水-电解质-酸碱-平衡课件

水电解质酸碱平衡总114附件722024/9/29友情提示感觉内容枯燥时睡觉属正常现象,但请将打呼噜的音量调低,以免吵醒周围的同学…总114附件732024/9/29了解大纲轻松学习教学时数:4学时教学目的与要求:【掌握】1.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则及综合防治方法。【熟悉】1.各类型缺水、低钾血症、高钾血症、低钙血症等的病理、生理、临床表现、诊断和治疗方法。2.各种类型酸碱平衡失调的病理、生理、临床表现、诊断和治疗方法。2024/9/29总114附件74水与电解质的正常代谢

总114附件752024/9/29第一节容量(volume)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)分布(distribution)体液动态平衡总114附件762024/9/29体液(60%)细胞内液(ICF)细胞外液(ECF)(40%)(20%)组织间液血浆(5%)(15%)一、体液的容量与分布总114附件772024/9/29二、体液中电解质分布HPO42-

>Pr->

HCO3->Cl->SO42-Cl-

>HCO3-

>HPO42->

SO42->Pr-阴离子(anion)K+>

Na+>Ca2+>Mg2+Na+

>K+>Ca2+>Mg2+阳离子(cation)细胞内液细胞外液总114附件782024/9/29正常血浆渗透压:280~310mmol/L(mOsm/L)三、体液渗透压总114附件792024/9/29细15%Na+Cl-

HCO3-

外

胞

血5%液第三间隙液40%K+HPO42-总114附件7102024/9/29水在不同年龄人中所占比例不同总114附件7112024/9/29水,永远是谈论生命时离不开的话题……总114附件7122024/9/29男性比女性体液总量约高5%总114附件7132024/9/29入出饮水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代谢水300ml呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天Na+粪便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水钠摄入=水钠排出正常人每日水的摄入和排出量总114附件7142024/9/29摄入intake(ml/day)排出output(ml/day)饮水

1000～1500尿

1000～1500食物含水

700呼吸失水

350内生水

300皮肤（无汗）

500粪

150总量2000

～2500总量

2000～2500成人每天水的出入量总114附件7152024/9/29水和电解质是体液的主要成分,其量与性别、年龄及胖瘦有关。肌肉组织含水量较多（25％～80％）而脂肪组织含水量较少（10％～30％）1.体液的构成与分布总114附件7162024/9/29体液的分布体液量在成人男性约占体重60%

体液量在成人女性约占体重55%

如以细胞膜为界:分为细胞内液和细胞外液。细胞内液量男性约占体重的40%女性约占体重的35%细胞外液量均占体重20%:血浆占5%、组织间液15%组织间液(分功能性细胞外液和非功能性细胞外液)总114附件7172024/9/29功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡。无功能性细胞外液:脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能,但不直接参与体液的交换,与维持体液平衡作用不大,称为无功性能细胞外液。总114附件7182024/9/29体液平衡:机体在神经-内分泌系统的调节下,单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡,包括:水平衡,电解质平衡,渗透压平衡,酸碱平衡。2024/9/29总114附件719一、水平衡总114附件7202024/9/292.正常成人每日出入水量

入水量(ml)出水量(ml)饮水1000～1500尿1000～1500食物含水700粪150内生水300皮肤蒸发500呼吸蒸发350总量2000～25002000～25002024/9/29总114附件721二、电介质平衡总114附件7222024/9/29细胞外液阳离子Na+阴离子：Cl-HCO3-

细胞内液阳离子K+Mg2+阴离子：HPO42-（磷酸氢根）总114附件7232024/9/291.钠(Na+)能维持细胞外液渗透压。正常值135～150mmol/L。正常成人每日需要量:Nacl4.5g＝NS500ml由肾调节，规律多进多排，少进少排，不进不排钠的生理作用维持渗透压，细胞外液容量参与细胞动作电位的形成总114附件7242024/9/292.钾(K+)：正常值:3.5～5.5mmol/L肾调节，规律多进多排，少进少排，不进也排作用:维持细胞新陈代谢；维持细胞内液的渗透压（决定性作用）；维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等维持神经、肌肉兴奋性；与酸碱平衡相互关联和影响。高K+酸中毒；低K+碱中毒总114附件7252024/9/293.Cl-和HCO3-分布在细胞外液中的阴离子。与钠共同维持细胞外液的渗透压和容量。HCO3-:体内碱储备,影响酸碱平衡。

