《精护》第五章-器质性精神障碍的护理

精神科护理学第五章

器质性精神障碍患者的护理

学习内容

第一节概述第二节脑器质性精神障碍患者的护理第三节躯体疾病所致精神障碍的护理学习目标1．掌握：谵妄综合征的概念；阿尔茨海默病的临床特点；谵妄、痴呆患者的护理。2．熟悉：谵妄、血管性痴呆、躯体疾病所致精神障碍及其它常见脑器质性精神障碍的临床特点；器质性精神障碍的护理评估。3．了解：器质性精神障碍患者的诊断及治疗第一节概述一、基本概念（一）器质性精神障碍是指脑部有明显病理改变的精神障碍。

（二）器质性精神障碍的分类1．脑部器质性疾病或损伤引起的精神障碍2．脑部以外的各种躯体疾病所致的精神障碍二、常见器质性综合征（一）谵妄综合征（二）痴呆综合征（三）遗忘综合征谵妄综合征1.概念

（1）又称：急性脑病综合征（2）是一组以急性、广泛性认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。2.临床特点：（1）发生多有明确的生物学病因。（2）大多急性起病，病程短暂，病变发展迅速，但一般是可逆的，预后较好。（3）意识障碍昼轻夜重，称为“落日效应”（4）有明显的定向障碍、记忆障碍和感知觉障碍（错视和幻视较常见）、情绪障碍和睡眠障碍。痴呆综合征1.概念

（1）又称：慢性脑病综合征（2）是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的全面智能障碍为主要特征，包括记忆、思维、理解、判断、计算等能力的减退和人格改变，而没有意识障碍。2.临床特点：（1）多起病缓慢，病程较长；主要发生在老年期，而且年龄越大，患病率越高。（2）最早的症状常为近记忆力下降，而远期记忆受损不明显。（3）各种智能逐渐受损，以致后期人格改变、语言和行为能力等严重衰退。（4）晚期瘫痪、大小便失禁、生活完全无法自理，最终死于感染、内脏疾病或衰竭。遗忘综合征1.概念

（1）又称：柯萨可夫综合征（2）是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近期记忆障碍为主要特征。2.临床特点：（1）主要特征是近记忆力障碍，最易遗忘近期接触过的人名、地名和数字，为弥补记忆缺陷，常出现错构和虚构。（2）注意力和即刻回忆正常，无意识障碍，智能相对完好，能进行正常的沟通。（3）最常见的病因是长期大量饮酒引起的B族维生素缺乏；其次是胃癌以及严重营养不良所致硫胺缺乏。第二节

脑器质性精神障碍患者的护理一、常见的脑器质性精神障碍（一）阿尔茨海默病（二）血管性痴呆（三）颅内感染所致精神障碍（四）颅内肿瘤所致精神障碍（五）颅脑外伤所致精神障碍（六）癫痫性精神障碍阿尔茨海默病●

Alzheimer‘sdisease（AD）是痴呆最常见的病因，是最常见和最重要的脑变性疾病。●

在老年人群中患病率为2%～6%。●

在发生上有散发性和家族性，又分为早发型（≤65岁）和晚发型（＞65岁），绝大多数病例为散发性晚发型，女性患病高于男性2～3倍。1.病因和发病机制（1）遗传因素：1）AD家族史：有痴呆家族史者，其患病率为普通人群的3倍。2）基因缺陷：已发现3种早发型家族性常染色体显性遗传的致病基因。（2）年龄：年龄是AD重要的危险因素。（3）神经递质：脑内神经递质系统障碍是AD的原因还是后果，尚无定论，但大多倾向于疾病的后果。1）胆碱能系统：①乙酰胆碱含量减少。②胆碱乙酰化酶（CAT）活性降低。③乙酰胆碱酯酶活性下降。④烟碱样（N）和毒菌碱样（M2）受体减少。2）单胺系统：①去甲肾上腺素含量减少。②5-羟色胺含量及受体减少。③多巴胺受体减少（4）感染和中毒：疯牛病感染因子朊病毒以及铝、铁和钙的含量增加对神经元纤维缠结的形成和作用都有待进一步研究与确定。案例导入

