《精神科护理学》图文-第7章

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7.1心境障碍概述7.2心境障碍的护理第7章心境障碍患者的护理学习目标掌握：双相心境（情感)障碍的概念、核心症状和护理要点。熟悉：双相心境（情感)障碍的护理程序。了解：双相心境（情感)障碍的病因、诊断标准。第7章心境障碍患者的护理7.1心境障碍概述心境障碍的病因7.1.1心境障碍的病因尚不十分明确,目前倾向认为,遗传与环境因素在其发病过程中起着重要作用,而遗传因素的作用更为突出。7.1心境障碍概述遗传因素1.（1）家系调查。本病有明显的家族遗传倾向。心境障碍亲属中本病的患病率较一般人群高8～18倍,血缘关系越近患病率越高。（2）双生子调查。同卵双生子同病率达33％～90％,而异卵双生子间心境障碍同病率为5％～25％。7.1心境障碍概述神经、生物化学因素2.（1）神经递质代谢紊乱。神经生化、精神药理学和神经递质代谢研究证实,心境障碍患者存在中枢神经递质代谢异常。（2）相应受体功能改变。大脑神经突触间隙5-羟色胺等神经递质含量异常,5-羟色胺功能活动缺乏可能是双相心境障碍的基础。去甲肾上腺素(NE)功能活动降低可能与抑郁发作有关。7.1心境障碍概述（3）第二信使平衡失调。第二信使是细胞外信息与细胞内效应之间不可缺少的中介物。（4）神经内分泌功能失调。神经内分泌功能失调主要是下丘脑垂体肾上腺皮质轴和下丘脑垂体甲状腺轴的功能失调。7.1心境障碍概述心理社会因素3.心理社会因素在本病中的致病作用越来越被重视。重大负性生活事件如亲属亡故、重大经济损失、意外灾害等,常成为导致抑郁障碍的因素。长期不良处境，如人际纠纷、家庭破裂、失业、慢性躯体病等也能诱发抑郁障碍。7.1心境障碍概述

心境障碍的临床表现7.1.2抑郁发作1.抑郁发作患者典型症状可概括为情绪低落、思维迟缓、意志行为减少的“三低”症状,但“三低”症状并非出现在所有的抑郁发作中,故分别依照核心症状、心理症状群、躯体症状群进行阐述。7.1心境障碍概述1）核心症状（1)情绪低落：患者情绪的基调是低沉、灰暗的，患者感到情绪低落、郁闷、悲伤、心情不好、高兴不起来。在抑郁发作的基础上患者感到没有信心和希望,甚至悲观绝望、无助或自觉无用而出现自伤、自杀观念和行为。（2)兴趣缺乏：患者对什么都没兴趣,对自己以前感兴趣的事物也失去兴趣,内心缺乏轻松、愉快的感觉,不能从生活中体验到乐趣。整日生活懒散,行为被动,离群索居。7.1心境障碍概述2）心理症状群（1)焦虑：抑郁发作常可伴发焦虑症状,且焦虑症状经常成为抑郁症的主要症状之一。表现为过度的担心多虑,胆小害怕,紧张不安,犹豫不决,心情烦躁。（2)自责自罪：患者对自己既往的轻微过错痛加责备,认为自己有许多过错,认为自己不该让别人失望,什么都做不了,给家庭社会造成负担,严重时对自己的过失无限放大,达到妄想的程度。7.1心境障碍概述（3)精神病性症状：主要是幻觉和妄想。内容与抑郁状态和谐,称为与心境相和谐的妄想,如罪恶妄想、无价值感、躯体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性幻觉等。内容与抑郁状态不和谐的妄想称为与心境不和谐的妄想,如被害妄想、自我援引妄想、没有情感色彩的幻听等。这些症状一般不具有精神分裂症特征，即原发性和荒谬性。7.1心境障碍概述（4)自伤、自杀观念和行为：半数左右患者有自杀观念,轻者常常会想到死亡或与死亡有关的内容,感到活着没意思。重者会有生不如死的感觉,希望毫无痛苦地死去,会主动寻求自杀的方法并反复寻求。最终有10%～15%的抑郁症患者死于自杀。偶尔会出现夸大性自杀。7.1心境障碍概述（5)精神运动迟滞或激越：迟滞时表现为思维迟缓,患者常表述为“脑子像没有上润滑油”,工作能力、效率下降,行为迟缓。激越时表现为脑子不停地想事,思考内容无条理,极度烦躁,坐立不安,不能自控。（6)自知力：部分患者自知力完整,主动求治。存在明显自杀观念的患者,自知力扭曲,缺乏对自己状态的清醒认识,失去求治愿望。7.1心境障碍概述3）躯体症状群（1)睡眠紊乱：严重失眠（入睡困难、睡眠浅、多梦等),以早醒最具有特征性。不典型的抑郁可出现贪睡情况。（2)食欲紊乱：食欲减退、味觉减退,导致体重下降、营养不良等。不典型的抑郁可有食欲亢进和体重增加。（3)性功能减退：性欲减退乃至完全丧失。7.1心境障碍概述（4)精力丧失：无精打采,疲乏无力，懒惰，不愿见人。