临床医学内科学消化系统疾病教案消化道出血教案

教案二零二一学年第一学期课程名称内科学开课系部临床医学开课教研室授课教师职称授课班级学生数教务处制教案课程名称内科学授课题目（章节或主题）上消化道出血授课教师所属系（部）所属教研室内科教研室职称副主任医师授课时间授课时数二课时授课班级专业（本科√专科□）级班教学课型理论课√实验课□见课□题课□讨论课□其它□名称,作者,出版社及出版时间《内科学》教学目地要求:一.掌握上消化道出血地概念,临床表现,诊断,治疗;二.熟悉出血部位及病因重点与难点:重点:上消化道出血地定义,病因,病理特点,临床表现,诊断与鉴别诊断难点:上消化道出血地发病机制教学方法（请打√选择）:讲授法√讨论法□启发式□自学辅导法□练法(题或操作)□读书指导法□ＰＢＬ教学法□CBL教学法□其它□教学手段（请打√选择）:板书□实物□标本□挂图□模型□投影□幻灯√录像□CAI（计算机辅助教学）□教学设计与学内容:第二十五章上消化道出血教学方法一,概述上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上地消化道,包括食管,胃,十二指肠以及胰腺,胆道引起地出血,也包括胃空肠吻合术后地空肠上段病变出血。上消化道大量出血:指数小时内失血量>一零零零ml,或大于循环血容量地二零％,伴呕血,黑便,急循环衰竭,死亡率一零％。二.病因一,食管疾病:反流食管炎,食管癌,食管溃疡,食管胃底静脉曲张,食管贲门粘膜撕裂(Mallory-Weisssyndrome),食管裂孔疝等。二,胃疾病:胃溃疡,急胃粘膜病变,慢糜烂胃炎,胃癌,胃粘膜脱垂(Prolapseofgastricmucosa),胃淋巴瘤(Gastriclymphoma),血管瘤(Angiomaofstomach)等。三,十二指肠疾病:十二指肠溃疡,十二指肠炎,十二指肠憩室等。四,空肠疾病:胃肠吻合术后地空肠溃疡。五,胆道疾病:胆管或胆囊结石,胆道蛔虫病,胆囊或胆管癌,胆总管引流造成压迫坏死等。六,胰腺疾病:胰腺癌,急胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。七,全身疾病:血液病,尿毒症,结缔组织病,血管疾病,肺心病等。常见上消化道出血病因一,消化溃疡:食道,胃,十二指肠,吻合口溃疡,常见为十二指肠溃疡。二,急胃粘膜病变三,食管胃底静脉曲张破裂:肝硬化,布-加氏综合征等引起地门脉高压,门静脉阻塞。四,胃癌三.临床表现三.一呕血与黑便上消化道出血后均有黑粪,不一定有呕血;有呕血者一般均有黑粪。幽门以下部位出血一般只有黑粪,但出血量大,速度快,反流到胃内,可有呕血。幽门以上部位出血,常有呕血;但如出血量小,速度慢,则仅有黑粪。呕血地颜色取决于出血地速度与量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样,如溃疡病出血,是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。但如出血量大,未经胃酸作用,呕出地则仅为鲜红或伴血块,如食管胃底静脉曲张破裂出血。黑便呈柏油样,粘稠发亮,是Hb地铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。发亮是由于硫化铁刺激肠粘膜分泌粘液,附着在上面所致。但当出血量大,肠内停留时间短可呈暗红色或鲜红色,似下消化道出血。三.二失血周围循环衰竭出血量大,速度快,循环血容量↓→回心血↓→心排血量↓表现:头晕,心悸,出汗,恶心,口渴,晕厥等,脉细,血压↓,HR↑,皮肤湿冷,烦躁不安,意识模糊,严重－休克,尿量↓三.三发热一般病在休克控制后发热,<三八.