患者，男，55岁，某公司经理，该公司在他的管理下业绩蒸蒸日上。然而近日，患者感到疲惫，无心工作，对其他事情也没有兴趣。常忘记和客户约会的时间，也常记错公司开会的时间。本来倒背如流的公司规章，近日也常常记不起来，于是他常自编一套说法，以弥补记不住的东西。在公司的重大事情上常会做出错误的判断和解释。情绪易怒、易激动，常因一些琐事与家人吵架，怀疑配偶有外遇。人格产生极大的转变，与过去的他大不相同。

诊断：阿尔茨海默病

2.临床表现（1）轻度：1～3年①近事遗忘：记忆障碍是本病的首发症状②迷路③不能学习新的事物④忘记人物的名称⑤性格改变（如变得孤僻）⑥缺乏做事的主动性（2）中度：2～10年①近记忆力和远记忆力减退日趋严重②判断力差③察觉事物和完成工作的能力差④慢慢失去阅读和语言能力⑤激动的行为或出现幻觉或其它精神病症状⑥不能独立应付日常生活需要（3）重度：8～12年①完全失去认知能力②完全丧失自我照顾的能力③忽视个人生活，甚至大小便失禁④日渐消瘦、走路不稳，甚至卧床不起

3.诊断（1）诊断：AD病因未明，首先根据临床表现作出初步判断，然后结合病史、病程特点、体格检查及神经系统检查、辅助检查等进行综合分析，排除其他原因引起的痴呆，最后才能诊断为AD。（2）诊断标准：CCMD-Ⅲ有关阿尔茨海默病的诊断标准包含有症状标准、严重标准、病程标准和排除标准等。4.鉴别诊断（1）老年轻度认知功能损害（2）血管性痴呆（3）老年性抑郁（4）其他导致痴呆的疾病5.治疗（1）心理社会治疗1）轻症：加强心理支持与行为指导，鼓励患者参加适当的活动。2）重症：加强生活照顾和护理，注意患者的饮食和营养。3）告知患者家属有关疾病的知识，包括临床表现、治疗方法、疗效、预后和转归等；同时要让家属或照料者熟悉基本的护理原则。（2）药物治疗1）行为和精神症状的治疗：短时间、小剂量使用抗精神病药，慎用可加重认知损害的抗惊厥剂和苯二氮卓类药物。2）改善认知功能的药：目的在于改善认知功能和延缓变性过程，常用的有：①多奈哌齐②美金刚血管性痴呆●vasculardementia（VD）是由于脑血管病变造成组织血流供应不正常所致的精神障碍，临床上常以痴呆为主要表现，过去称为多发性梗死性痴呆。●

发病年龄多在50～65岁，男性多于女性，是老年痴呆的第二位原因，占老年痴呆的20%。1.病因和发病机制（1）各种原因引起脑栓塞、脑血栓形成、脑脉管炎、血管管腔狭窄均可造成脑供血不足，脑组织缺血和软化灶形成，当反复发作时可引起痴呆。（2）有认为：多发性梗死灶对痴呆的发生有重要作用，小梗死灶越多，出现痴呆的机会越多；痴呆的发生与脑梗死的容积有关，当容积超过50ml时，常出现痴呆。2.临床表现（1）多数患者有高血压或脑血管意外发作史。（2）约半数患者起病缓慢，部分患者病程可呈阶梯式恶化和不完全缓解的波动性特点。（3）早期特征性症状是躯体不适感，以头痛、头晕、肢体麻木、失眠或嗜睡、乏力和耳鸣较多见。（4）患者注意力不易集中，情绪易于激动，自我克制力减弱，情感脆弱及轻度抑郁。（5）有近记忆障碍，主要对人名及数字的记忆缺损较明显。

（6）人格及智力在相当长时间内保持完好。（7）患者的认知功能损害常具有波动性，可能与脑血管代偿或发作性意识模糊有关。（8）当患者有急性缺血发作或数次短暂性缺血发作之后可出现意识朦胧、谵妄或错乱状态，智力减退，行为紊乱以及疑病、被害、嫉妒、夸大或被窃等妄想，偶伴有幻觉。（9）晚期出现情感失控现象，很小的诱因可引起大哭或大笑。（10）痴呆严重时，症状类似阿尔茨海默病。

