心肺脑复苏（急诊医学课件）

心肺脑复苏心搏骤停的原因和诊断什么是心搏骤停？心搏骤停指各种原因致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧，出现意识丧失、呼吸停止、脉搏消失。一、心搏骤停的原因心源性原因（一）非心源性原因（二）心搏骤停原因（一）心源性原因冠心病心肌病变非粥样硬化性冠脉疾病主动脉疾病瓣膜性心脏病（二）非心源性原因意外事件休克或中毒电解质酸碱失衡麻醉、手术或诊疗操作意外二、心搏骤停的临床表现心搏骤停临床表现如何判断心搏骤停？意识突然丧失，呼之不应大动脉搏动消失呼吸停止或呈叹气样瞳孔散大面色苍白或发绀有心跳骤停的ECG表现三联征3.呼吸停止1.意识突然丧失2.大动脉搏动消失心搏骤停“三联征”三、心搏骤停的心电图表心脏骤停的心电图类型心室颤动心室静止无脉心电活动心室颤动（VF）：心率250~400次/分。QRS波消失，可见大小不等、形态各异的颤动波。无脉性室速心室颤动心室静止无脉心电活动无脉性室速心室静止：心电图呈现一直线，或偶见p波。心脏骤停的心电图类型心室颤动心室静止无脉心电活动无脉性室速无脉心电活动（PEA）：心率20~30次/分。可见矮小、宽大的心室自主节律。心脏无泵血，脉搏无法触及。心脏骤停的心电图类型心室颤动心室静止无脉心电活动无脉性室速无脉性室性心动过速（VT）：连续出现3个或以上的室性早搏。心室率100~250次/分。心脏骤停的心电图类型

心肺脑复苏心肺复苏什么是心肺复苏？心肺复苏是针对心搏呼吸停止所采取的抢救措施。即应用胸外心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环（如ECMO/体外膜肺氧合）并恢复心脏自主搏动和血液循环；用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸。心肺复苏生存链基础生命支持（BLS）进一步生命支持（ALS）延续生命支持（PLS）心肺脑复苏一、基础生命支持（C-A-B-D）CBA■畅通呼吸道■建立有效循环■人工呼吸D■除颤各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持1.评估周围环境是否安全，有无危险因素。评估效果启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果■判断意识■判断颈动脉搏动■判断自主呼吸010203评估患者评估患者状况（意识、脉搏、呼吸）各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果2.判断意识拍患者肩膀，在两侧耳旁呼喊（10秒内完成）。各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果3.检查颈动脉搏动和自主呼吸（10秒内完成）颈动脉位置：喉结水平胸锁乳突肌前缘（喉结旁2cm）各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果3.检查颈动脉搏动和自主呼吸（10秒内完成）触摸颈动脉搏动的同时，判断有无自主呼吸。各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果4.启动EMSS（1）请求周围的人拨打120电话及参与急救（2）单人急救时，先复苏，再呼救（3）双人急救时，一人CPR，一人启动EMSS各步骤操作要点心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持启动EMSS评估效果复苏体位（10秒内完成）平卧位，背靠坚实平面头颈、躯干在同一轴线，双手置于两侧各步骤操作要点心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持启动EMSS评估效果复苏成功，转为恢复体位（侧卧位）各