脑静脉系统血栓形成护理常规

脑静脉系统血栓形成护理常规【概念】脑静脉系统血栓形成(CVT)是颅内静脉窦及脑静脉血栓形成的统称，是一组由于多种病因导致的脑静脉系统血管病。【护理措施】休息与体位患者早期以卧床休息为主，偏瘫肢体处于良肢位；急性期过后，应尽早开始被动及主动的功能锻炼。保持舒适体位，无禁忌症患者床头抬高15-30°；意识障碍患者平卧位头偏向一侧或侧卧位，避免误吸。（二）病情观察1.生命体征：密切观察生命体征及瞳孔（大小、形状、光反射）的变化。2.症状观察：患者有无原有症状加重（头疼加剧、偏瘫加重等），有无发生新的症状（出现感觉障碍、失语，意识障碍等）。有无血压升高、心率及呼吸减慢、瞳孔不等大等脑疝的表现。（三）饮食护理给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的易消化饮食：每日盐摄入量低于6g，限制蛋黄、动物内脏等含高胆固醇高的食物的摄入，多食新鲜的蔬菜水果、谷类、鱼类和豆类，补充足够水分（每日2000ml）。不能正常经口进食者给予鼻饲，并做好鼻饲相关指导。（四）用药观察与护理护士应应告知患者或家属所用药物的主要治疗作用、不良反应及注意事项。观察相应药物的疗效及副作用（脱水药、抗凝剂、激素等）。1.20%甘露醇250ml：一般在15-30分钟内滴完；2.血管活性药物：更换药液时动作迅速，避免药物间断影响疗效；密切观察患者的心率与心律变化。3.抗凝药物：关注患者凝血功能。4.做好静脉管路管理，严防高刺激药物外渗。（五）并发症观察与护理1.脑疝：患者有无发生剧烈头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔不等大及生命体征改变。一旦发现异常，立即通知医生，积极配合抢救：应用脱水药，保持呼吸道通畅。2.感染：(1)肺部感染：床头抬高30-45°，做好口腔护理（非机械通气患者口腔护理2次/日；呼吸机辅助通气患者：监测囊压（20-30cmH2O）2次/日，口腔护理4次/日，严格执行手卫生制度及无菌操作，随时更换污染管路，及时倾倒冷凝水等），加强翻身扣背，机械排痰，给予气道湿化，遵医嘱正确应用抗生素并观察疗效。(2)泌尿系感染：保持会阴部清洁干燥，会阴护理日二次，指导并协助患者多饮水(每日2000ml及以上)，必要时可间歇性导尿或留置导尿，严格无菌操作，规范固定管路，防止尿液逆流，遵医嘱正确应用抗生素并观察疗效。(3)导管相关血流感染（PICC、CVC）：严格执行无菌技术操作，执行手卫生制度，规范维护、正确冲、封管，正确连接输液装置。3.压疮：按需更换体位（≤2h），避免拖拉拽，依据病情使用气垫床、软枕、透明贴/减压贴等，保持皮肤清洁，衣服及床单位清洁干燥，无皱褶及碎屑，合理膳食，增加营养。4.下肢静脉血栓：指导患者进行踝泵锻炼，遵医嘱应用血栓泵治疗。抬高下肢20-30°，避免过度屈髋，避免下肢输液，观察皮肤颜色及皮肤温度。5.便秘：评估便秘原因，创造良好排便环境，保护隐私。多食富含膳食纤维的食物（芹菜、韭菜、薯类等）。进行腹部按摩，沿结肠走向顺时针按摩腹部3-5分钟，由轻到重。必要时遵医嘱应用缓泻剂，避免用力排便造成颅内压增高诱发脑疝。【健康指导】1.疾病预防指导指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量清淡饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡，改变不良生活习惯，戒烟、戒酒等。遵医嘱正确服用降压、抗凝药物。定期门诊检查，了解血压、凝血功能。2.疾病知识和康复指导指导患者和家属了解本病的病因、危险因素和危害，偏瘫康复和语言康复都需要较长的时间，应鼓励患者树立信心，克服急于求成心理，坚持锻炼，循序渐进。3.日常生活指导鼓励患者进行力所能及家务