，在根尖诱导成形术中器械一旦超出根管很容易造成HERS及根尖牙乳头的分离。因此，对于年轻恒牙感染牙髓应尽量采用保守的治疗方法，减少根管的机械预备，主要采取化学预备，但也要注意药物冲洗过程中的力量控制。年轻恒牙急性根尖周炎症、牙