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果心脏按压用物心脏按压板各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果心脏按压用物踏脚凳（适用于床边站立心脏按压）各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果自动心脏按压设备各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果腹部提压CPR仪吸附于患者腹部进行心肺复苏。适用胸肋骨骨折、血气胸、以及胸廓畸形等胸外按压禁忌症。各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果胸外心脏按压定位方法剑突上2-3横指两乳连线中点各步骤操作要点心脏按压原理心泵机制胸泵机制启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果心脏按压——按压姿势、频率、深度十指互扣手指抬起掌根按压手臂垂直于患者身体胸骨下陷5~6cm按压：放松=1：1100~120次/分各步骤操作要点心脏按压禁忌证严重张力性气胸1重度二尖瓣狭窄23心脏按压禁忌证胸廓或脊柱严重畸形4心脏瓣膜置换术后心包填塞5晚期妊娠67大量腹水心脏按压并发症肋骨骨折1胸骨骨折23心脏按压并发症心包积血或填塞4血气胸肝脾破裂5心脏按压注意事项按压部位、力度、姿势要标准1心脏按压中断时间不超过10秒2每2分钟或5个循环后替换人员3心脏按压注意事项边按压边观察有效指征4心脏按压有效的指标1.按压时可触及大动脉搏动2.收缩压≥60mmHg3.出现呻吟、自主呼吸或知觉反射评估效果清理呼吸道昏迷、口腔内有异物的患者，将头偏向一侧，仰额举颏，用示指深入咽部，清除异物。启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持各步骤操作要点为什么要开放气道昏迷患者舌体、会厌后坠使气道堵塞启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果仰额举颏法开放气道——方法仰额抬颈法托颌法各步骤操作要点仰额举颏/抬颈法开放气道1.一手小鱼际肌下压额头，使头后仰2.另一手抬下颌骨或抬颈椎3.适用于颈部无损伤患者启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤人工呼吸评估效果开放气道——角度要求使用仰额举颏法或仰额抬颈法开放气道时，下颌角、耳垂连线与地面垂直。各步骤操作要点托颌法开放气道救护者在患者头侧，双手拇指置于患者口角旁，其他四指将患者下颌抬起，使下齿高于上齿。适用于颈部有损伤患者。开放气道注意事项颈部有创伤患者只能用托颌法1勿用力压迫下颌软组织2开放气道前先清除呼吸道异物3开放气道注意事项人工呼吸原理规律的人工呼吸，呼出气中含有16%~18%的氧气。人工呼吸可使患者的PaO2≥75mmHg，SaO2≥90%。启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果口对口人工呼吸——操作要点一只手的拇指食指捏紧患者鼻孔，仰额举颏保持气道开放另一只手抬高颏部换气时松开鼻孔注意观察胸廓起伏情况各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果口对口人工呼吸——操作要点吹气频率：10-12次/分吹气量：500~600ml/次吹气时间：1秒以上按压通气比为30：2（成人）各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果口对鼻人工呼吸口对口鼻人工呼吸（抢救婴幼儿）各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果球囊-面罩通气各步骤操作要点心脏按压与辅助通气比例成人

