脑卒中诊断与鉴别诊断

脑卒中诊断与鉴别诊断整理课件脑卒中

(Stroke)危、重、急第一杀手，病中之“最”起病最快

(秒、分、时)脑中地震发病率最高

(120-180/10万1年)150万1年病死率最高(60-120/10

万1年)130万1年致残率最高(75%重残40

%)患病率最高(600万/现存)康复最慢

(月、年、终生)危害创伤最大(个人受罪、儿女受累、医保超费)整理课件

3定义：Stroke

又称中风(apoplexy),脑血管意外(Cerebrovascularaccident)W

TO

定

义

：急性血管源性神经功能障碍，突然(数

秒内)或迅速(数小时内)出现受累脑区的相

应症状和体征。百科全书：指一组起病急骤的脑部血液循环障碍，

常伴有神经系统局限性功能改变。高等教材：指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发

生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。整理课件

4分类(一)按功能缺失持续时间分：短暂脑缺血发作

(TIA):24H

内恢复可逆性缺血性神经功能缺失

(RIND):3W

内完全恢复

进行性卒中：起病6H-2W,

症状体征仍逐渐加重完全性卒中：起病6H内即达高峰(二)按严重程度分：小卒中

(minorstroke)大卒中

(major

stroke)静息性卒中(silent

stroke)整理课件

5脑血栓

(Thrombosis)脑栓塞

(Embolism)腔隙性

(Lacunarinfarction)脑出血

(CrerbralHemorrhage)蛛网膜下腔出血(SAHSubarachnoidHemorrha1.缺血性卒中(脑梗死)(Ischemicstroke)2.出血性卒中(Hemorrhagic

stroke)3.混合性卒中整理课件

6(三)按病理性质分：(四)按脑部病损部位：(定位、定量、定范围)(五)按血管病损部位：(颈动脉、椎动脉、大小分支)整理课件

7中国脑血管疾病分类(1995)CCCD—1995一、短暂脑缺血发作(435)(一)颈动脉系统(二)椎一基底动脉系统二、脑卒中(一)蛛网膜下腔出血

(430)1.动脉瘤破裂引起2.血管畸形3.颅内异常血管网症4.其他5.原因不明整理课件

8(三)脑梗死1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2.

脑栓塞

(434,1)(1)心源性(2)动脉源性(3)脂肪性(4)其他

3.腔隙性脑梗死4.颅内异常血管网症5.出血性脑梗死6.无症状性脑梗死7.其他8.原因不明(二)脑出血(431)1.高血压性脑出血2.脑血管畸形或动脉瘤出血

3.继发于梗死的出血4.肿瘤性出血5.血液病源性出血6.淀粉样脑血管病出血7.动脉炎性出血8.药物性出血9.其他10.原因不明整理课件

9三

、椎一基底动脉供血不足七、颅内血管性畸形四、脑血管性痴呆

(一)脑动静脉畸形五、高血压性脑病(437

)

(二)海绵状血管瘤六、颅内动脉瘤(437,3)((

))

(五)脑一面血管瘤病(二)动脉硬化性动脉瘤

(六)Galen静脉动脉瘤样畸形(七)硬脑膜动静脉瘘(四)外伤性动脉瘤(五)其他整理课件

10形形畸畸管管血血细脉毛静四三(一)囊性动脉瘤(三)感染性动脉瘤(八)其他八

、脑动脉炎(一)感染性动脉炎(二)大动脉炎(主动脉弓综合症)(三)系统性红斑狼疮(四)结节性多动脉炎(五)颞动脉炎(六)闭塞性血栓性脉管炎(七)其他九、其他动脉疾病(一)脑动脉盗血综合症(二)颅内异常血管网症

(437,5)(三)动脉肌纤维发育不良(四)淀粉样血管病(五)夹层动脉瘤(六)其他整理课件

11十、颅内静脉、静脉窦血栓形成(一)海绵窦血栓形成(二)上矢状窦血栓行成(三)侧窦(横窦、乙状窦)血栓形成(四)直窦血栓形成十一、颅外段动、静脉疾病(一)颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞(二)颈动脉扭曲(三)颈动脉、椎动脉动脉瘤(四)其他中华神经科学会中华神经外科学会整理课件

12脑出血的诊断一、定因诊断：(一)外伤性脑出血脑挫裂后(二)原发性(自发性)脑出血1.高血压性脑出血(占80%

)“高血压易偏瘫，常量血压保平安”2.动脉瘤、血管畸形出血(青年)淀粉样变脑血管病(老年)

3.脑瘤卒中4.血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物整理课件1380%在大脑半球，20%在小脑、脑干。好发部位为：壳核55%丘脑

