肝硬化上消化道出血护理常规

肝硬化上消化道出血护理常规【概念】肝硬化上消化道出血是由于食管下段或胃底静脉曲张破裂出血所致，为肝硬化最常见的并发症。常在恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹内压突然升高，或因粗糙食物机械损伤、胃酸反流腐蚀损伤时，引起突然大量的呕血和黑便，可导致出血性休克或诱发肝性脑病。【护理措施】休息与体位精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止，少量出血者应卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖。大出血者绝对卧床休息，协助病人去平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，及时清除气道分泌物，保持呼吸道通畅。（二）病情观察1.监测指标：（1）生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。（2）精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。（3）观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。（4）准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30ml/h。（5）观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。（6）定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容等以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化，注意维持电解质、酸碱平衡。2.周围循环状况的观察：当病人消化道出血未及时排除，可通过观察其循环状态判断出血程度。早期循环血容量不足，可有直立性低血压，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度>15-20mmHg、心率增快>10次/分。当收缩压<90mmHg、心率>120次/分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血及休克。如病人烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。3.出血程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关。（1）大便隐血试验阳性提示每天出血量>5-10ml；（2）出现黑便表明每天出血量在50-100ml以上，一次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数，如每天排便1次，粪便色泽约在3天后恢复正常；（3）胃内积血量达250-300ml时可引起呕血；（4）一次出血量在400ml以下时，可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状；（5）出血量超过400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状；（6）短时间出血量>1000ml，可有休克表现。4.继续或再次出血的判断：观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血：（1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；（2）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；（3）周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；（4）血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞持续增高；（5）在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；（6）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。5.注意观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等。（三）饮食护理：大出血患者应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质饮食。出血停止后可遵医嘱予以高热量、高维生素流质饮食，避免坚硬、粗糙、刺激性食物、且进食时应细嚼慢咽以防止损伤曲张静脉再次出血。（四）用药的观察与护理：1.输血患者严格执行双人核对制度，关注患者有无发热、过敏、溶血、与大量输血有关等输血反应。2.血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至发生心肌梗死，故滴注速度应准确，并严密观察不良反应。患有冠心病的病人忌用血管加压素。3.肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物。（五）并发症的观察与护理1.肝性脑病：及早识别，去除发作诱因，保护肝功能，治疗氨中毒，调节神经递质。2.再出血：应及早发现再出血的指征，及时处理。3.低血容量性休克：注意神志、血压、循环衰竭的症状体征，及时输血补液及对症抗休克处理。4.继发感染：做好病室环境消毒，防止呼吸道感染；注意饮食及餐具卫生，防止肠道感染；防止皮肤感染；必要时应用抗菌药物。5.窒息：呕吐时患者取平卧位头偏向一侧或侧卧位，保持呼吸道通畅，安慰患者，消除恐惧情绪，必要时吸痰。【健康指导】1.疾病预防指导：注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、易消化的食物；避免进食粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料，应戒烟、戒酒；在医生指导下用药，以免用药不当。2