HCO3-正常值:22-27（24）mmol/LCl-正常值:98～106mmol／L2024/9/29总114附件7263.渗透压平衡总114附件7272024/9/29体液平衡及渗透压渗透压:溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比,而与粒子的电荷或颗粒大小无关。总114附件7282024/9/29晶体渗透压:水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压:以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290～310mmol/L。它对维持体液容量,维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。总114附件7292024/9/291.渴感渴中枢ECF渗透压

渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感总114附件7302024/9/292.抗利尿激素ECF渗

透压↑有效循

环血量↓渗透压

感受器ADH↑肾重吸

收水↑ECF量↑

渗透压↓容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素总114附件7312024/9/29②抗利尿激素的作用抗利尿激素的调节及其作用示意图总114附件7322024/9/293.醛固酮有效循

环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+总114附件7332024/9/29③醛固酮的作用(排钾保钠)醛固酮分泌的调节及其作用（保钠排钾）总114附件7342024/9/29机体正常代谢和各器官

功能正常进行有赖于正常体液容量正常电解质含量正常渗透压（血浆290-310mmol/L）总114附件7352024/9/29体液代谢失调的类型总114附件7362024/9/291、容量失调：等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。 2.浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠、高钠。总114附件7372024/9/293.成分失调：由于构成细胞外液渗透微粒90%为钠离子，因此，钠离子的变化直接影响浓度失调，除钠以外，细胞外液中的其它离子浓度失调，虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如:低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。2024/9/29总114附件738一、水和钠的代谢紊乱总114附件7392024/9/29（一）等渗性缺水

(急性缺水、混合性缺水)总114附件7402024/9/29 1.特点：水、钠等比例丢失,失钠=失水血清Na+135～150mmol/L细胞外液渗透压基本不变细胞外液量（循环血量）可迅速减少总114附件7412024/9/292.病因(1)胃肠液的急性丢失:如肠外瘘、急性肠梗阻、大量呕吐、胃肠减压，腹泻等。(2)体液丧失在感染区或软组织内:如烧伤、腹膜炎、肠梗阻、全身炎症反应综合症（SIRS）、重症急性胰腺炎(SAP）等。这些丧失的液体成分与细胞外液基本相同总114附件7422024/9/29

病理生理ECF渗透压正常,血[Na+]正常ECF减少血容量↓组织液量↓

ICF变化不明显(1)血浆渗透压和血钠的变化？(2)容量的变化？脱水的主要部位？总114附件7432024/9/29醛固酮、ADH分泌尿量(3)激素水平的变化？总114附件7442024/9/293.临床表现(1)缺钠表现:恶心、厌食、乏力；缺水表现:少尿、舌干燥、眼窝凹陷(2)血容量不足症状:当体液丧失达体重5%时，P细速，肢端湿冷，BP不稳定或下降。(3)休克表现:体液丧失达体重6～7%(4)如丧失的体液为胃液，有H+的大量丧失，可伴发代碱。总114附件7452024/9/29根据临床表现估计失液量轻度:丢失体重的3-4%，口渴，脉细中度丢失体重的4-6%，严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥重度丢失体重的＞6%，极度口渴，谵妄、昏迷（其他同中度）

