休克的急救和护理

休克抢救

与护理

-8-16邓梅英休克的急救和护理1/83第一节

概述休克的急救和护理2/83目标了解休克病因与分类、病理生理熟悉休克概念、临床表现、治疗标准掌握休克病人护理休克的急救和护理3/83病案普通情况:男性，40岁，司机。因车祸伤2小时伴腹痛

急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分，

BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍

白，肢体冰凉。自诉全腹猛烈疼痛。

体检:全腹显著压痛、反跳痛、腹肌担心，且以左上

腹为甚。1小时尿量7ml。

辅助检验:WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和

气体；腹部X线检验显示膈下游离气体。

休克的急救和护理4/83病案1.主要考虑什么医疗诊疗？诊疗依据是什么？

2.首要处理办法是什么？

3.病人存在主要护理诊疗/问题有哪些？

4.你将采取哪些护理办法？

休克的急救和护理5/83休克概念休克（shock）是机体在各种有害原因侵袭下引发以有效循环血容量骤减,致组织灌注不足,细胞代谢紊乱、受损,微循环障碍等为特点病理过程。休克的急救和护理6/83休克的急救和护理7/83休克的急救和护理8/83休克分类低血容量性休克心源性休克梗阻性休克分布性休克（感染、过敏神经源）休克的急救和护理9/83病理生理微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）休克的急救和护理10/83微循环收缩期（休克代偿期）血容量↓BP↓压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）确保主要器官供血微循环缺血回心血量↑心跳↑心输出量↑休克的急救和护理11/83微循环扩张期（休克抑制期）微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧无氧酵解↑出当代谢性酸中毒微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺敏感性↓微动脉和cap前括约肌收缩减弱血液涌入cap网、微循环瘀血血浆外渗血液浓缩、回心血量↓、BP↓休克的急救和护理12/83微循环衰竭期（休克失代偿期）血液浓缩血粘度↑酸中毒血液高凝状态DIC凝血因子大量消耗、激活纤溶系统组织细胞缺血、缺氧↑严重出血倾向细胞功效障碍、坏死微血栓休克的急救和护理13/83临床表现(一)症状和体征(二)临床分期(三)血流动力学改变(四)微循环灌注情况休克的急救和护理14/83症状和体征1、病人神志可能尚保持清醒，但冷淡、意识含糊，嗜睡常见。2.手和足发冷、潮湿、皮肤常发绀和苍白；毛细血管充盈时间延长，严重病例可出现大面积网状青斑。休克的急救和护理15/83症状和体征3、除有心脏阻滞或心动过缓外，脉搏通常细速；有时只有股动脉或颈动脉可扪及搏动。4.呼吸增快和换气过分，当大脑灌注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼吸暂停，后者可能为终末表现。休克的急救和护理16/83症状和体征5、休克时用气囊袖带测得血压常很低(收缩压<90mmHg)或不能测得-但从动脉插管直接测得数值常较之显著为高。6.感染性休克病人常有发烧，发烧前伴有寒战；心排血量增高伴以总周围阻力减低；可能还伴以通气过分和呼吸性碱中毒。休克的急救和护理17/83临床分期临床分期休克的急救和护理18/83分期

表现

休克代偿期(轻度)

休克失代偿期(中度)

休克抑制期(重度)