按压/通气=30：2

单人CPR：按压/通气=30：2。

双人CPR：按压/通气=15：2。儿童、婴幼儿新生儿

按压/通气=3：1

启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果心室颤动患者应尽早电除颤除颤仪准备好之前，先行心脏按压自动体外除颤器（AED）双向波除颤仪各步骤操作要点启动EMSS心脏按压开放气道患者体位电除颤呼吸支持评估效果实施5个循环（5次30：2），判断复苏效果瞳孔恢复搏动改善回缩对光反射存在转红润恢复大动脉搏动皮肤粘膜神志自主呼吸各步骤操作要点复苏不成功5个循环后检查复苏效果

人工呼吸2次开放气道胸外心脏按压30次

判断心跳骤停复苏成功--终止复苏

评估周围环境徒手心肺复苏操作流程徒手心肺复苏步骤

（2015年CPR指南）判断脉搏和呼吸（10秒内）呼救，复苏体位（10秒内）清理呼吸道、开放气道人工呼吸2次（按压30次，吹气2次为1个循环）胸外心脏按压30次每5个循环判断复苏效果（10秒内）注重医学人文关怀2复苏过程避免粗暴严肃认真复苏结束整理衣物沟通交流31判断意识礼貌呼喊轻拍双肩心脏按压要点按压部位：两乳头连线中点。单掌或双掌按压（体型接近成年人用双掌按压，体型小的儿童用单掌按压）。频率：100-120次/分深度：5cm或1/3胸廓前后径。儿童心肺复苏人工呼吸要点人工呼吸方式：口对口或口对口鼻。通气频率：15次/分。通气量：以胸廓隆起为度。气道开放角度：下颌角与耳垂连线成60°。儿童心肺复苏婴儿心肺复苏1、判断意识弹足底，或捏合谷穴（疼痛刺激）。若能哭泣，则有意识。2、检查肱动脉婴儿颈部肥胖，不易触及颈动脉。可以示指和中指轻压上臂内侧检查肱动脉，或股动脉。CPR后1min内，应再次检查肱动脉脉搏。婴儿心肺复苏3、人工呼吸头不可过度后仰，以免气管受压。一手举颏，以保持气道平直。婴儿心肺复苏下颌角、耳垂连线与地面成30°3、人工呼吸人工呼吸方式：口对口鼻。通气频率：20次/分。通气量：以胸廓隆起为度。婴儿心肺复苏仰额举颏法保持气道开放注意观察胸廓起伏情况拇指法双手环抱新生儿胸廓，双手拇指重叠或并列按压。婴幼儿心脏按压方法双指法左手支撑背部，右手中指、食指进行按压。拇指法（拇指并列）双指法拇指法（拇指重叠）婴儿心脏按压婴儿胸外心脏按压要点按压方法：拇指法或双指法按压深度：4cm或1/3胸廓前后径频率：100~120次/分按压时间：放松时间=1：1按压部位：两乳连线中点下方1横指按压频率：100-120次/分按压通气比例为3：1按压深度：1/3胸廓前后径新生儿心肺复苏通气频率：40-60次/分通气量：4-6ml/kg，以胸廓隆起为度。新生儿窒息复苏流程二、进一步生命支持（ALS）A—建立人工气道B—机械通气C—建立静脉通道，给予复苏药物D—识别心搏骤停原因■唇到下颌角的距离即为导管

的型号■用于浅昏迷、不需要气管插管的患者■清醒患者可引起恶心、呕吐（一）人工气道口咽气道鼻咽气道气管插管喉罩环甲膜穿刺气管切开■用于浅昏迷、牙关紧闭、颌面部外伤的患者■清醒患者可引起恶心、呕吐口咽气道鼻咽气道气管插管喉罩环甲膜穿刺气管切开（一）人工气道■便于清除呼吸道分泌物。口咽气道鼻咽气道气管插管喉罩环甲膜穿刺气管切开■可接呼吸球囊、呼吸机进行人工呼吸。■可防止异物或胃内容物误吸入气道。（一）人工气道■较气管插管放置简单。口咽气道鼻咽气道气管插管喉罩环甲膜穿刺气管切开■可接呼吸球囊、呼吸机进行人工呼吸。■可防止误吸、反流。（一）人工气道■使用16号针头或环甲膜穿刺针。口咽气道鼻咽气道气管插管喉罩环甲膜穿刺气管切开■可为气插或气切赢得时间。■用于颈椎损伤、插管困难、

气管内异物的严重窒息患者。（一）人工气道甲状软骨（喉结）环状软骨环甲膜■可长期保持呼吸道通畅。口咽气道鼻咽气道气管插管喉罩环甲膜穿刺气管切开■适用于复苏后长期昏迷患者。■易于清除气道分泌物。（一）人工气道■机械通气2015版心肺复苏指南建议机械通气频率：10次/分。机械通气过程中，无须中断胸外心脏按压。■简易呼吸器氧流量10L/min（二）氧疗和人工通气■适应证（1）胸部创伤引起的心跳骤停；胸廓畸形或严重肺

气肿、心包堵塞者；（2）常规胸外心脏按压15分钟无效者；（3）胸外心脏按压时舒张压小于40mmHg。（三）开胸心脏按压■方法（1）切口：左前外侧第4肋间（2）方法：单手法；双手法。（三）开胸心脏按压激发心脏复跳，增加心肌收缩力；提高周围血管阻力，提升血压；为除颤创造条件，防止室颤发生；纠正酸碱紊乱和电解质失衡；用药目的静脉（首选！）；气管；骨髓腔；心内注射（不主张）给药途径（四）药物治疗易操作，并发症少；起效时间较长；“弹丸式”推注(先给予复苏药物，再快速推注20ml生理盐水)；外周静脉给药药物起效快；受心脏按压干扰，操作难度较大；并发症较多；中心静脉给药静脉气管骨髓腔（四）药物治疗——给药途径心内注射经外周中心静脉置管术（PICC）可在体内留置数月至一年，避免刺激性药物对血管的损伤。适用于需要长期输液或者需要输注静脉刺激性较强的药物（如化疗药）。患者已完成气管插管、环甲膜穿刺