总114附件7462024/9/294.诊断（主要依靠病史和临床表现）病史:有无消化液或其他体液的大量丧失史失液或不能进食已持续多少时间每日的失液量多少,以及失液的性状等总114附件7472024/9/29实验室检查:血液浓缩（RBC.Hb、HCV）血清Na＋和CI－一般无明显降低尿比重增高（晨尿大于1.020）血气分析总114附件7482024/9/295.治疗(1)治疗原则:病因治疗:等渗脱水等渗治:用平衡盐液、等渗盐水尽快补充血容量目的:纠正容量不足，BP和P稳定，每小时尿量达到30～50ml总114附件7492024/9/29（2）补什么？等渗盐水:NS的CI－含量154mmol血清CI－含量98～106mmol／LNS比血清CI－高50mmol/L,大量输入,引起高氯性酸中毒总114附件7502024/9/29平衡盐溶液:电解质含量和血浆内含量相仿，避免输入过多的CI－。平衡盐溶液以下两种:乳酸林格氏液（乳酸钠和复方氯化钠溶液）（1.86％乳酸钠液和复方氯化钠液为1:2）林格氏液:（复方氯化钠溶液）林格氏液的成份:氯化钠0.85%、氯化钾0.03%、氯化钙0.033%总114附件7512024/9/29碳酸氢钠和生理盐水溶液（1.25％NaHCO3溶液和NS之比为1:2）

总114附件7522024/9/29（2）补多少？按估计失液量，每丧失体重1%，补600ml按估计失液量计算补液量:估计补液量=体液丧失占体重百分比×体重(kg)补充缺水量观察临床表现的改善情况总114附件7532024/9/29有休克症状者,可静脉快速滴注3000ml(按体重60kg计算),以恢复血容量同时补给日需量2500ml和钠4.5g同时补给继续丢失量/日补液注意事项:预防低血钾,在纠正缺水后,尿量达40ml/h后补钾。总114附件7542024/9/29(二)低渗性缺水

（慢性缺水、继发性缺水）总114附件7552024/9/291.特点：水和钠同时缺失,但缺钠＞缺水血清钠＜135mmol/L（正常值135～145mmol/L）细胞外液呈低渗状态细胞内外液均减少,细胞外液减少更明显尿钠减少总114附件7562024/9/292.病因-慢性丢失钠（1）胃肠道消化液持续性丧失:反复呕吐、长期持续胃肠减压、慢性肠梗阻（2）大创面慢性渗液（3）肾排钠过多:用排钠利尿剂氯噻酮、依地尼酸（利尿酸）,未补给适量的钠盐（4）治疗时补水过多总114附件7572024/9/29失Na+>失水

水移入

细胞ECF渗透压

ECF量

血容量

脉速、BP

、V萎陷ADH↑

肾血流量

醛固酮↑尿少、氮质血症尿Na+

脑细胞肿胀

淡漠嗜睡

ADH

肾重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血渗透压

组织液

脱水征

2.临床表现及病理生理过程无渴感总114附件7582024/9/292.临床表现特点:低钠表现，但无口渴。（1）轻度:疲乏、头晕、手足麻木（2）中度:上述症状，尚有恶心、呕吐、P细速、BP不稳或↓、脉压变小、浅静脉萎陷、视力模糊、站立性晕倒。尿量↓总114附件7592024/9/29（3）重度:神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失,木僵、甚至昏迷,常发生休克。总114附件7602024/9/294.诊断（1）病史和临床表现（2）实验室检查:血钠<135mmol/L，可判定缺钠的程度尿NaCl减少尿比重常在1.010以下总114附件7612024/9/29根据临床表现估计缺钠量:临床估计血清钠测定值估计缺钠量轻度130～135mmol/L0.5g/Kg中度130～120mmol/L0.5-0.75g/kg重度120mmol/L以下0.75-1.25g/kg总114附件7622024/9/295.治疗

(1)治疗原则:积极处理致病原因低渗性脱水高渗补总114附件7632024/9/29(2)补钠量计算二种方法:按下列公式计算:补钠量(mmol)＝[血钠的正常值(mmol/L)－血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5)17mmolNa+=1g钠盐临床表现估计缺钠量:补钠量（g）=估计缺钠量（g/kg）×体重（kg）总114附件7642024/9/29当天补充计算量1/2和日需量4.5g。其中需补量2／3以5％NaCl溶液输给,其余量以NS补给。另一半需补量的钠,可在第二日补给。轻度缺钠:尽量口服总114附件7652024/9/29（三）高渗性缺水

(原发性缺水)