神志神志清楚痛苦表情精神担心神志尚清楚表情冷淡意识含糊甚至昏迷

口渴口渴很渴非常渴可能无主诉体温皮肤粘膜色泽体温正常开始苍白体温低皮肤发冷苍白体温不升肢端青紫显著苍白

脉搏100次/分钟以下还有力100—120次/分钟速而细弱或摸不清

血压收缩压正常或稍升高舒张压增高脉压缩小收缩压90~70mmHg

脉压小收缩压在70mmHg以下或测不到

体表血管

正常表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓表浅静脉塌陷毛细血管充盈更迟缓

尿量正常尿少尿少或无尿预计失血量20%以下（800ml以下）20%~40%（800~1600ml）40%以上（1600ml以上）休克的急救和护理19/83血流动力学改变低排高阻型亦称低动力型休克(hypodyngmicshock)，其特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。因为皮肤血管收缩.血流量降低·使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克(coldshock)”。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。休克的急救和护理20/83血流动力学改变高排低阻型亦称高动力型休克(hypodynamicshock)，其特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。因为皮肤血管扩张.血流量增多·使皮肤温度升高，故亦称“温性休克(warmshock)”。部分感染性休克属本类。休克的急救和护理21/83微循环灌注情况皮肤与肛门温度测定血细胞比容眼底和甲床检验眼底检验休克的急救和护理22/83诊疗诊疗条件:①有发生休克病因②意识异常③脉搏快超出100次／分钟，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2s)，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量小于30ml／h或无尿；⑤收缩压小于80mmHg；⑥脉压小于20mmHg；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上。凡符合①，以及②、③、④中二项，和⑤、⑤、⑦中一项者，即可成立诊疗。休克的急救和护理23/83特殊注意1.任何含有一定易患原因病人，发生血压显著降低，尿量<30ml/h,以及动脉乳酸浓度或阴离子隙(anion.gap),进行-性增加，伴以HCO2-浓度降低时，大多可考虑为休克。休克的急救和护理24/83特殊注意2.特异脏器低灌注迹象(迟钝，少尿，周围发绀)，或相关代偿机制征象(心动过速，呼吸急速，出冷汗)均支持休克诊疗。休克的急救和护理25/83特殊注意3.在休克最早期，上述休克征象中多数可能不存在或未能监测到；且休克表现单独一项对诊疗休克无特异性；必须结合临床情况给予评价。休克的急救和护理26/83特殊注意4.任何类型休克，所属疾患临床表现可提供主要诊疗线索。休克的急救和护理27/83治疗基本标准治疗办法休克的急救和护理28/83基本标准1、治疗开始愈早愈好，最好在休克症状还未充分发展前就给予治疗，力争防止休克发展到晚期难以逆转地步。2.对不一样类型休克，在不一样阶段要针对当初病理生理改变给予适当处理，如补充血容量，增强心肌收缩力，解除或增加周围血管阻力，消除微循环淤滞及纠正酸中毒等办法。休克的急救和护理29/83基本标准3.亲密观察，尤其注意中枢神经系统、心、肺和肾功效情况。必要时作中心静脉压、肺动脉楔嵌压测定和放置保留导尿管，对病情进行重复分析，抓住各个阶段主要矛盾，按病情改变随时调整用药以及其它治疗办法。休克的急救和护理30/83基本标准4、在紧急处理休克同时，主动治疗原发病，应快速经过病史、体征和试验室检验全力找出引发休克原因，针对病因进行治疗。5.治疗目标在于改进全身组织血流灌注，恢复及维护病人正常代谢和脏器功效，而不是单纯提升血压。休克的急救和护理31/83治疗办法1.普通办法(1)休克病人体位普通采取卧位，抬高下肢20度～30度或头和胸部抬高20度～30度体位，以增加回心血量和减轻呼吸负担。

休克的急救和护理32/83治疗办法(2)应及时去除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管或气管切开。给予吸氧,增加动脉血氧含量,减轻组织缺氧。(3)马上控制活动性大出血。休克的急救和护理33/83治疗办法2.补充血容量(1)及时补充血容量，必须快速建立1～2条大口径静脉输液通道，快速输人平衡盐溶液，并同时采血配血。(2)依据受伤情况和休克程度初步估计血容量丢失多少。休克的急救和护理34/83治疗办法(3)输入平衡盐溶液所带来血压回升和脉率减慢仅是暂时,应输入全血,以改进贫血和组织缺氧,加速组织细胞灌注。休克的急救和护理35/83治疗办法3病因治疗(1)外科病人休克经常需要手术处理原发病变。(2)在紧急止血方面,可先用暂时性止血办法,待休克初步纠正后,再进行根本止血手术。(3)若暂时性止血办法难以控制出血,应一面补充血容量,一面进行手术止血。休克的急救和护理36/83治疗办法(4)外科感染性休克中,原发病灶存在是引发休克主要原因。应尽可能手术处理,才能纠正休克和巩固疗效。休克的急救和护理37/83第二节

