耳鼻喉科医师晋升副（主）任医师职称颈清术中见PICC管异位于颈内静脉病例分析专题报告

耳鼻喉科医师晋升副（主）任医师职称颈清术中见PICC管异位于颈内静脉病例分析专题报告目前晚期舌癌主要采用以手术为主的综合序列治疗（术前诱导化疗+手术治疗+放化疗），其中术前诱导化疗常规行PICC置管。现报道1例舌癌患者完成术前诱导化疗2个周期（PR）后，行手术治疗，当患侧行根治性颈部淋巴结清扫，剪断颈内静脉下端后，见两断端血管内均有PICC管，经及时妥善处理，术中成功将PICC管拔除，报道如下。1.资料和方法1.1一般资料患者男性，61岁，渐进性吞咽困难加重半年，来院就诊查体见舌根肿物（偏右侧），直径约2.0cm，右颈动脉三角区可触及一肿大淋巴结，结节状，直径约3.0cm，界限欠清，无活动度。给予切取活检，病理报告示：舌根鳞状细胞癌（低分化）。颌面颈部MRI示：右舌根部软组织肿块，伴右侧颈部多发肿大淋巴结，舌癌伴淋巴结转移可能。舌癌分期：T2N2aM0。1.2方法1.2.1术前诱导化疗给予行PICC置管，采用60cmPICC导管，置入长度为45cm。经无菌操作置入导管后，常规胸部X片检查示：PICC管头端位于胸9椎体上缘水平。PICC管无颈内静脉异位。行TPF方案术前诱导化疗2个周期，期间患者未出现明显毒副反应。评估术前诱导化疗效果为PR。1.2.2手术治疗先行右侧根治性颈部淋巴结清扫术。术中游离颈内静脉下端后，于拟剪断处上下端分别用7、4、1号线三重结扎，遂剪断颈内静脉，见两断端血管断面内均有导管状物（图1）。图1

颈内静脉内异位PICC管（白色箭头）术中请巡回护士自患者右前臂PICC置管处向外抽动导管，见颈内静脉下端连同静脉内管状物随之向下移动，频率及动幅一致，再结合体外观察到的PICC管外形、颜色、管径和颈内静脉内导管比较，判断颈内静脉为异位的PICC管。用4号缝线分别于颈内静脉两断端处悬吊4针，以防止血管退缩，悬吊线下方颈内静脉用血管钳夹持，防止出血。保持悬吊颈内静脉上下端，松开血管钳的同时，台下巡回护士自右前臂成功缓慢抽出PICC管，颈内静脉导管去除，血管钳夹闭颈内静脉下端，并用7、4、1号线三重结扎。同样成功取出上端颈内静脉内的PICC管末端。后续手术顺利完成。2.讨论2.1经验总结目前口腔颌面头颈恶性肿瘤治疗时常先给予诱导化疗，通过控制癌细胞播散转移，改变癌细胞的辐射剂量效应曲线，干扰细胞动力学，以缩小肿瘤体积，减少副作用，便于手术操作并降低癌细胞活性。经术前化疗达到预期效果后，再行手术治疗。口腔颌面部恶性肿瘤主要经颈部淋巴结转移，所以手术常涉及颈内静脉的处理。在未知的情况下，出现PICC导管异位颈内静脉，则明显增加了手术中出血的风险，严重影响了手术的安全性。根据本病例的处理经验，此刻应冷静，仔细的游离颈内静脉两断端，静脉断口处给予缝线悬吊，以确保去除PICC管时颈内静脉不会随之移动，同时保持管腔通畅。在拔除PICC管的后，血管钳立刻夹闭颈内静脉，并给予结扎。2.2预防措施PICC是目前首选的静脉化疗途径，与传统的静脉给药和锁骨下深静脉置管术相比，具有安全、可靠、留置时间长，并发症少的优点。目前也广泛应用于口腔颌面头颈肿瘤的术前诱导化疗中。PICC置管时常见导管会异位至颈内静脉中，若置管时未发现异位情况，后续化疗时可致后组颅神经损伤等并发症，表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射减弱或消失等。为了避免PICC管异位的情况出现，目前常规PICC置管后，立刻行胸部X片检查，明确PICC管的位置，若发现异位，则立即处理使导管到达预定位置。本例患者经PICC置管后，胸部X片检查见导管已到达预期位置。随后的术前诱导化疗期间，患者也未出现明显后组颅神经损伤症状，但在之后的手术中发现，PICC管已异位至颈内静脉内。提示PICC置管时虽已到达预期位置，之后仍有可能出现异位。治疗期间PICC管是否出现异位，不可单凭患者有无后组颅神经损伤症状及其他临床表