3.诊断本病的诊断主要根据以下临床特点：（1）高血压或脑动脉硬化史并伴有卒中发作史。（2）起病相对较急，病程波动呈阶梯性进展。（3）早期临床表现以情绪不稳和近事记忆障碍为主，人格相对保持完整。（4）常可发现脑局灶性损害的神经系统阳性体征；脑影像学检查有特殊的发现等。

4.鉴别诊断

本病应与阿尔茨海默病鉴别（1）阿尔茨海默病起病常缓慢隐匿起病，女性患病率稍高，病程缓慢进展，早期即有人格改变及自知力缺乏，较少出现神经系统局灶性损害的体征。（2）本病有高血压或脑动脉硬化并有卒中或脑供血不足史，且CT检查发现多发性脑梗死病灶，

HIS（Hachinski）缺血量表（总分为18分）评分≥7分（≤4分为AD，5～6分为混合性痴呆。

5.治疗与预防

目前没有治疗VD的特效药（1）VD的发生有明确的脑血管基础疾病，而脑血管病的高危因素有高血压、糖尿病、高脂血症、心房纤颤、肥胖、吸烟、男性及老年等。（2）预防VD应主要预防脑血管病的发生，养成良好的饮食习惯，适当运动，积极预防高血压、糖尿病和高脂血症。

二、脑器质性精神障碍患者的护理（一）护理评估（二）护理诊断（三）护理目标（四）护理措施（五）护理评价护理评估1．生理功能方面

原发脑部疾病情况、营养状况、排泄情况及睡眠型态有无异常。2．心理功能方面

意识、智能、记忆、认知和情绪等方面的表现3．社会功能方面家族史，家人对患者的态度及能否提供所需的照顾，自我照顾（进食、清洁、修饰、如厕等）的障碍，经济状况、社会及个人的支持资源，患者的个人兴趣、社交能力是否保留。护理诊断1．谵妄综合征患者的护理诊断（1）有受伤的危险（2）睡眠型态紊乱（3）感知改变（4）定向力障碍（5）潜在并发症2．痴呆综合征患者的护理诊断（1）生活自理缺陷（2）自尊紊乱（3）排便型态改变（4）言语沟通障碍（5）定向力障碍护理目标1．谵妄综合征患者的护理目标（1）患者营养需求维持在均衡状态（2）患者不受到躯体上的伤害，无安全意外（3）患者恢复正常的睡眠（4）患者能表达自己的感受，描述幻觉或妄想的内容（5）患者恢复定向力2．痴呆综合征患者的护理目标（1）患者的能量消耗维持在正常水平（2）患者的自尊得到保护（3）患者能建立正常的排便模式（4）患者社交能力能够得到维持，愿意参与社区活动（5）患者的定向力障碍恶化速度减慢谵妄综合征患者的护理措施（1）基础护理：优先“维持生命”，满足生理需求；监测病情变化，协助尽快渡过急性期，避免后遗症发生。一般不主张给患者使用镇静安眠药。（2）安全护理：过度躁动不安，可适当约束，但须定时观察，避免透支体力，导致虚弱而增加危险。安排固定的照顾者，病房内放置患者熟悉的东西，以减少患者不安，帮助稳定情绪.（3）特殊症状的护理：患者常有时间、空间、人物的定向障碍。护理人员应给予清楚的信息和耐心的引导。病房里挂日历和时钟；重复告诉患者他目前所处的地方以及自己是谁；鼓励患者家属和朋友来访，向患者介绍每个进入房间的人的姓名，进入房间的目的等。（4）药物治疗护理：遵医嘱给药，督促药物治疗计划的完成，观察疗效和副反应；给予服药指导，服用药物时要给予监督，避免误入气管。（5）心理护理：伴有幻觉和妄想症状的，适时陪伴，耐心倾听患者内心的感受，并适时呈现事实，做出解释，增强患者的现实感，以减轻焦虑、恐惧情绪。