10%尾状核头部5%脑叶

10%中桥脑10%小脑

10%内囊后脚内

资

板则副三角Trgonumcollaterale禽

距14二

、定位诊断(临床)寄

窿

肝整理课件穹

案

柱整埋课件壳核出血最常见突然昏迷偏瘫痪

尿便失禁眼斜看

呼吸迫促脉搏慢

颜面潮红皮多汗

腰穿血性可诊断

CT

即刻明确诊断壳核出血丘脑出血15桥(中)脑出血病情险，高烧昏迷四

肢瘫(占脑干出血的80%)整理课件16小脑出血疼吐晕，共济失调伴眼震整理课件17脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早，面红气粗瞳孔小，十之八九不易好整理课件

18三、定量诊断：(一)方法1.Steina体积求和法2.碘水、硅酮血肿模型测量公式：0.5×长×宽×层面3.多田氏公式：XThickness(层数)

(层厚)小脑半球：直径3cm

(或15ml)

以上应手术桥脑：直径1.8cm

(或5ml)

以

下预后尚好整理课件

19T=π/6×S×L×Slice(二)分级幕

上

：小量<30ml中量30-50ml大量50-80ml超大量>80ml临床症状

临床分期神志体征I基本清楚或嗜睡轻瘫、语涩Ⅱ朦胧、昏睡不同程度偏瘫、失语、瞳孔等圆Ⅲ浅昏迷不全或完全偏瘫、瞳孔等大或轻度不等IV中度昏迷患侧瞳孔大、对侧全瘫，单

或双侧病理征阳性V深昏迷双瞳散大，去脑强直，双测

病理征阳性四、定期诊断(一)临床分期整理课件20分期出血后时间血肿成分T1T2超极期24hHbo₂等高急性期1-3dDHb等低亚急性期3-7dMHb等低亚急晚期7-14dRbc外MHb高高慢性期>2w含铁血黄色素环高高十低环整理课件

21(二)MRI

分期部位及

征象CT分型涉及内囊或

中央区破入脑室累犯中线I(士)(

一

)(

一

)Ⅱ(+)(

一

)(

一

)Ⅲ(+)(士)(士)有或无环池部分

消失IV(++)(+)(+)环池全部消失V(++)(++)双测

脑室扩大(+十)四叠体、环池

全部消失整理课件

22五、CT

定型诊断六、定性诊断脑出血诊断要点好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、

皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，

也包括其他病因的非外伤脑内出血。高血压性脑出血的诊断

要点如下：1.常于体力活动或情绪激动时发病。2.发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。4.多有高血压病史。5.CT应作为首选检查。6.腰穿脑脊液多含有血和压力增高(80%)。整理课件

23发病白

天常见急剧发病昏迷失语

局限性神经体征瘫痪发烧、血糖升高、白细胞增高、BUN升高脑机能障碍脑水肿→

刺激下丘脑—头痛呕吐脑疝眼球浮动瞳孔交化、去脑强直高血压

十动脉硬化突然血压骤升脑实质血管破裂七、临床表现与病理变化的关系局部血肿颅高压压迫脑干血液渗挤入脑实质—脑组织破坏受压继发蛛网膜下腔出血整理课件膜破入脑室或脑表面蛛网下

腔脑出血上脑血循障碍脑膜刺激征24情绪激动剧烈运动脑组织缺氧昏迷下丘脑刺激致残抽搐肺、尿道感染

水、电解质紊乱多脏器功能衰竭

高烧呕血中枢性肺水肿整理课件脑出血致死(残)的恶性循环十动脉硬化压迫脑干中枢呼吸循环衰竭25缺氧死亡脑内血肿周围脑组织水肿脑血管破裂脑实质破坏高颅压

脑疝高血压并发症突然发病急剧转变

血压升高昏迷偏瘫语言失利口角歪斜年龄大有高血压白天二动病急发

昏迷瘫痪高颅压腰穿血性为继发整理课件

26八

、出血状态判断1.脑出血后继续出血：指脑出血不断发展，在

一

段时间内(24h内活动)血液持续从血管内渗漏的过程。血肿体积

超过33%即可诊断。多见于血肿不规则，血肿近脑室，

嗜酒者。2.脑出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。

3.血肿吸收速度：幕上血肿吸收0.8-1.2ml/d脑室出血：10d

左右(非梗阻性)SAH(

继

发

性

)

:

6

-

9h可见血性脑脊液，

半月可黄变。整理课件

27蛛网膜下腔出血(SAH)(SubarachnoidHemorrhage)主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。诊断要点：1.发病急骤。2.常伴剧烈头痛、呕吐。3.一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。4.多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶

体征。5.腰穿脑脊液呈血性。

6.CT应作为首选检查。7.全脑血管造影可帮助明确病因。整理课件

28蛛网膜下腔出血(SAH)蛛膜下腔出血症

中年骤发头痛重

脑膜刺激颈项强

腰穿压高均血性整理课件

29脑梗死诊断脑梗死

(CerebralInfarction)

是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。(占脑卒中的75%)临床常见的有：脑血栓形成(Thrombosis)脑栓塞

