门静脉高压症护理常规

门静脉高压症护理常规【概念】门静脉高压症是由于门静脉系统血流受阻、发生瘀滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而引起脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂出血和腹水等一系列临床表现的疾病。【治疗方式】外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血；解除或改善脾大伴脾功能亢进和治疗顽固性腹水。(一)食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗1.非手术治疗：补充血容量；药物止血；三腔管压迫止血；内镜治疗；经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)。2.手术治疗：①门体分流术；②断流手术。(二)严重脾大，合并明显脾功能亢进的治疗：行脾切除术。(三)肝硬化引起的顽固性腹水的治疗：最有效的方法是肝移植；也可行TIPS或腹腔-上腔静脉转流术。【护理措施】一.入院护理(一)评估：生命体征、饮食、睡眠、大小便、既往史、过敏史、自理能力、跌倒/坠床风险评估、营养风险筛查等。(二)病情观察1.一般情况：脾肿大、脾功能亢进、呕血和(或)黑便等。2.观察患者是否存在食管胃底静脉破裂出血的诱因，如是否进食粗硬、刺激性食物；是否有剧烈咳嗽、呕吐、打喷嚏或用力排便等使腹内压骤增的因素；是否服用激素或非甾体抗炎药等。3.护理措施：根据患者各项风险评估结果，给与相应护理措施，指导患者熟悉病房环境，完成辅助检查。急症出血的患者应积极做好抢救准备。二.术前护理1.病情观察：密切患者监测生命体征和每小时尿量；观察出血的特点，呕血前有无恶心感、上腹部不适等症状，记录患者呕血、黑便的颜色、性状及量。呕血者一定要告知患者侧卧或头偏向一侧，防止发生误吸。2.维持体液平衡：迅速建立两条静脉通路，及时足量的补充液体，及时备血、输血，补充血容量。注意补钾，控制钠的摄入，纠正水电解质紊乱。3.对于出血已控制或择期手术，应完善术前各项检查，指导患者戒烟、戒酒、进行术前呼吸功能训练，练习深呼吸、有效咳嗽；教会患者踝泵运动，以减少术后深静脉血栓的发生。并向患者介绍手术目的、方法，个人准备、用物准备，以减轻患者的焦虑紧张情绪。4.术前一日清淡易消化饮食，术前禁食8小时、禁饮4小时。术前一日晚6：00左右口服泻剂(复方聚乙二醇电解质散)①配制方法：将一盒内A、B、C三包一并倒入1000ml温开水中，搅拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般为2盒，首次服用600-1000ml，以后每隔10-15分钟服用一次，每次250ml,直至服完。服药后约1小时开始排便，至排出清水样便为宜。常见不良反应有恶心、饱胀感，少见有腹痛、呕吐、肛门不适等一过性消化道反应。若患者在服药后未排便前腹胀严重或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用至排出水样清便。5.皮肤准备：术前1日患者应沐浴或擦浴，腹腔镜手术患者术前1日进行脐部清洁，需要备皮的患者术日备皮，注意避免皮肤破损。6.皮试、备血，术日遵医嘱应用抗菌药物，根据医嘱留置胃管、尿管，携带必要的用物，做好交接，进入手术室。三.术后护理1.体位：清醒且血压稳定者，可取半卧位，指导患者有节律地呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。病情允许，可早期下床活动。2.病情观察:术后给予吸氧、多功能监护，观察并记录生命体征；观察患者腹部体征，了解有无腹痛、腹胀及腹膜刺激征(压痛、反跳痛、肌紧张)。评估患者疼痛程度，及时采取有效措施缓解患者疼痛，注意观察镇痛药的副作用和不良反应，如恶心、头晕、排尿困难及皮疹等。3.切口及引流管护理：保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状和量。保持敷料清洁干燥，注意观察切口出血情况。4.饮食护理：留置胃肠减压期间需禁食水，胃管拔出后，根据患者胃肠功能恢复情况，可适量饮水，如无恶心、呕吐、腹胀等情况，可进无脂流食(米汤、酸奶、果汁等)、半流食(米粥、烂面条、蒸蛋、豆腐脑等)，少量多餐，以后逐步过渡到低脂饮食。5.功能训练：遵循早期开始，循序渐进原则，以患者能耐受为宜。卧床期间进行踝泵运动，进行深呼吸、有效咳嗽，术后早期下床(首次下床遵循下床三部曲)。遵循早期开始，循序渐进的原则，以患者能耐受为宜。四.并发症观察与护理1.出血：术后应密切观察腹腔引流管引流液颜色、性质、量，发现出血量每小时大于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白、皮肤湿冷等休克征象，应及时告知医生并配合医生进行抢救。2.肝性脑病：术后应密切观察患者神志，有无轻微的性格异常，定向力减退、嗜睡、谵妄等肝昏迷前兆，如有异常，及时通知医生，给予对症处理。3.静脉血栓形成：脾切除术后血小板上升迅速，监测血常规和凝血功能；应鼓励患者尽早活动下肢，注意预防静脉血栓形成。4.感染：常见为腹腔、呼吸系统和泌尿系统的感染，术后应加强观察。护理：①遵医嘱及时应用有效抗生素。②引流管护理：膈下引流管应保持有效负压，引流通畅；观察和记录引流液的颜色、性状和量；引流液逐渐减少、色清淡、每日<10ml时可拔管。③基础护理：卧床期间预防压疮发生；有黄疸者加强皮肤护理；注意会阴护理；禁食期做好口腔护理。④呼吸道护理：鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，预防肺部并发症发生。【健康指导】1.合理饮食：进食高热量、高维生素的无渣饮食、避免粗糙、干硬及刺激性食物，以免诱发大出血；少量多餐，规律进食，补充足够能量。①肝功能损害较轻者，摄取优质蛋白饮食(50-70g/d)：②肝功能严重受损及分流术后病人应限制蛋白质摄入；③有腹水病人限制水和钠摄入。2.生活指导：①避免劳累和过度活动，保证充分休息；若出现头晕、心慌、出汗等症状，应卧床休息，逐渐增加运动量；②避免引起腹内压增高的因素，如咳嗽、打喷嚏，用力排便，提等重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血；③保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、抑郁等不良情绪；④用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血，防止外伤；⑤指导病人戒烟、酒，少喝咖啡和浓茶。