（6）康复护理：给家属提供疾病的相关知识，增强家庭的应对能力；适当地给予环境控制，比如给予患者强烈的白天或黑夜的线索提示灯。鼓励患者积极锻炼。（7）健康教育：1）患者恢复后，告知患者及家属功能障碍发生的可能因素。2）护理人员评估患者对自己问题了解的程度、对于诱发疾病的应激原、继续性治疗的必要性，以及如何采用预防性的措施防止再发等认识的程度，在住院期间反复给予指导，直到清楚了解为止。3）教育的对象至少包括一位家属，以便出院回家后患者能继续得到有益的帮助。痴呆综合征患者的护理措施（1）基础护理：主要是保持患者的能量，避免过度消耗患者的能量。1）安排固定人员照顾；病房环境不变动；病房内放置熟悉的物品；病床用大的鲜艳的记号标识。2）满足营养需求，增加能量的摄入。3）评估生活方面需要照顾的程度并给予协助；积极鼓励患者自理，有助于延缓患者自理能力的丧失.（2）安全护理：

1）感知障碍的护理：防跌倒等意外发生。放低床，防坠床；地面上铺防滑垫子，墙壁上装扶手，防摔伤；妥善保管可能用以自伤的器具。2）减低激动：要患者做不熟悉的事时，宜先给充分的时间考虑；护士可以清晰地向患者解释或做示范；若患者拒绝，则不宜坚持要求患者参加。根据患者的习惯和喜好来帮助患者安排作息计划，使患者有所期待，并提高其做决定的能力。（3）特殊症状护理

1）定向障碍的护理：同谵妄患者定向障碍的护理.2）记忆障碍的护理：患者有近期记忆障碍，谈话中避免谈及其近期遗忘的事。可由患者先选择话题，宜回忆过去美好的事，使产生愉悦的情绪。若患者为记不住近期的事而感到沮丧，可教会其如何使用备忘录帮助记忆，以增加其成就感。（4）药物治疗护理：遵医嘱给药，督促完成药物治疗计划，观察药物疗效和副反应；给予服药指导，服用药物时要给予监督，避免误入气管。（5）心理护理

1）建立良好的护患关系2）保护患者的自尊3）增加互动（6）康复护理：提供疾病的相关知识，增强家庭的应对能力，协助家属接受并照顾患者；向家属介绍社区资源，鼓励家属合理利用；鼓励患者参加群体的工娱活动和进行锻炼。（7）健康教育：给予饮食、用药、休息和工娱活动、心理康复、预防并发症等方面的指导；对患者进行自我照顾技巧及社交能力的训练。护理评价1．患者有无发生过受伤，如有受伤，是何原因。2．患者是否能保持营养的摄入，维持每日所需量。3．患者睡眠是否得到改善。4．患者能否维持良好的自我形象。5．患者对时间、空间、人物的定向力是否增强。6．患者能否与护理人员或家属沟通。7．患者能否维持正常的排便。第三节

躯体疾病所致精神障碍患者的护理

案例导入患者，女，30岁，农民。患者平时性情急躁、遇事易激动，气量小，好猜疑，好与人争吵。起病前1周，因一头母猪病死，十分痛惜，大哭一场，当晚彻夜失眠，反复计算造成的损失。次晨逢人便说死猪之事，情绪激动，烦躁不安，做事没有头绪，睡眠与饮食明显减少。第四天起更为兴奋躁动，话多，内容零乱而不易理解。时哭时笑，在地上打滚，躁动不安，拒绝进食，小便在床，生活不能自理，被家人强行送入医院。

患者蓬头垢面，大声喊叫，扮鬼脸，嬉笑，向周围乱吐口水，自语内容零乱，思维破裂不连贯。问话不答，说一些不相关的话，无法深入接触。入院查体：脉搏146次/分，呼吸26次/分，体温39℃，血压110/86mmHg，甲状腺两侧明显肿大，有结节，可闻及血管杂音，触摸有轻微震颤感。实验室检查：血红蛋白低，T3、T4水平、甲状腺131I摄取率均高于正常水平。诊断：甲状腺功能亢进所致精神障碍

一、常见躯体疾病所致精神障碍

（一）躯体感染所致精神障碍由病毒、细菌、原虫、立克次体、螺旋体等引起脑外部位的感染而出现的精神症状（二）内脏