（5)昼重夜轻：情绪在晨间加重。患者一睁眼就为一天担忧,不能自拔。中午、晚间有所好转是内源性抑郁的特征性表现。心因性抑郁与之相反。（6)非特异性躯体症状：疑病症状,反复就诊于各大医院,怀疑自己患了不治之症。这类症状包括头痛、周身不适、胃肠道功能紊乱、尿频、尿急等。7.1心境障碍概述躁狂发作2.躁狂发作患者一般存在所谓的“三高”症状,即情感高涨、思维奔逸、意志行为增强。除此之外也可伴随自知力减弱或丧失等其他症状。7.1心境障碍概述（1）情感高涨。情感高涨为躁狂的原发症状，表现为轻松愉快、热情乐观、兴高采烈、无忧无虑,具有相当的感染力。但有时表现为易激惹,一点小事或稍不随意就大发脾气,听不得一点儿反对意见,严重者可出现破坏、攻击行为。早期常表现为愉快,后期表现为易激惹。7.1心境障碍概述（2）思维奔逸。思维联想加快,言语增多,高谈阔论,滔滔不绝,自身感到脑子变得非常灵敏，说话的速度跟不上思想。有时可以出现音韵联想,如患者说,“敲木鱼哚哚哚,多发财财气冲天才华出众”,出身名门、地位显赫，神通广大达到夸大妄想的地步。严重时可出现幻觉、妄想等精神病性症状。7.1心境障碍概述（3）意志行为增强。协调性精神运动性兴奋,即情绪、内心体验、意志行为与社会环境之间较协调统一,与精神运动性迟滞相反,患者活动多,好交往,好管闲事、凑热闹、整日忙碌不停,但做事虎头蛇尾,易被周围发生的事吸引而转移注意力（随境转移),易与周围发生冲突,产生冲动行为；性欲增强，性行为轻率。严重时可表现出不协调症状,如言语凌乱、行为紊乱、幻觉、妄想等精神病性症状。7.1心境障碍概述（4）自知力。躁狂状态时,患者自我感觉良好,轻躁狂患者可能保持一定自知力，而通常躁狂者对自己病情没有认识能力,即对自身疾病无自知力。7.1心境障碍概述（5）其他伴随症状。患者性欲增强，偶出现兴致所致的性行为。睡眠需要减少,整日奔波不知疲倦。由于活动过度,入量不足,可能出现虚脱、营养不良、衰竭,特别是老年及体弱患者。患者注意力不能集中持久,容易受外界环境的影响而转移。记忆力增强,紊乱多变。躁狂发作极为严重时,患者极度的兴奋躁动,可有短暂、片段的幻听,行为紊乱而毫无目的指向,可伴有冲动行为。7.1心境障碍概述双相心境障碍3.双相心境障碍又称躁郁症,是指既有躁狂发作又有抑郁发作的一类精神疾病。临床特点是躁狂症状和抑郁症状交替出现，反复发作（至少2次),发作间歇期常以完全缓解为特征。病情严重者在发作高峰期还可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。部分残留转为慢性,并对患者的日常生活及社会功能等产生巨大影响。7.1心境障碍概述双相心境障碍是一组常见的严重危害人们心身健康的精神障碍。发病高峰在15～19岁,双相心境障碍平均起病年龄较抑郁症为低。15岁以前和60岁以后发病者均少见。20世纪90年代西方发达国家研究资料显示，双相心境障碍终生患病率为5.5％～7.8％；25％～50％的双相心境障碍患者有过自杀行为,其中11％～19％的患者自杀身亡。7.1心境障碍概述据WHO统计,1990年抑郁症和双相心境障碍分别排在全球疾病总负担的第5位和第18位,抑郁症自杀者占5.9%,列第2位。预计2020年,抑郁症的疾病总负担上升为第2位。在中国，1990年抑郁症和双相心境障碍分别排在第2位和第12位。7.1心境障碍概述快速循环发作4.快速循环发作指过去12个月中,至少有4次情感发作,发作形式不限,可以是轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作或混合性发作。7.1心境障碍概述伴精神病性症状的躁狂发作和抑郁发作5.（1)伴精神病性症状的躁狂发作是一种严重的躁狂症亚型。患者自我评价过高、夸大可达到妄想程度,多疑，易激惹,可发展成被害妄想。严重而持久的兴奋可引发攻击或暴力行为。7.1心境障碍概述（2)伴精神病性症状的抑郁发作是一种严重的抑郁症亚型。患者自我评价过低和自责自罪,甚至可达到妄想程度。多疑可发展成被害妄想。抑郁发作的临床表现可有明显的个体差异,在青少年患者中非典型的表现尤为常见。在某些病例中,心境的改变也可能被易激惹、酗酒戏剧性行为或原有的恐惧强迫症状以及疑病观念所掩盖。肯定的精神运动性迟滞或激越，食欲明显下降，体重降低比1个月前减少5%或更多，性欲明显降低等,对这些症状应高度注意。7.1心境障碍概述诊断标准1.