护理办法休克的急救和护理38/83护理办法(一)病情观察(二)抢救护理(三)护理办法休克的急救和护理39/83病情观察(一)病情观察1.普通情况详细了解病史、原因、普通情况、血压、脉搏、呼吸、尿量及三大常规化验检验，并注意以下体征。(1)皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情冷淡是微循环血流不足表现。(2)心率加紧、脉搏细弱，是休克预兆；烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心脑缺血表现。休克的急救和护理40/83病情观察(3)血压下降，收缩压降至80mmHg以下。(4)压迫正常前臂或下垂前臂时，手背静脉怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人指甲背部，放松后血色即恢复，3s后不见血色恢复而呈紫色者是休克表现。(5)其它休克征象:严重口渴、尿少、血压测不到等。休克的急救和护理41/83病情观察2.病情线索(1)四肢湿冷是周围阻力线索；(2)中心静脉压是血容量线索；(3)脉压差是心排血量线索；(4)尿量是内脏灌注线索。休克的急救和护理42/83病情观察3.失血量预计(1)休克指数(脉搏／收缩压)：正常值为0.45，休克指数为1，失血约1000m1；指数为2，失血约ml。(2)收缩压80mmHg以下，失血相当于1500ml以上。休克的急救和护理43/83病情观察(3)凡有以下一个情况，失血量1500ml以上:①苍白、口渴；②颈外静脉塌陷；③快速输平衡液1000ml，血压不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。休克的急救和护理44/83抢救护理(二)抢救护理1.取平卧位不用枕头，腿部抬高30度如心源性休克同时有心力衰竭病人气急不能平卧时，可采取半卧位。注意保暖和平静。尽可能不要搬动，如必须搬动则动作要轻。休克的急救和护理45/83抢救护理2.吸氧和保持呼吸道通畅鼻导管或面罩给氧。危重病人依据动脉PcO2PO2和血液pH值给予鼻导管或气管内插管给氧。休克的急救和护理46/83抢救护理3.建立静脉通道假如周围静脉萎陷而穿刺有困难时，可考虑作锁骨下静脉及其它周围大静脉穿刺插管，亦可作周围静脉切开插管。休克的急救和护理47/83抢救护理4.观察尿量尿量是反应生命器官灌注是否足够最敏感指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，如无肾病史，少尿或无尿可能因为心力衰竭或血容量未补足所致灌注不足，应主动查出原因加以治疗。休克的急救和护理48/83抢救护理5.观察周围血管灌注因为血管收缩，首先表现在皮肤和皮下组织。良好周围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见于一些感染性休克早期和神经源性休克皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提醒周围阻力改变，并不完全反应肾、脑或胃肠道血流灌注。休克的急救和护理49/83抢救护理6.血流动力学监测如病情严重可依据详细情况，切开或穿刺周围静脉，放入漂浮导管(swan—Ganz)到腔静脉近右心房测得中心静脉压，进而测肺动脉压及肺楔嵌压、心排血量，依据测值结果进行对应治疗办法调整。休克的急救和护理50/83护理办法1休克早期症状识别2容量救治护理3抗休克裤休克的急救和护理51/83休克早期症状识别(三)护理办法1．休克早期症状识别(1)神志与表情:创伤和失血早期，机体代偿功效尚好，病人神志普通清楚，精神担心或有烦躁、焦虑。伴随休克加重，进人失代偿期，病人脑组织供血逐渐降低，缺氧加重，表现为表情冷淡、意识含糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。休克的急救和护理52/83休克早期症状识别(2)脉搏、血压与脉压差观察:休克初期，脉搏加紧，伴随病情进展，脉搏细速出现心律不齐，休克晚期脉搏微细缓慢，甚至摸不到。血压与脉压差，早期因为代偿性血管收缩，血压可能保持或靠近正常。在抢救过程中，应每隔15～30min测量血压1次，并作好统计，直至血压稳定后，可降低测量次数。在休克晚期，应每隔5～10min测血压1次，直至稳定。休克的急救和护理53/83休克早期症状识别(3)呼吸及尿量监测:大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加紧或变浅不规则，并出现鼻翼扇动，提醒病情恶化，应严密观察及时处理。尿量监测是护理工作中观察、判断肾脏毛细血管灌流量主要指标之一。休克的急救和护理54/83休克早期症状识别(4)体温:休克病人体温普通偏低，如病人突然体温升高表示有其它感染，要及时汇报医师。休克的急救和护理55/83容量救治护理2．容量救治护理(1)溶液选择:晶体液主要补充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量。不同种类胶体溶液其扩容效力和连续时间不一样。如失血量超出mL，需要补充浓缩红细胞。评价治疗效果不但要观察血流动力学指标恢复，也要注意组织氧合改进。休克的急救和护理56/83容量救治护理(2)补液量:常为失血量2～4倍，不能失多少补多少。晶体与胶体百分比为3:l，中度休克宜输全血600～800ml。当血球比积低于0.25或血红蛋白<60g/L时应补充全血。