或气管切开置管；用药剂量为静脉给药的2~3倍；用5-10ml生理盐水稀释后注入；推注药物后接呼吸机正压通气；气管内给药静脉气管骨髓腔（四）药物治疗——给药途径心内注射其他通道建立时间超过90秒；常用给药部位：髂前上棘；胫骨粗隆内侧下方1-2cm；骨髓腔给药静脉气管骨髓腔（四）药物治疗——给药途径心内注射一般不主张缺点：须中断CPR，操作不当可发生

气胸、血胸、心肌或冠脉损伤、心包

积血，准确率不到50%。静脉气管骨髓腔（四）药物治疗——给药途径心内注射（四）药物治疗——常用药物肾上腺素阿托品利多卡因胺碘酮药理作用兴奋β1受体:加强心肌收缩，提升心率适应证：任何类型心搏骤停的心肺复苏兴奋α受体：收缩血管，提升血压碳酸氢钠加压素硫酸镁肾上腺素阿托品利多卡因胺碘酮是心搏骤停首选的血管活性药物！气管内给药剂量为静脉内给药的2~2.5倍。常见副作用：心悸、头痛。复苏成功立即控制用药。标准用法：

与第2次5循环CPR同时进行。

1mg/次，每3-5分钟重复。推荐弹丸式推注。碳酸氢钠加压素硫酸镁（四）药物治疗——常用药物肾上腺素阿托品利多卡因胺碘酮适应证：心室静止，心电-机械分离，复苏后心率<50次/分，复苏后伴早搏及低血压。HR>100次/分，伴室性早搏、室性心动过速时立即停药。用法：

1mg/次加入20ml生理盐水静推，每3-5分钟重复给药。总量不超过3mg。与肾上腺素交替作用。碳酸氢钠加压素硫酸镁（四）药物治疗——常用药物（四）药物治疗——常用药物肾上腺素阿托品利多卡因胺碘酮作用：降低心室率。适应证：除颤及给予肾上腺素后仍有

室颤、无脉性室速者。无胺碘酮时才考虑用利多卡因。用法：

首剂1-1.5mg/kg静推，每隔5-10分钟用0.5-0.75mg/kg。总量不超过3mg/kg。也可气管内给药。碳酸氢钠加压素硫酸镁肾上腺素阿托品利多卡因胺碘酮抗心绞痛、抗心律失常（减慢心肌传导）10循环CPR+2次电除颤+肾上腺素后，室颤或无脉性室速仍存在，可考虑用胺碘酮。碳酸氢钠首剂：300mg+5%葡萄糖（禁用NS！）20ml，快速iv。3~5分钟后再推注150mg后改维持量(1mg/min)静滴6小时。每日最大剂量不超过2g。加压素硫酸镁（四）药物治疗——常用药物肾上腺素阿托品利多卡因胺碘酮碳酸氢钠注意密切监测血气分析，避免碱中毒，诱发低血钾。适应证：心脏骤停15min以上，动脉血pH<7.2；心脏骤停前有明显代酸、严重高血钾、三环类或苯巴比妥类药物过量；经BLS、ALS后动脉血pH<7.2。静脉、气管内给药。用法：首剂：1mmol/kg。约50-100ml。（5%NaHCO31ml=0.6mmol）再根据血气分析结果调整剂量。加压素硫酸镁（四）药物治疗——常用药物肾上腺素阿托品利多卡因胺碘酮碳酸氢钠用法：40U+NS20ml，静脉推注。加压素即抗利尿激素。通过收缩外周血管升高血压。2015版心肺复苏指南中，不建议使用加压素。加压素硫酸镁（四）药物治疗——常用药物肾上腺素阿托品利多卡因胺碘酮碳酸氢钠注意密切监测血压和心率。硫酸镁快速给药或导致低血压和心跳骤停。适应证：尖端扭转型室速，伴有低镁血症的室颤或室速。用法：1-2g+20mlNS，静推