心境障碍的诊断标准与要点7.1.3国际上常用诊断标准有国际疾病分类（ICD)、美国精神疾病诊断与统计手册（DSM)和研究用标准诊断系统（RDC)。中国常用的诊断标准为中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-3),临床诊断依据有四个方面：症状标准、严重程度标准、病程和排除其他疾病。7.1心境障碍概述诊断要点2.（1)精神症状以原发持久而显著的情感高涨或情感低落为特征,伴有思维奔逸或迟缓,意志活动增多或减少。一般心境高涨或低落与思维及行为异常协调,与环境联系密切。（2)首次发作为青壮年,病程为发作性,间歇期精神状态基本正常。（3)躯体、神经系统和实验室检查无阳性结果。7.1心境障碍概述

心境障碍的治疗与预后7.1.4治疗1.1）药物治疗（1)心境稳定剂。①临床应用：心境稳定剂对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用,且不会引起躁狂与抑郁转相,或导致发作变频。目前,比较公认的心境稳定剂为碳酸锂。锂盐是治疗躁狂发作的首选药物,总有效率约为70％,但起效较慢,需要持续用药2～3周的时间才能显效。7.1心境障碍概述②用法与注意事项：抗躁狂治疗剂量一般在每日1000～2000mg,分2～3次饭后服用。治疗时从小剂量开始,逐渐增加剂量,在治疗的前3周参照血锂浓度调整剂量达到有效血锂浓度。维持剂量一般为1000～1500mg/d。老年体弱者用量酌减,同时密切观察不良反应。12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用。哺乳期妇女使用本品期间应停止母乳喂养,改为人工喂养。7.1心境障碍概述③不良反应：常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛；神经系统不良反应有双手细震颤、萎靡、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进；可引起白细胞升高。上述不良反应加重可能是中毒反应,应密切观察。严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用,肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用。服本品患者需注意在体液大量丢失,如持续呕吐、腹泻、大量出汗等情况下易引起锂盐中毒。7.1心境障碍概述④过量中毒：是指当血锂浓度达到或超过1.4mmol/L时,会出现不同程度的中毒症状,如频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进等。血锂浓度为2.0mmol/L以上可出现严重中毒,表现有意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害。血锂浓度为3.0mmol/L以上可危及患者生命。7.1心境障碍概述（2)抗抽搐药：丙戊酸盐。①临床应用：用于治疗双相心境障碍的躁狂发作,特别是对快速循环发作及混合性发作效果较好,对双相心境障碍有预防复发的作用。在美国,丙戊酸盐与碳酸锂一样,是目前使用最为普遍的心境稳定剂。丙戊酸盐疗效与碳酸锂相仿,是对碳酸锂反应不佳或不能耐受的患者的较为理想的替换药物。7.1心境障碍概述②用法与注意事项：丙戊酸盐空腹时吸收良好,2h可达峰浓度,半衰期为5～20h。抗躁狂治疗应从小剂量开始,每次0.2g,每日2～3次。逐渐增加至每次0.3～0.4g,每日2～3次。高量不超过每日1.8g。可参考血药浓度调整剂量,有效治疗血药浓度为50～100μg／mL。白细胞减少与严重肝脏疾病者、孕妇、6岁以下儿童禁用。7.1心境障碍概述③不良反应：总体来说,丙戊酸盐不良反应发生率较低，常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等；少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋和烦躁不安等；偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或瘀斑、白细胞减少或中毒性肝损害；极少数发生急性胰腺炎,为一种罕见的特异质性反应。一旦发现中毒征象,应立即停药,并依病情给予对症治疗及支持疗法。7.1心境障碍概述（3)抗精神病药物。氯氮平、奥氮平、利培酮与喹硫平等第二代抗精神病药物在双相心境障碍躁狂发作的急性期治疗阶段,可作为补充或辅助治疗措施与常规心境稳定剂联合使用。7.1心境障碍概述①氯氮平：能较好地控制急性躁狂发作,且起效迅速。临床资料显示对急性躁狂发作的有效率为59％～86％,平均为67％。临床上主要与心境稳定剂联合应用,但也有氯氮平单独使用的报道,对快速循环发作与混合性发作具有较好的治疗效果。治疗剂量每日100～400mg,分次口服。但因过度镇静、抗胆碱作用、体重增加、诱发癫痫、粒细胞缺乏症及引起2型糖尿病等不良反应使其应用受到一定的限制。7.1心境障碍概述②奥氮平：对躁狂状态和混合性发作的疗效显著。研究发现,奥氮平治疗双相心境障碍的有效率为46.6％,显著高于安慰剂的24.4％,治疗剂量范围5～20mg/d,分次口服。不良反应有体重增加、引起2型糖尿病及血脂增高等。7.1心境障碍概述③利培酮：研究表明,躁狂症患者对日剂量6mg以下的利培酮联合心境稳定剂治疗具有较好的耐受性和治疗反应。资料显示利培酮合用心境稳定剂对躁狂症的总体有效率达70％,比氯氮平有更好的耐受性和安全性。