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现场检查(勘验)笔录检查(勘验)时间:年月日时分至日时分检查(勘验)地点:检查(勘验)内容:一、被检查对象基本情况□被检查(勘验)单位名称:法定代表人(负责人):住所:统一社会信用代码:联系电话:现场负责人(可选):在场人(可选):职务:身份证号码:工作岗位:□被检查(勘验)人姓名:性别:职业:身份证号码:工作单位:联系电话:住址:邮编:二、见证人基本情况(可选)见证人姓名:性别:职业:身份证号码:工作单位:联系电话:住址:邮编:三、告知事项问:你好!我们是的执法人员、,执法证号分别是、,这是我们的执法证件(出示执法证件),请你确认。请配合我单位开展检查(勘验),并如实回答有关问题。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理,可以申请我们回避,你是否申请回避?答:四、检查(勘验)有关情况五、询问内容(可选)问:答:六、告知权利问:你(单位)违反了《××法》第×条第×款第×项的规定,已经构成违法。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条的规定,你(单位)有提出陈述、申辩意见的权利。答:被检查(勘验)人(现场负责人)、检查(勘验)人应逐页签字确认(以下是笔录尾页)被检查(勘验)人(现场负责人)阅核后签注“笔录上述内容,记录属实。”被检查(勘验)人(现场负责人):签名或盖章、日期(拒绝签字的,注明拒签事由)在场人:签名或盖章、日期(可选)见证人:签名或盖章、日期(可选)检查(勘验)人:签名、日期签名、日期记录人:签名、日期附件(可选):1.涉案物品清单2.视听资料/电子数据附件1涉案物品清单序号物品名称规格型号数量生产日期(批号)生产单位物品特征备注附件2视听资料/电子数据视听资料/电子数据(附照片或光盘)制作过程说明当事人取证地点取证时间年月日时分证明对象或证明内容执法人员:签名执法证号:
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