(Embolism)分水岭梗死

(Cerebral

Watershed

infarction)

腔隙性脑梗死

(Lacunal

Infarction)出血性梗死

(Hemorrhagic

Cerebral

infarction)

无症状脑梗死整理课件

30脑组织缺血缺氧代谢下降脑机能障碍

定位体征十诱因时数小脑血栓形成心脏病附壁血栓动脉粥样斑块落栓脑梗死，水肿变性、坏死脑软化血管闭塞

脑栓塞(溶解破裂)一、脑梗死的发病机理血流慢血压低

心率慢

粘度大

凝血块子

脱立

即整理课件

31血管内膜粗糙管腔狭窄畸形(沿管腔逆/顺发展)休息

夜

晚或二

、脑梗死的诊断要点1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(1)常于安静状态下发病。(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。(3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。(4)一般发病后1-2d内意识清楚或轻度障碍。(5)有颈内动脉系统和(或)椎一基底动脉系统症状和体

征。(6)应作CT或MRI检查。(7)腰穿脑脊液一般不应含血。整理课件

322.脑栓塞(1)多为急骤发病。(2)多数无前驱症状。(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。(4)有颈动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体

征。(5)腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑

梗死。(6)栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其

他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。整理课件

333.腔隙性脑梗死(1)发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起

病。(2)多无意识障碍。(3)应进行CT或MRI检查，以明确诊断。(4)临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全一手笨拙综合

症或感觉运动性卒中等。(5)腰穿脑脊液无红细胞。4.无症状性脑梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证

实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。整理课件

34三、脑梗死的分型必要性：为溶栓复流治疗：血栓栓塞血管闭塞3-6

h(时间窗)内复流，梗塞灶的半暗带

(Penunnbra)可挽救。窗外复流致再灌流损伤，继发出血、水肿。脑保护是治疗成功的基本保证。为了药物临床评价，必须分出亚型。整理课件

35(一)美国分型：1.发病机制：①血栓形成

②栓塞③血流动力学

2.病因病理：①动脉血栓性②心源性③腔隙性

3.临床综合症(由闭塞血管位置决定)①颈内动脉

②MCA

③大脑前动脉④椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉整理课件

36(二)

0CSP分型：英国Bamford1991年提出：最大优点是不依赖辅助检查(无CT

基层或CT

、MRI

无表现),只根据临床表现(全脑症

状或局灶脑损害症状)迅速分型。1.全前循环梗死(TACI):

表现为三联征(完全大脑中动脉综合症表现):①大脑较高级神经活动障碍②同向偏盲③偏身运

动和/或感觉障碍。多为MCA主干，少为颈内动脉虹吸段闭塞

致大片脑梗死。2.部分前循环梗死

(PACI):TACI中2个或只有高级神经活动障碍，或感觉运动比较局限。(MCA

远段主干、各分支，大脑

前动脉及分支梗塞致中小梗死)3.后循环梗死(POCI):表现各种程度的椎一基底动脉综合症。

可有椎基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4.腔隙性脑梗死(LACI):

表现为腔隙综合症。大多是基底节

或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。整理课件

370CSP分型血管堵塞部位与梗死灶在CT中的位置a正常整理课件38b

PACl-—皮层梗死(部分前循环梗死)整理课件

39C

TACl

大脑中动脉供血区完全梗死整理课件

40d

LACl

腔隙脑梗死整理课件

41ePACl

基底节梗死整理课件

42大梗死：超过一个脑叶，5cm以上中梗死：3.1—5cm小梗死：1.6-3.0cm腔隙性梗死：1.5cm以下多发性梗死：多个中小及腔隙性梗死大脑梗死小脑梗死脑干梗死(三)CT分型(解剖部位)整理课件

43(四)脑梗死的临床分期典型的脑梗死主要是大、中梗死

(TACI

、部

分POCI、

PAVI)

分为三期：1.急性期：

<30

d内第一阶段：发病24

h-48

h内第二阶段：3-14

d第三阶段：15-30

d2.恢复期：2-6

Months

3.后遗症期：>6

Months整理课件

44脑动脉粥样风心病

硬化安静、睡眠无或激动中较缓(h/d)

最急

(s/h)正常或低

多数正常脑内各大动大脑中动脉脉分支无或轻

有但短暂非均等性偏有瘫出血性脑卒中腔隙性

脑出血

蛛网膜下脑梗死

腔出血65岁以上

50—60岁

中青年好发年龄主要病因起病状态起病速度起病时血压好发部位全脑症状神经体征动脉瘤、血

管畸形激动、用力急骤

(h)最高或正常颅底动脉环

附近血管明显高血压动脉高血压硬化血流慢、血激动、用力续下表整理课件

45活动急(min/h)明显最高脑内穿通动脉持续较重压下降急

(min/h)最高或正常脑内穿通动脉无脑卒中的鉴别诊断总结有

多为均等性无