治疗剂量范围为2～4mg/d,分次口服或顿服。常见不良反应有与剂量相关的锥体外系反应、血催乳素水平增高、镇静、头晕等。7.1心境障碍概述④喹硫平：初步临床研究发现与锂盐合用治疗双相心境障碍躁狂发作具有较好的疗效,与锂盐合用氟哌啶醇的疗效相当,且不良反应较少。治疗剂量范围为400～700mg/d,分次口服。主要不良反应有嗜睡、头晕及体位性低血压。7.1心境障碍概述（4)常用与心境稳定剂联合应用的药物。①苯二氮类药物：氯硝西泮、劳拉西泮等具有抗躁狂作用,有起效快和作用时间较短的特点。临床上在躁狂发作治疗的早期阶段,常与心境稳定剂临时联合使用,以控制兴奋、易激惹、攻击等症状,这些药物长期使用可能出现药物依赖。7.1心境障碍概述②第一代抗精神病药物：治疗具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合性发作患者,伴有精神病性症状的抑郁发作患者。第一代抗精神病药中的氯丙嗪和氟哌啶醇能较快地控制躁狂发作的精神运动性兴奋,且效果较好。治疗剂量应视病情严重程度及药物不良反应而定。7.1心境障碍概述③抗抑郁剂：双相心境障碍的抑郁相对不稳定,有较高的共病、自杀危险，以及功能损害和生活质量下降,比单相抑郁发病更早,发作更频繁,且具有阳性家族史。治疗与单相抑郁不同,治疗中,应用抗抑郁剂可能诱发躁狂发作,或使循环频率增加,治疗困难增加。因此,双相障碍抑郁发作时必须合用心境稳定剂，也可加用非典型抗精神病药。对双相快速循环发作者,不宜使用抗抑郁剂；对双相Ⅱ型抑郁发作患者,心境稳定剂与抗抑郁剂合用可取得较好效果。7.1心境障碍概述2）无抽搐电痉挛治疗无抽搐电痉挛治疗适用于严重抑郁伴有强烈自杀观念和企图、极度兴奋躁动、药物治疗效果不良的患者,显效快而且效果好。无抽搐电痉挛治疗的常见并发症有头痛、头晕和记忆减退,主要是对近记忆的影响,一般不必处理,严重者可采取对症治疗,记忆减退在数周后可自行缓解。少见而严重的并发症有呼吸暂停或延长,处理方法为立即人工呼吸和给予吸氧。7.1心境障碍概述3）心理治疗心理治疗对于双相心境障碍十分重要,实施心理治疗目的如下。（1)减轻和缓解症状。（2)恢复正常心理社会和工作功能。（3)预防复发。（4)改善服药依从性。（5)矫正因抑郁或躁狂症状发作产生的婚姻问题及患者自卑心理。7.1心境障碍概述心理治疗贯穿整个治疗康复过程。具体来说，认知行为疗法可以减轻患者的情感症状，改善行为应对能力，矫正偏见,降低复发率。人际关系疗法可以帮助患者解决人际交往中的问题,提高社会适应能力。家庭治疗可以改善患者的家庭关系,家庭环境对疾病的影响,帮助建立健康的家庭结构。治疗包含观察病情、健康教育、反馈信息、制订可行操作计划并评价等。7.1心境障碍概述预后2.一般认为,心境障碍的预后较精神分裂症好,但具有明显的复发倾向或趋于慢性化。首次心境障碍发作之前常伴有生活事件,在以后的复发过程中若找不到诱发因素,说明首发之前的应激事件所导致的生物学改变在发作缓解后依然存在。致使患者处以一种“易感”状态,导致复发或慢性化。7.1心境障碍概述（1）抑郁。首发为抑郁发作的患者有半数以上会在5年内复发,在抗抑郁药出现之前有75%～80%的患者在1年内复发。未经治疗的发作病程一般6～13个月,1次发作病程超过2年的患者不足20%,药物治疗将其缩短为3个月,治疗开始越早，病程缩短越显著。双重抑郁有过复发,特别是复发3次的发作者的复发的概率为90%,因此抑郁症患者的预后绝非良好,预防性应用抗抑郁药物是改善预后的关键。7.1心境障碍概述（2）双相心境障碍。3/4女性及2/3男性患者以抑郁发作开始,呈发作性病程。但早期研究发现34%～79%的患者首次发作为躁狂，这一差异与双相心境障碍定义的变迁及对抑郁状态的认识水平有关。调查中还可以发现一些患者既往存在环型情感障碍,多数抑郁患者有抑郁及躁狂发作,只有10%～20%的患者仅出现躁狂发作。7.1心境障碍概述只有躁狂发作的双相Ⅰ型比抑郁发作者预后好,但双相Ⅰ型混合性发作或快速循环发作的预后更差。对双相Ⅰ型患者的4年追踪研究发现,病前职业状况不良、酒依赖、有精神病性特征、抑郁特征、发作间歇期的抑郁特征和男性与不良预后有关；躁狂发作期短暂、晚年发病、无自杀观念和共病情况者预后较好。7.1心境障碍概述

预防心境障碍的复发7.1.5心境障碍的复发严重危害患者身心健康,需积极预防。（1)药物巩固治疗是预防复发的重要手段,患者必须坚持定期复查,注意监测复发的先兆。早期发现及时治疗或调整药物。首次复查应在出院后2～4周,而后每月1次。一般认为,有下述情况需要维持治疗：有3次或3次以上发作者；既往2次发病而首次发病年龄小于20岁者；3年内出现2次严重犯病或1年内频繁发作数次和有阳性家族史者。7.1心境障碍概述（2)了解复发的先兆。早期复发先兆多表现为睡眠障碍,多数患者睡眠减少、失眠或早醒等；其次为情绪及性格改变,原性格内向的突然变得言语比平时增多,情绪激昂,烦躁不安,易发脾气,或者变得言语比平时突然减少,情绪低沉等；再者就是行为改变,突然变得爱管闲事,无目的地乱遛或少动,兴趣减少等。7.1心境障碍概述（3)了解复发的相关因素。某些心理因素、躯体因素和社会因素与心境障碍复发有关。常见的躯体因素主要有妊娠及感染；常见的精神因素有家庭纠纷、婚姻危机、失恋、离婚、工作矛盾、过度劳累及复杂的社会关系等。应鼓励患者改变生活方式并及时解决各种心理问题。（4)加强心理卫生知识的普及教育,提高广大人民群众重视心理健康的意识,正确认识和对待心理障碍或精神疾病及其患者,消除社会歧视及个人羞耻感,促使患者形成及时就医治疗的欲望。7.2心境障碍的护理一般情况1.