总114附件7662024/9/291.特点：水和钠虽同时缺失,缺水＞缺钠血清钠Na+>150mmol/L细胞外液呈高渗细胞外液渗透压增高,细胞内液移向细胞外。造成细胞脱水,脑细胞缺水将引起脑功能障碍细胞内、外液量都有减少总114附件7672024/9/292.主要病因（1）摄入水分不够:吞咽困难、给水不足医源性给钠过多（静注高渗盐水溶液）（2）水分丧失过多:高热大量出汗大面积烧伤暴露疗法糖尿病大量排尿总114附件7682024/9/29代偿:1.渴感渴中枢ECF渗透压

血容量

渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感总114附件7692024/9/29失水>失Na+→渴中枢口渴

↓

血容量↓脉速,BP↓→皮肤蒸发↓脱水热ECF量↓ECF渗透压↑

3.临床表现及病理生理细胞内脱水↓

CNS功能障碍幻觉,躁动

↓

ADH↑

↓

肾重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血浆渗透压↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多总114附件7702024/9/293.临床表现特征:口渴、尿少。(1)轻度:缺水占体重2～4%；表现:口渴。(2)中度:缺水占体重4～6%；表现:极度口渴,乏力，尿少，尿比重↑；唇干舌燥,皮肤弹性↓，眼窝凹陷，烦燥不安。总114附件7712024/9/29(3)重度:缺水占体重6%以上表现:上述症状＋躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍症状；T升高，BP下降。总114附件7722024/9/294.诊断（1）根据病史和临床表现作出诊断（2）实验室检查:血清钠升高，在150mmol/L以上尿比重高总114附件7732024/9/295.治疗(1)原则:高渗性脱水低渗补最佳静脉补液－5％GS清醒者给予口服应尽早去除病因，使病人不再失液，以利自身调节总114附件7742024/9/29(2)估计补液量有两种方法:根据临床表现估计失水量:每丧失体重的1%，补液400～500ml根据血Na+浓度计算:补水量(ml)＝[血钠测得值(mmol/L)－血钠正常值(mmol/L)]×体重(kg)×4总114附件7752024/9/29高渗性缺水补液注意事项计算所得的补水量分二日补给当日给补水量的一半＋日需量2000ml。余下的一半在次日补给。必须注意:血钠测定虽增高，但体内总钠量实际上仍减少，在补水的同时应适当补钠总114附件7762024/9/29休克首先扩容－等渗平衡液如同时有缺钾时,应在尿量>40ml/h后补钾。总114附件7772024/9/29三种脱水的比较高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原理水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失而未予补充发病原因细胞外液高渗，细胞内液丧失为主细胞外液低渗，细胞外液丧失为主细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失表现和影响口渴、尿少、脑细胞脱水脱水体征、休克、脑细胞水肿口渴、尿少、脱水体征、休克血清钠尿钠150以上有130以下减少或无130～150减少，但有治疗补充水分为主5%GS一般补NS或5%氯化钠溶液等渗盐水或平衡盐溶液总114附件7782024/9/29三种脱水的临床鉴别临床表现高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水口渴严重无不明显粘膜干燥正常干皮肤弹性尚可极差差尿量极少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脉搏稍快细速快血压多正常降低明显降低总114附件7792024/9/29总114附件7802024/9/29

二、钾的异常

总114附件7812024/9/29正常血钾浓度为3.5～5.5mmol/L体内钾总含量的98％存在于细胞内细胞外液含钾量仅是总量的2％，但它有重要生理功能:维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌正常功能等总114附件7822024/9/29（一）低钾血症