休克的急救和护理57/83容量救治护理(3)补液速度:标准是先快后慢，第一个半小时输人平衡液1500ml，右旋糖酐500ml，如休克缓解可减慢输液速度，如血压不回升可再快速输注平衡液1000ml，如仍无反应，可输全血600～800ml，其余液体可在6～8h内输入。休克的急救和护理58/83容量救治护理(4)监测方法:临床判断补液量主要靠监测血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血球比积等。有条件插swan-Ganz导管行血流动力学监测。循环恢复灌注良好指标为尿量>30ml／h；收缩压>13．3kPa(100mmHg)；脉压>4kPa(30mmIlg)；中心静脉压为o.5～1kPa(5．1～10.2cmH20)。休克的急救和护理59/83容量救治护理(5)疗效判定:如到达循环恢复灌注良好指标，并肢体渐变温暖，说明补液量已靠近丢失液体量。如成人在5～10min输液200ml后血压无改变，可继续补液。血压稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血征象而血压仍低，则说明心肌收缩力差，应给正性肌力药如多巴胺，并联合应用血管扩张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可减慢补液，并考虑用镇静药，而降压药应慎用。休克的急救和护理60/83抗休克裤3抗休克裤在出血及创伤性休克时,血容量急剧丢失是早期最严重并发症和死亡主要原因之一。在尚无良好救治条件及需转运时,应首先考虑何种方法使血管床内血液重新分配,以确保生命器官得到有效灌注,这就是抗休克裤应用指征。休克的急救和护理61/83抗休克裤(1)结构及使用方法:抗休克裤一般是用两层聚乙烯织物制成，囊内能耐受100mmHg以上压、力，外包护套可供换洗。气囊有两种类型:①腹部及双下肢相通气囊。②腹部、双下肢共有3个气囊。可依据需要充放气。休克的急救和护理62/83抗休克裤示意图休克的急救和护理63/83抗休克裤将抗休克裤展开,双下肢及腹部包扎固定之后,用脚踏气泵或高压气源充气,普通压力到20～40mmHg即可获良好效果。囊内压超出100mmHg时则自动减压阀开放。不需要抗休克裤时,应先保障l条有效静脉通路,抢救工作就绪后,再打开活塞逐步放气,并快速行扩容治疗,保持收缩压在100mmHg以上,继续放气。放气过快可致血压骤降,应注意防止。休克的急救和护理64/83抗休克裤(2)作用机制:抗休克裤充气后，腹部及双下肢静脉血池受压，血液移至人体上半部，使保障了心、脑肺等主要脏器血液灌注。其血液转移量约在600～1000ml左右，有效指征是病人面色转红，颈静脉充盈，上肢血压快速上升。其次，对减缓抗休克裤包裹范围内创伤后活动性出血有一定作用，对其部位骨折也起了固定作用。休克的急救和护理65/83抗休克裤(3)适应证:①收缩压<l00mmHg；②活动性腹腔出血需加压止血者；③腹部以下软组织血管损伤需直接加压止血者；④骨盆、股骨及下肢骨折需固定者。休克的急救和护理66/83抗休克裤(4)禁忌证:①心源性休克；②肺水肿；③横膈以上部位出血未能阻止者。(5)注意事项:抗休克裤可能并发症主要有通气功效受限，使潮气量增加，呼吸频率加紧；可能使肾血管收缩，出现尿少；使横膈以上部位出血增加；因回心血量增加和提升外周阻抗，使心脏负荷加大，故心功效不全者慎用。休克的急救和护理67/83抗休克裤抗休克裤属应急办法,应快速建立静脉通路,确保液体输入通畅。如使用时间超出4h,受压部位因低灌注易致代谢性酸中毒,应及时给予碱性液治疗。还需注意皮肤护理。休克的急救和护理68/83护理评定1.健康史与相关原因:了解引发休克各种原因2.身体情况全身:意识和表情生命体征:BP、脉压、休克指数、R、T皮肤色泽及温度尿量局部:损伤及出血情况、损伤部位对应体征等辅助检验:试验室、影像学、血流动力学检验3.心理和社会支持情况休克的急救和护理69/83生命体征评定l血压和脉压:定时测量，动态比较

l脉搏:

休克指数＝脉率/收缩压（mmHg）

帮助判定有没有休克及其程度

0.45:多提醒无休克

>1.0～1.5:休克存在

>2.0:休克严重

休克的急救和护理70/83生命体征评定l呼吸:频率、深浅、节律

R>30/1’或<8次/1’提醒病情严重

l体温:T是否偏低或高热

T突升至40℃以上或骤降至36℃以下多提醒病情严重

休克的急救和护理71/83常见护理诊疗/问题1.体液不足:与大量失血、失液相关

2.气体交换受损:与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换降低相关

3.体温异常:与感染、组织灌注不足相关

4.有感染危险:与抵抗力降低、侵入性治疗相关

5.有皮肤受损和意外受伤危险:与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等相关

6.潜在并发症:MSOF休克的急救和护理72/83护理办法1.快速补充血容量，维持体液平衡

◆快速建立静脉通道（2条以上）

◆合理补液:依据BP、CVP值调整量和速度CVP与补液关系

◆准确统计出入量

休克的急救和护理73/83护理办法◆观察病情改变

●定时监测P、R、BP、CVP改变

●观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、

温度及尿量改变

意识:反应脑组织灌