护理评估7.2.1了解患者的性别、年龄、生命体征、生物化学检查情况、营养状况、饮食、睡眠等一般情况。7.2心境障碍的护理现病史2.了解患者本次发病原因,发生、持续存在的时间,精神和行为方面的表现,是否有躁狂或抑郁的核心症状,患者是否有精神病性症状,是否存在自杀意念和行为,其精神活动与环境的关系是否协调,对疾病的认识。了解患者有无特别情况,如冲动、自伤自杀企图及行为等；有无季节性发病规律；是否发生于产后,是否与月经周期有关。7.2心境障碍的护理既往史3.了解患者何时曾患何种疾病,既往发作情况,既往治疗手段及其疗效,是否维持治疗。7.2心境障碍的护理个人史4.了解患者心理发育过程,是否存在生活环境异常及生活事件,有无家庭暴力和被虐待等；个性特征是否明显外向性、易激惹、冲动。是否为情感旺盛型素质或环性心境素质及应对问题的方式；个人婚姻状况包括有无分居、离婚或丧偶等；是否存在酒精和药物依赖、进食异常。对女性患者应了解其月经周期与心境障碍的关系,询问有无经前期紧张综合征。7.2心境障碍的护理家族史5.注意了解有无精神疾病、家族成员自杀史,家族中如果有双相心境障碍史,则治疗抑郁而诱发躁狂的危险性增加。家庭患病成员的药物治疗史可能有助于临床上的药物选择。一般而言,对一位患病成员有效的药物,极有可能对另一位家庭患病成员同样有效。7.2心境障碍的护理社会心理6.主要询问患者的学校生活、工作状况及人际关系有无不寻常之处。近期有无不良生活事件的发生,如工作变动、婚恋变故等,以及对患者的影响,并注意弄清这些社会心理因素与精神症状在发生时间和表现形式上的联系。了解患者是否会觉得无助、无望及充满无力感。患者是否常说自己毫无价值、一无是处、是家庭和社会的负担,无故贬低自己。7.2心境障碍的护理自知力7.了解患者对疾病的认知能力,是否能够主动求医。7.2心境障碍的护理社会功能8.了解患者的个人照顾能力,人际关系是否和谐,对环境适应程度,学习、工作任务完成情况等。7.2心境障碍的护理症状评估9.1）躁狂发作（1)认知过程。①患者是否存在思维联想速度加快,言语表达跟不上联想；思维活动受周围环境影响,主动和被动注意力都有所增强,但不能持久,转换快速。②患者是否存在语量多、语速快、新的概念不断涌现,有时高谈阔论,滔滔不绝,信口开河。7.2心境障碍的护理③患者是否高傲或不可一世、自我评价过高,如存在超能力,判断是否构成夸大妄想及存在被害妄想。④患者是否存在自我控制能力下降,挥霍不计后果。⑤患者是否存在与心境协调或不协调的幻觉,以及有无人格解体和非现实感。⑥患者是否认识到自己精神状态的异常,是否愿意接受治疗。7.2心境障碍的护理（2)情感过程。①患者是否存在情绪高涨,眉开眼笑,自己感觉心情好。②患者是否存在情绪不稳定,易激惹。③患者常以敌意和暴怒对待别人的干涉和反对,但情绪易转换，维持时间短暂，如瞬时又转怒为喜。7.2心境障碍的护理（3)意志行为过程。①评估患者的精力是否异常充沛、活动明显增多且忍耐不住、忙碌不停且毫无疲倦之感。②患者是否存在睡眠减少，顾不上吃饭，终日不眠不休。③患者有无做事虎头蛇尾、有始无终，不能专注做一件事，不能持续胜任一件完整的工作。④患者院外是否行为轻率或追求享乐、挥霍无度且不计后果、具有冒险性；奇怪的着装打扮、接近异性或野游。7.2心境障碍的护理⑤患者有无好管闲事和打抱不平。⑥患者是否好表现,感染力如何。⑦患者有无因自我控制能力下降而忽视个人卫生和修饰。⑧患者是否出现重度兴奋状态、活动紊乱而毫无目的或指向性、判断力损害而做出非理智行为,有无攻击行为。⑨患者在院外是否触犯法律，对治疗、护理的合作程度。7.2心境障碍的护理2）抑郁发作（1)认知过程。①患者是否存在情绪低落或毫无原因的高兴不起来。②患者是否感觉到思维缓慢、反应迟钝、联想困难,患者自己感到“脑子好像转不动”,并为此而痛苦。③评估患者是否有自责自罪观念,毫无根据地认为自己是家庭和社会的累赘,变成了“废物”,或犯了弥天大罪,常责备或惩罚自己；是否已经发展到自罪妄想程度。7.2心境障碍的护理④患者是否不自信,感觉生不如死,而存在自杀观念。⑤患者是否感觉不安全,感觉到可能被迫害。⑥评估患者是否在躯体不适基础上产生疑病观念,怀疑自己患了不治之症,甚至有疑病妄想。⑦评估患者是否有低自尊、长久存在的无价值感。7.2心境障碍的护理（2)情感过程。①患者是否情绪被抑制,负性情绪增加,主要表现有情绪低落、表情愁苦、焦虑并高兴不起来、情感脆弱、流泪。