或1-2g+NS50-100ml，静滴加压素硫酸镁（四）药物治疗——常用药物五、体外膜肺氧合/ECMOECMO俗称“叶克膜”、“人工心肺机”。当患者的心肺功能严重受损，常规治疗无效时，ECMO可以承担气体交换任务，使肺处于休息状态，可以代替心脏泵血功能，维持血液循环。

五、体外膜肺氧合/ECMOECMO的核心部件是血泵和膜肺，分别起人工心脏和人工肺的作用。动力泵（人工心脏）：形成动力驱使血液向管道的一方流动，类似心脏的功能。氧合器（人工肺）：将非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。

五、体外膜肺氧合/ECMOECMO适应证：各种原因导致的心跳骤停；急性心衰；急性呼衰；严重的酸碱电解质失衡、重症哮喘、溺水、冻伤、外伤、感染。

心肺脑复苏脑复苏什么是脑复苏？脑复苏是针对保护和恢复中枢神经系统功能的治疗。其目的是在心肺复苏的基础上，加强对脑细胞损伤的防治和促进脑功能的恢复。脑复苏决定患者的生存质量。基础生命支持（BLS）进一步生命支持（ALS）延续生命支持（PLS）心肺脑复苏延续生命支持（PLS）脑复苏（重点）复苏后治疗脑完全性缺血缺氧的病理生理心搏骤停时因缺血缺氧，最易受损的是中枢神经系统。正常成人脑组织重量约占体重的2%。脑血流量占心排血量的15%，耗氧量占全身耗氧量的20%。脑完全性缺血缺氧的病理生理心搏骤停后脑损伤的临床表现：昏迷、抽搐、肌阵挛、神经认知功能障碍、脑死亡。尽早恢复脑血流缩短无灌注和低灌注的时间维持适合的脑代谢中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞的丧失脑复苏的原则脑复苏治疗措施亚低温治疗脱水疗法钙拮抗剂改善脑细胞代谢药物肾上腺皮质激素高压氧控制血糖控制抽搐和癫痫发作血压应维持在正常或稍高于正常水平。及早加压给氧，应用呼吸机过度通气，纠正

低氧血症和高碳酸血症。

维持血压呼吸管理脑复苏的治疗措施低温疗法药物应用高压氧原理：脑温降低1℃，大脑代谢率降低7%。降温开始时间：争取在心跳骤停后5分钟内用冰帽。

越早越好。降温深度：头温降至27℃-28℃。

体温降至32℃-34℃。降温持续时间：听觉恢复后，每24h升高1~2℃。

一般2~3天，严重者可能要1周以上。维持血压呼吸管理低温疗法药物应用高压氧脑复苏的治疗措施按解剖水平自下而上恢复脑缺血的恢复进程延髓中脑大脑皮质脉搏、血压、自主呼吸瞳孔对光反射、角膜反射

听觉；四肢活动；咳嗽、吞咽、痛觉反射；视觉；共济功能维持血压呼吸管理脑复苏的治疗措施低温疗法药物应用低温疗法，怎么做？高压氧方法1、物理降温：冰敷、冰帽。2、药物降温：冬眠合剂（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪/乙酰丙嗪）。维持血压呼吸管理低温疗法药物应用高压氧降温护理要点：

及早降温；平稳降温；深度降温；持续降温；缓慢升温。脑复苏的治疗措施1、冬眠合剂：消除寒战、解除血管痉挛、改善

微循环、辅助物理降温。2、脱水剂：20%甘露醇，速尿。3、激素：地塞米松。减轻脑水肿，改善微循环。4、促进脑细胞代谢药物：ATP、维生素、脑活

素、细胞色素C等。5、控制血糖6、控制抽搐和癫痫发作：苯二氮卓类、巴比妥