血清钾浓度＜3.5mmol/L--低钾血症总114附件7832024/9/291.病因：（1）摄入不足：长期禁食、补液病人长期接受不含钾盐的液体。全胃肠外营养（TPN）液中钾盐补充不足。总114附件7842024/9/29（2）丢失过多:严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠瘘。长期应用肾上腺皮质激素、利尿剂（速尿、依他尼酸等），使钾从肾排出过多。（3）分布异常，钾向细胞内转移:代谢性碱中毒（见后）静滴GS＋胰岛素（GIK液）总114附件7852024/9/292.临床表现（1）神经、肌肉症状:肌无力为最早表现:四肢肌（四肢软弱无力）--躯干（软瘫）--呼吸肌（呼吸困难或窒息）腱反射减退或消失总114附件7862024/9/29（2）消化道症状:肠麻痹表现:恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失（3）心脏表现:心律紊乱、传异阻滞（重度低钾）总114附件7872024/9/29典型的心电图改变:早期出现T波降低、变宽、双相或倒置。随后现ST段降低、QT间期延长和U波。低钾血症病人不一定都出现心电图改变总114附件7882024/9/29（4）低钾性碱中毒(代谢性)原因:3K+从细胞内→细胞外，即有2个Na+和1个H+从细胞外→细胞内。使细胞外H+↓。细胞内3K+2Na+1H+细胞外低钾碱中毒总114附件7892024/9/293.诊断病史临床表现血钾＜3.5mmol/LECG总114附件7902024/9/294.治疗(1)治疗原发病。(2)补充钾盐:口服最佳严禁静脉推注总114附件7912024/9/29(3)补钾四不宜:浓度不宜过大(一般≤3‰,500ml液体加KCL1.5g)速度不宜过快(＜60滴/分)量不宜过多(4～5g/d，最大6～8g/d)无尿不宜补钾(见尿补钾，即尿量＞40ml/h才能补钾)总114附件7922024/9/29补钾方法:临床常用10%KCL液血钾3～3.5mmol/L,补给100～200mmol,可使血钾提高1mmol/L血钾＜3mmol/L,补给200～400mmol,可使血钾提高1mmol/L氯化钾1g=13.4mmol1mmolK+=74.5mgKCL总114附件7932024/9/29补钾注意事项:估计的补钾总量分次输入补钾时密切观测血钾变化及ECG。钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注。完全纠正缺钾需时较长,病人能够口服后,可口服钾盐。细胞外液钾的总量仅为60mmol,如从静脉输入钾溶液过速,引起致命的后果总114附件7942024/9/292024/9/29总114附件795（二）高钾血症血清钾浓度＞5.5mmol/L,即为高钾血症总114附件7962024/9/291.病因（1）摄入过多：静脉补钾过量、过快、浓度过高，大量输库血。（2）排出减少：急性肾衰竭（ARF）少尿期、无尿期。应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶）总114附件7972024/9/29（3）细胞内钾的移出：缺O2.溶血、酸中毒等大面积组织损伤，组织破坏总114附件7982024/9/292.临床表现一般无特异性症状。重者出现微循环障碍的表现,如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等常出现心动过缓、心律不齐、甚至心跳骤停,血钾超过7mmol/L时,几乎都有ECG改变。心电图改变总114附件7992024/9/29典型ECG改变:早期T波高而尖,QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长极度高血钾:QRS、T波宽大畸形，最后引起室速总114附件71002024/9/293.诊断有引起高血钾的病因,如急性肾衰竭病人出现一些不能用原发病来解释的症状ECG血钾超过5.5mmol/L总114附件71012024/9/294.治疗(1)尽快处理原发疾病和改善肾功能(2)停止钾的进入:停用有钾的药物不食含钾的食物(3)降低血清钾浓度①使K+暂时转入细胞内:*静注5％NaHCO360～100ml后，静滴100～200ml总114附件71022024/9/29②促进钾的排泄:肠道排泄*应用阳离子交换树脂:15g，4次/日,口服*同时口服山梨醇或甘露醇导泻排钾利尿剂:乙酰唑胺③透析疗法:腹膜透析、血液透析总114附件71032024/9/29(4)对抗心律失常:10％葡萄糖酸钙溶液20ml，可重复使用;可缓慢静推或静滴总114附件71042024/9/292024/9/29总114附件7105三、低钙血症

血钙＜2mmol/L总114附件71062024/9/291.病因急性重症胰腺炎肾衰胰及小肠瘘甲状旁腺受损害的病人阻塞性黄疸总114附件71072024/9/292.临床表现(1)神经肌肉兴奋性增强所引起:

易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进(2)耳前叩击试验（面神经征）、缺钙束臂试验（陶瑟征

）阳性(3)血钙<2mmol/L血钙正常值:2.25-2.75mmol/L总114附件71082024/9/293.治疗（1）纠治原发疾病（2）补钙:用10％葡萄糖酸钙20ml或5％氯化钙20ml作静注,可多次给药（3）如有碱中毒,需同时纠治（4）需长期治疗者,可服乳酸钙、维生素D（5）注意低镁血症总114附件71092024/9/29总114附件71102024/9/29酸碱失衡总114附件71112024/9/29机体代谢过程中,既产酸也产碱,机体能依赖体内的缓冲系统、肺的呼吸、肾的调节,使体液的pH可始终维持在7.35—7.45如酸碱物质超量,或调节功能障碍,引发代酸、代碱、呼酸、呼碱→酸碱失衡总114附件71122024/9/29反映血液酸碱平衡

状况的指标及其意义

pH、HCO3-、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素总114附件71132024/9/291.PH值正常动脉血pH值:7.35-7.45(7.4)动脉血pH值是判断酸碱平衡最重要的指标pH值<7.35:失代偿性酸中毒pH值>7.45:失代偿性碱中毒总114附件71142024/9/292.PaCO2正常值为33-46(40)mmHg(4.67-6.0kPa)PaCO2>46mmHg为呼酸PaCO2<33mmHg为呼碱总114附件71152024/9/293.碳酸氢（HCO3-）正常值为22-27（24）mmol/L。HCO3-↑代碱；↓代酸包括:标准碳酸氢（SB）实际碳酸氢（AB）正常AB=SB总114附件71162024/9/29［缓冲系统］血液中的HCO3－与H2CO3是最重要的一对缓冲系统,在血液中含量最高,缓冲能力最大。HCO3－/H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3－和H2CO3比值保持20:1,血浆pH值就维持在7.35~7.45之间。总114附件71172024/9/29［肺的调节］肺通过呼吸运动呼出CO2,随着呼吸的快慢深浅,调节CO2排出速度,以调节碳酸的浓度。当血浆pH降低或碳酸增多时,呼吸中枢兴奋性增高,呼吸加深加快,加速CO2的排出；反之,减慢CO2的排出。总114附件71182024/9/29［肾的调节］肾脏是最要的酸碱平衡调节器官:碳酸氢钠的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2O→H2CO3→HCO3－+Na+→NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+浓度比血浆H+浓度大10倍。分泌NH3与H+结合成NH4排出。总114附件71192024/9/29一、代谢性酸中毒是外科最常见的酸碱平衡失调,由体内HCO3-减少所引起总114附件71202024/9/29（一）病因1、碱性物丢失过多腹泻、肠梗阻、肠瘘、胰瘘、胆瘘、重症弥漫性腹膜炎2.酸性物产生过多乳酸性酸中毒：脱水、缺氧、休克、呼吸心搏骤停心肺复苏后糖尿病酮症酸中毒总114附件71212024/9/29使用酸性药物过多：氯化铵、盐酸精氨酸，致血Cl-增多，高氯性酸中毒3.肾排H+功能减退：如ARF远曲肾小管性酸中毒（泌H+功能障碍）近曲肾小管性酸中毒（HCO3-再吸收障碍）总114附件71222024/9/29（二）临床表现轻度无明显症状最突出的表现：1、呼吸深而快，可达50次/分2、呼气中有酮味3、周围血管扩张：面颊潮红、口唇呈樱桃红色。4.心律增快，BP↓总114附件71232024/9/29重症5、CNS系代谢紊乱致意识障碍：疲乏、眩晕、嗜睡、烦燥、神志不清或昏迷6.对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失总114附件71242024/9/29（三）诊断