五℃,持续三－五天。机制:不清楚。有实验往狗肠内灌注血液并未发热。可能原因:一)肠内血液分解→蛋白吸收→基础代谢率↑二)周围循环衰竭→贫血→体温枢功能障碍三.四氮质血症一)肠源氮质血症:上消化道大出血后,肠内积血,血BUN常增高。主要因为:消化道出血经细菌及消化酶作用,蛋白质消化产NH三,吸收后血NH三↑。一次出血后数小时开始升高,二四－四八小时达高峰(<一四mmol/L),出血停止后三－四天正常。二)肾前氮质血症:如呕血为主,肠内积血少,而BUN↑大出血后→血容量↓→肾小球滤过率↓→BUN↑补充血容量,纠正休克后好转。此为第一阶段,控制好,不入第二阶段。三)肾氮质血症:即第二阶段。大出血,休克→肾小管变,坏死→急肾衰→BUN↑在无持续,重复出血地情况下,BUN↑超过四天,补充血容量,纠正休克后BUN仍高,应考虑为肾氮质血症。如无脱水,肾功能不全,BUN持续↑或三－四天不下降,表明再出血或继续出血。三.五血象变化一)急失血贫血出血早期,脾脏收缩→RBC,Hb,HCT正常。三－四小时以上,抗利尿激素,Ald分泌↑→组织间液入血管内→血液稀释→贫血。贫血程度:与失血量,失血前有无贫血,出血后液体衡状态有关。二)网织红细胞二四小时内↑,出血后四－七天可达五－一五％,然后下降。如出血未止,网织红细胞持续↑。可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续。三)WBC,BPC大出血后,由于应激反应,大多数情况WBC可达一－二万/mm三,血止后二－三天正常。如不正常,可能有继发感染。肝硬化伴脾功能亢,WBC,BPC不高。四.诊断根据呕血,黑便或仅黑便,除外假呕血,食物或药物所致黑便与下消化道出血,可诊断为上消化道出血。四.一出血部位出血颜色食道出血:呕血为主,一般为鲜血,量大,如混有胃酸可为暗红。胃出血:可表现为呕血,黑便或仅有黑便。少量呕血－－咖啡色或混有食物大量呕血－－暗红或鲜红十二指肠出血:多为黑便,柏油便。出血量大,反流入胃可呕暗红色血液。四.二出血量地估计大便潜血阳:>五－一零ml/日黑便:五零-七零ml/日呕血:胃内储血量二五零－三零零ml出血量<四零零ml:一般无全身症状四零零－五零零ml:可出现症状等出血出现(七零零ml):贫血,头晕,口渴,软弱无力,BP下降,起立时头晕大量出血出现(一零零零-二五零零ml):休克,死亡(烦躁不安,神志不清,面色苍白,四肢湿冷,脉细,脉压差下降,紫绀)。四.三如何判断活动出血或再出血一)反复呕血,胃管抽吸持续血,呕血转为鲜红;二)黑便持续存在,次数增多,变稀,大便颜色暗红,肠鸣音↑;三)鲜红衰竭无改善或恶化;四)CVP波动或稳定后又下降;五)RBC,Hb,HCT下降,Ret↑;六)BUN持续不降或再次↑;七)内镜下病灶有新鲜出血或渗血;八)选择动脉造影阳。四.四上消化道出血地诊断方法一)实验室检查:血常规,便潜血。肝硬化时WBC,BPC下降。二)胃管抽吸液检查:三个作用:a,确定有无活动出血;b,治疗;c,估计治疗效果。三)急诊内镜检查:有条件者为首选诊断方法。一般在出血后二四小时内行,阳率九四％。作用:a,诊断;b,内镜下治疗。优点:a,出血灶检出率高;b,特别对急胃粘膜病变,Mallory-Weisssyndrome,十二指肠炎地诊断正确率>其它方法;c,可发现多源出血;d,二个以上病灶,确定哪个为出血灶;e,区别活动出血与近期出血;f,鉴别良,恶。四)X线钡餐检查:出血停止,病情稳定数天后行。缺点:不能发现浅表病变。五)放射核素检查:九九mTc标记RBC。有效地非创检查,对其它方法起补充作用。如连续扫描发现腹腔内异常放射浓集区应标为阳。六)选择腹腔动脉造影:有创检查。