②患者是否有强烈的消极情感、悲观绝望、愁眉不展、罪恶感、忧伤及羞愧。7.2心境障碍的护理③评估患者是否存在虚假微笑或隐藏想法,判断存在微笑性抑郁的可能。④评估患者是否不表现极度痛苦,而是啜泣但不流泪,只是脸上有愁苦的表情,或低头不语,回避他人目光。⑤患者对所有的活动没有兴趣,即使是对以前比较热衷的活动。7.2心境障碍的护理（3)意志行为过程。①患者意识状态是否清晰。②评估患者有无主动性活动明显减少,生活被动,不愿参加平素感兴趣的活动。③患者交流主动或被动,是否躲避。7.2心境障碍的护理④患者动作迟缓,走路和其他动作十分缓慢,甚至不语不动,是否达到亚木僵或木僵状态。⑤评估患者在抑郁发作时有无焦虑情绪下引起的活动增多,如坐卧不安、踱步或搓手顿足。伴有躯体症状的患者则表现纠缠医护人员,反复要求给予解释、检查和治疗。⑥评估患者在病情严重时,生活能力下降或不能完成自我照料,表现懒于料理生活,缺乏梳洗的精力,个人卫生差。7.2心境障碍的护理⑦评估患者的睡眠状况,患者是否有不易入睡、早醒（在清晨三四点便醒来)、睡眠感缺失等情况及此时是否感到孤独、极度焦虑、无价值感,甚至感到痛苦难熬、度日如年、生不如死并可出现自伤、自杀行为。不是抑郁症患者都有自杀的想法,但几乎每个想自杀的人多是处于抑郁状态,因此对抑郁症患者都应该注意其潜在的自杀倾向。7.2心境障碍的护理⑧评估患者既往有无伤害自己的行为、采取的方式、发生的时间段。常见的自杀线索包括行为的突然改变,如将自己珍藏的财物送人,言谈中流露出想“解脱”的想法。当一个人提到自己的生命没有存在价值、觉得活着毫无意义或出现自伤行为,这些患者即有自杀的危险。⑨评估抑郁症患者最可能自杀的时机,是否有强烈的求死意念,同时又有周密计划来实施自杀的行为。7.2心境障碍的护理评估量表的应用10.攻击风险因素评定量表，自杀风险因素评定量表，焦虑、抑郁自评或他评量表，生活能力评定量表等。7.2心境障碍的护理

护理诊断7.2.2每一位患者是独特的个体,因此他们虽然可能有相同的医学诊断,但却会有不同的护理诊断与优先次序。7.2心境障碍的护理躁狂发作1.1）营养失调——低于机体需要量的相关因素（1)极度兴奋躁动。（2)无法或拒绝进食。（3)情绪高涨伴精力旺盛,活动过多,整日忙碌不停，超过能量的摄取。（4)持续兴奋不顾饮食。7.2心境障碍的护理2）睡眠形态紊乱的相关因素（1)因持久兴奋而对睡眠毫无要求。（2)伴有交感神经亢进可有睡眠困难或早醒。（3)极度的活动过多等相关因素。7.2心境障碍的护理3）思维过程改变的相关因素（1)重度的躁狂兴奋可伴有意识障碍和精神运动性兴奋、思维不连贯、幻觉等。（2)思维过程随周围环境而改变。（3)严重时可达妄想程度,但不荒谬,并不十分坚持。情绪不稳定,易激惹。失去正常的自我控制能力。意识障碍所致谵妄和错乱。7.2心境障碍的护理4）有暴力行为的危险相关因素PPT模板下载：/moban/

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（2)情绪不稳、易激惹。（3)爱管闲事,做事有头无尾。（1)自知力不同程度受损。7.2心境障碍的护理5）个人应对无效的相关因素极度兴奋。爱管闲事,易激惹。有暴力行为的危险。7.2心境障碍的护理6）社交障碍的相关因素7.2心境障碍的护理抑郁发作2.1）自伤的危险相关因素（1)严重抑郁悲观情绪。（2)自责自罪观念。（3)有消极观念和自杀企图与行为。（4)有昼重夜轻的特点。（5)无价值感受。7.2心境障碍的护理2）营养失调——低于机体需要量的相关因素（1)自责自罪观念,认为自己丧失了工作能力,成为废人。（2)失眠、乏力、食欲不振。（3)严重抑郁缄默不语、卧床不动呈木僵状态。7.2心境障碍的护理3）保持健康能力改变的相关因素（1)缺乏沟通技巧(如口诉、书写或手势)或有明显改变。（2)个人应对无效。（3)对精神困扰无能为力。（4)躯体症状。7.2心境障碍的护理4）睡眠形态紊乱的相关因素对岗不对人（1)不安和激动,充满悲观情绪,入睡困难。员工积极参与评价结果公开（2)昼重夜轻,以早醒为特征。（3)醒后难以再入睡,度日如年,情绪消沉以清晨最重。7.2心境障碍的护理5）思维过程改变的相关因素（1)抑郁情绪影响认知活动和记忆力。（2)可出现人格解体、强迫状态或恐惧症状。（3)思维联想抑制,自觉脑子迟钝、思路闭塞,言语速度慢、语调低沉。7.2心境障碍的护理6）社交障碍的相关因素严重抑郁悲观情绪。（1）（2）（3）（4）社会行为不被接受。社会价值不被接受。健康状况有改变。7.2心境障碍的护理7）个人应对无效的相关因素（1)不能满足角色期望。（2)无力解决问题,认为自己丧失工作能力,成为废人。（3)社会参与有改变,对工作、学习、家庭、前途丧失信心。（4)使用心理防卫机制不恰当。7.2心境障碍的护理