1、根据病史，有深而快的呼吸，应怀疑2、血气分析可以明确诊断，并可了解酸中毒的严重程度3.血清Ca++、Na+、K+、CI-等的测定总114附件71252024/9/29实验室检查:（1）血PH<7.35。（2）CO2-CP↓(正常值25mmol/L),（3）HCO3-明显下降(正常值24mmol/L)。（4）尿呈酸性,血K+可升高总114附件71262024/9/29（四）治疗1、治疗引起代酸的原发病为主要措施（首位）2.纠酸原则：边治疗、边纠酸、边观察，逐步纠酸。（1）轻度（HCO3-16～18mmol/L)：消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药总114附件71272024/9/29（2）重度（HCO3-<10mmol/L）立即给碱性药:*5%碳酸氢钠溶液:首次100-250ml静滴*2-4小时后复查血气、电解质，视检测结果决定是否继续输给。总114附件71282024/9/29公式计算:HCO3-需要量(mmol）＝(HCO3-正常值－测定值)mmol/L×体重(kg)×0.4*HCO3-需要量(mmol）如需换算成5%NaHCO3毫升数再÷0.6*1mmol的HCO3-相当于5％NaHCO31.68ml。总114附件71292024/9/29将计算所得的需要量的1/2输入。输入2～4小时后，复查动脉血气、电解质，视纠正程度再决定是否继续输给剩下的量。3、预防低钙：4.低钾的预防：纠酸注意补钾总114附件71302024/9/29总114附件71312024/9/29

二、代谢性碱中毒体内HCO3-增多所引起总114附件71322024/9/29

(一）病因1.酸性胃液丧失过多是外科病人中最常见的原因，如严重呕吐，长期胃肠减压等失H+↑、失Cl-↑、失K+↑总114附件71332024/9/292、碱性物质摄入过多：服用碱性药物引起,现已很少见3、低钾血症引起低钾性碱中毒(代谢性)4.利尿药的作用速尿（呋塞米）、利尿酸（依他尼酸）：随尿排出的Cl-多，发生低氯性碱中毒总114附件71342024/9/29（二）临床表现和诊断

1、一般无明显症状2、神经精神异常：谵妄、精神错乱、嗜睡。重时发生昏迷3、血气分析可明确诊断及判断严重程度血液pH值、HCO3-↑↑4.低氯血症、低钾血症总114附件71352024/9/29（三）治疗

1、着重原发病的治疗2、对丧失胃液所致的低氯性代碱，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，恢复细胞外液量和补充Cl－3.碱中毒时几乎都伴发低钾血症，同时补KCL(尿量超过40ml/h)总114附件71362024/9/29三、呼吸性酸中毒肺泡通气障碍,CO2排出障碍,体内CO2蓄积PCO2↑、血pH值＜7.35总114附件71372024/9/29（一）病因1、呼吸道梗阻：窒息、异物、血气胸、心跳骤停2、医源性：全麻过深、镇静剂过量3.慢性阻塞性肺病：总114附件71382024/9/29（二）临床表现、诊断1、呼吸系统症状：呼吸困难、胸闷、气急、紫绀、2、高碳酸血症致神经精神症状（肺性脑病）：焦虑、谵妄、嗜睡、昏迷、重者BP↓3.血气分析:PaCO2↑、pH值↓总114附件71392024/9/29（三）治疗1、病因治疗：改善通气功能2.重者气管插管、气管切开碱性药物对呼酸无效且有害总114附件71402024/9/29四、呼吸性碱中毒肺泡通气过度,CO2排出过多PCO2↓（正常值为33-46mmHg）血pH值＞7.45总114附件71412024/9/29（一）病因通气过度:低氧血症肺疾患呼吸中枢受到直接剌激高热、感染、甲亢危象呼吸机使用不当急性呼吸窘迫综合征（ARDS)总114附件71422024/9/29（二）临床表现、诊断1、症状呼吸深快精神症状：眩晕、意识障碍、感觉异常、手足抽搐2、血气：pH↑、PaCO2↓、HCO3-↓3、低磷血症4.低钾血症总114附件71432024/9/29（三）治疗1、防治原发病2、吸入含5%CO2的氧气（CO2－O2混合气）3.镇静剂(精神性通气过度者)2024/9/29总114附件7144外科补液附件总114附件71452024/9/29一、补液量的计算方法及补给方法补液总量：=已丢失量+继续丢失量+当日生理需要量1.