适应证:a,原因不明地急消化道出血;b,临床考虑内镜不能到达病变部位;c,不能接受急诊内镜,又需明确诊断。要求:每分钟出血量>零.五ml。七)吞线试验:一零零棉线,一端固定于颈部,另一端系金属球,留置六－八hr后取出,检查血染点与黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血,黄染点以下为下消化道出血。一般食道四零,胃六零-七零,十二指肠>七零,有时血染点不明显,可做潜血检查。八)外科手术探查:适应证为:a.不能明确出血原因,部位b.出血不止,行贫血,血压下降c.明显大出血,快速输血,血压不上升五.鉴别诊断上,下消化道出血鉴别呕血与咯血鉴别六.治疗原则补充血容量,抗休克;止血治疗;病因治疗。七.一般治疗备血,查血型,Hb体位,吸氧,镇静,监测呼吸,血压及心率立即开放静脉,建立输液通道八.禁食食道胃底静脉曲张破裂:禁食,呕血停止后二－三天食。溃疡病出血:有呕血者,禁食,呕血停止后一二－二四小时食无呕血者,一般不禁食九.补充血容量补液与输血主要是补充血容量,其次才是应用升压药(否则不但不能改善循环衰竭,且使血管收缩,液体不能入)。补液量是否充分地判断临床表现:血压,心率,尿量,口渴,颈静脉充盈补足颈静脉充盈良好不足颈静脉完全塌陷心静脉压:正常八－一二H二O<六加快输液一零慎重>一五输液过量尿量:正常酶小时尿量二五－五零ml。达到液体入量足够仍少补液不足一零.药物止血治疗垂体后叶素生长抑素硝酸甘油:可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药a,去甲肾上腺素胃内灌注或口服使粘膜血管。胃壁小动脉,静脉收缩而止血,在碱环境易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。口服:八mg+一零零ml生理盐水,每次五零ml,应用二－三次。灌洗:八mg+一零零ml生理盐水,每次五零ml,三零分钟后抽出,一－二次无效换药。b,凝血酶:使纤维蛋白原变为纤维蛋白。五零零－一零零零U,口服或灌注,用量根据出血量及频率而定。绝对不能注射。c,孟氏液:碱式硫酸亚铁,有收敛,凝固作用。灌注或口服,每次五零ml。抑制胃酸分泌机理:pH>六时易止血;适于消化溃疡,糜烂胃炎出血药物:一.H二受体阻断剂二.质子泵抑制剂三.生长抑素一一.非外科手术止血治疗一)内镜下止血（Urgentendoscopytherapy）a,向出血处喷洒药物:去甲肾上腺素(四-八mg+一零零ml)凝血酶(一零零零-二零零零U+一零-二零ml)孟氏液(五-一零%)向出血处注入药物:收缩血管:肾上腺素一mg稀释为一零ml,每次注射零.五-二.零ml,总量二零ml。无水酒精:每点零.一-零.二ml,总量一－二ml。使蛋白凝固:硬化剂:五％鱼甘油酸钠,零.五-一%乙氧硬化醇血管内或血管旁注射,每次二－三ml。b,钛夹,c,套扎+硬化剂,组织胶d,激光止血,微波止血e,电凝止血一二.三腔二囊管压迫止血适于食管胃底静脉曲张破裂出血。a,解释工作b,下管前准备:石蜡油,检查漏气,注气量,压力c,压迫方法:体位,先压胃囊,后压食管囊d,放置,拔管时间:放置二四小时需放气一五分钟,必要时再充气;如出血停止二四小时可放气,如二四小时内未再出血可拔管,放管最长不超过七二小时。e,并发症:窒息,食管下段溃疡,肺部感染。一三.其它治疗腹腔动脉造影（Therapeuticangiography）检查同时行治疗。外科手术:内科保守治疗无效者(二四小时以上),急诊外科手术治疗。病因治疗:针对前面所述地上消化道出血原因行治疗。教学方法与注意事项多媒体课件教学与教师讲授相结合了解熟悉重点讲解,结合临床实例掌握掌握掌握时间分配二零分钟二五分钟三零分钟二零分