护理目标7.2.3躁狂症患者的护理目标1.（1)患者活动适度,不发生过度体力消耗。（2)患者住院期间不发生伤害自己和他人的行为。（3)患者建立和维持营养、水分、排泄、休息和睡眠等方面的生理功能。7.2心境障碍的护理（4)患者人际关系得到改善。（5)患者自觉参与康复训练,对康复治疗认识提高。（6)患者对疾病认识提高并习得预防复发的经验。（7)患者接受药物治疗并定期进行血液检查。7.2心境障碍的护理抑郁症患者的护理目标2.（1)患者住院期间不会有伤害自己的行为。（2)患者建立和维持营养、水分、排泄、休息和睡眠等方面的适当生理功能。（3)患者的人际关系得到改善。（4)患者能以言语表述出对于自我、过去的成就和对未来的展望持正向观点。7.2心境障碍的护理（5)患者在出院前能显现自我价值感的增强。（6)患者在出院前能主动在病房群体中与病友和医护人员相处。（7)患者能以有效的途径解决问题,进而减轻无力感，出院前没有明显的妄想及病态的思维。（8)患者能在不服用药物情况下,每晚有6～8h不中断的睡眠。7.2心境障碍的护理

护理措施7.2.4躁狂症患者的护理措施1.（1）安全护理。将有严重兴奋、易激惹、躁动、攻击风险的患者安置于重病室或易于观察的病室,要求病室宽敞、整洁,物品摆放简化。患者很易受到环境方面的影响而更加躁动不安,故要求将其与其他兴奋的患者分开安置。可遵医嘱实施医学保护性约束措施。7.2心境障碍的护理（2）情绪护理。躁狂症患者常表现兴奋、行为增多，好管闲事，思维奔逸,说话滔滔不绝而不易被打断,随境转移,难以安静,有时不服从病房管理。患者好挑剔,敏感,易激惹,容易因为小事而发脾气。所以倾听患者的表述时要耐心,善于引导,不激惹患者,维持良好的治疗关系,对患者关注的问题给予适当的、简要的反应,多听少说。护理人员要有自觉的控制能力,控制情绪。尊重理解患者,态度端正,应用护理技巧化解患者的不良情绪。7.2心境障碍的护理（3）生活护理。关心患者的冷暖、饮食、睡眠等情况。提供必要的营养支持,关注患者进餐情况,提供营养所需。合理安排作息,鼓励患者参与康复活动,配合治疗,督促并提示患者维持适当的穿着及个人卫生。7.2心境障碍的护理（4）协助患者参与建设性活动,积极开展康复训练。躁狂症患者往往自觉精力旺盛,加之急躁不安，自控力差，易激惹，容易使精力发泄变成破坏性行为。对患者提出要求并下达任务时表达清晰、准确,跟踪效果,及时纠正偏差。任务由简到繁,由单项到多项,融入鼓励机制,予以建设性意见,提高患者注意力。7.2心境障碍的护理（5）监督服药,确保药物服下,保证治疗安全。患者往往缺乏自知力,对治疗的意义缺乏认识,经常表现为不合作或有藏药行为。了解患者不配合治疗的原因,针对性予以解释,保证服药及治疗过程的安全、顺利,不能强行灌药,以免造成医患双方的伤害,可建议医生改换其他治疗方式。加强药品自我管理模式的训练,提高患者服药依从。护士在操作过程中要自信,态度诚恳,不刺激患者,充分理解患者的感受。7.2心境障碍的护理（6）观察治疗效果及药物不良反应。定期风险评估,及时调整护理要点,为患者提供必要的、及时的护理照顾,提示医生定期进行血药浓度的测查。防范因药物不良反应影响出现的跌伤、噎食。7.2心境障碍的护理抑郁症患者的护理措施2.（1）严防自杀。自杀观念与行为是抑郁症患者最严重而危险的症状。可出现在疾病的充分发展期,也可出现在疾病的早期与好转期。他们往往事先计划周密,行动隐蔽,甚至伪装病情好转以逃避医务人员与家属的注意,不惜采取各种手段与途径,以达到自杀的目的。应采取积极治疗措施,尽快控制病情。7.2心境障碍的护理（2）安全护理。安置患者于重点病室或易于观察的病室,必要时24h专人陪伴,使其不脱离护士视线。加强病房安全检查,定期对病房的危险品进行清理,严禁将危险品带入病房。对新入院患者的检查要仔细、彻底,不得疏漏,不将患者带入有危险品的场所。试体温时,对严重抑郁患者应做到手不离表,严防咬吞体温计。7.2心境障碍的护理严格执行整体护理管理制度,护理人员要有高度的责任感和预见性。严格执行操作常规,保证治疗过程的安全,严禁将医疗器械如针头、注射器等遗忘在病房内。对有消极意念的患者,要做到心中有数,重点巡视,对有自杀企图的患者,做好床头交接班,使其不离开护士视线,陪同洗漱、如厕等。尤其在夜间、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房人员少的情况下,护理人员要特别注意防范。护理中要及时发现不安全因素,及时予以解决,避免发生意外。7.2心境障碍的护理（3）加强保护性医疗制度,提供良好的医疗环境。从建立良好的护患关系着手,为患者创造良好的医疗环境,满足患者的合理需求,使患者精神舒畅,安心住院。保护患者的隐私,不向外人泄露患者病情,尊重患者人格,加强与有自杀观念的患者内心想法的交流,鼓励患者宣泄和释放消极情绪,淡化其自杀的意念。7.2心境障碍的护理（4）密切观察病情。严格掌握病情,严格做好交接班,做好重点患者的病情观察。对患者的每个细小反常现象予以重视,特别是将有严防自杀医嘱和新入院患者作为重点。发现有自杀企图或明显的情绪变化者,应及时向医生报告,妥善安置到重点病室,切不可使患者住单间病室。7.2心境障碍的护理据文献提示,大约有80%的自杀者曾有结束自己生命意向的表达。掌握抑郁状态有昼重夜轻的规律,注意在清晨或工作忙碌时不给患者可乘之机。警惕反常的情感变化,这是十分重要的启示,预示患者有相应企图。应注意在患者病情缓解即精神运动性抑制减轻时,自杀的可能性较大。患者“微笑”不等于好转和风险降低。7.2心境障碍的护理（5）基础护理。食欲不振是抑郁症患者的常见表现,应尽量满足患者对饮食的需求,陪伴患者进食,对拒食患者则给予喂食,必要时遵医嘱鼻饲或输液等,以保证营养的供给。便秘是抑郁症患者常出现的消化系统方面的问题,应选择富含纤维的食物,指导患者预防便秘的措施。当患者认为自己没有价值而拒食时,可采取诱导进食的方法。7.2心境障碍的护理（6）提高对自杀患者的急救能力。抑郁症患者在病房内大多采用自缢方式自杀,若发现自缢者应该迅速解开颈带,托起患者以防摔伤,就地进行抢救，做心肺复苏,同时报告医生,根据患者情况采取建立静脉通道、给氧、防脱水等治疗措施,积极进行抢救。7.2心境障碍的护理（7）心理护理。与患者建立良好的治疗性人际关系,主动向患者介绍病房环境及各项规章制度。保持平等、尊重、接纳的心态与患者进行交流,护士良好的言行能更迅速地使患者形成信任感。引导患者学习新的应对技巧,设置生活事件,让患者进行角色扮演,启发患者对角色进行认识,提高患者在处理问题、环境适应等方面的能力。及时发现患者的悲观、消极意念,应用向上的、具有积极意义的语言激发患者信心,从而克服自卑、无望感。7.2心境障碍的护理（8）阻断患者负向思维。抑郁症患者常对自己或事情保持负向的看法,而这种情形常是不自觉的。护理人员应该协助患者确认这些负向的想法并加以取代和减少。协助患者完成某些建设性的工作和参与社交活动,减少患者的负向评价,并提供正向加强自尊的机会。7.2心境障碍的护理自动思维自动思维是介于外部事件与个体对事件的不良情绪与行为之间的那些思想。因为这些思想如此习惯,经常自发地发生,导致不注意就不会意识到其存在。抑郁症患者对他们自身、对周围的世界、对自己的未来具有极端的负性想法被称为抑郁三联征,使得患者无价值感、内疚、无望。自动思维经常与认知的歪曲联系在一起,常见的包括：知识链接7.2心境障碍的护理任意判断,在缺乏事实根据的情况下武断地得出结论；选择性概括,仅仅根据个别细节,不考虑其他有关信息,就对整个事件做出结论；过分概括化,在一件或很少的几件孤立事件的基础上就得出一般性规则和结论；两极式思维,或称极端式思维,把生活看作要么全对、要么全错、非黑即白,过分夸大或过分缩小,如夸大自己的错误或缺陷、贬低自己的成绩或优点等。7.2心境障碍的护理（9）药物治疗安全。护理人员应向患者讲解药物的作用及不良反应,以解除患者的思想负担。有的抑郁症患者为了达到自杀的目的,会藏药顿服,实施自杀计划。护士对此应充分认识,必须在发药过程中仔细检查患者口腔、药杯、衣袋、舌下,确保患者将药物服下。严格做好药品及危险物品的保管工作,杜绝不安全因素。患者出院后,也要嘱其按医嘱服药,不能自行停药或减药。7.2心境障碍的护理