环境及理化因素损伤的诊断和治疗（急诊医学课件）

环境及理化因素损伤淹溺淹溺（Drowning）概念

又称溺水，是指人淹没于水或其他液体中，呼吸道及肺泡被液体、泥沙、杂草等异物填塞或喉头、气管因受到强烈刺激反射性痉挛引起窒息和缺氧，使机体处于危急状态。概念最后造成呼吸停止和心脏停搏而死亡者，称溺死如心脏未停搏则称近乎溺死

淹溺（Drowning）流行病学据统计，溺水经复苏抢救而存活者中约有1/3的人遗留持久性的脑损害男性溺死是女性的5倍男性溺死的高峰年龄段在15~19岁，女性溺死高峰则在1~4岁年龄段淹溺以7、8、9三个月份发生率最高成人溺死者中约45%伴有酒精中毒淹溺（Drowning）2湿性淹溺喉部肌肉松弛吸入大量水分,充塞呼吸道和肺泡，发生窒息，约占淹溺者的80%-90％1干性淹溺

淹溺时喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占淹溺者的10％-20%发生机制发生机制淹没介质2海水淹溺

海水进入血液循环，使血液浓缩，血容量减少，引起高钠、高钙、高镁血症，海水对肺泡的化学损伤，导致急性肺水肿1淡水淹溺

淡水进入血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯及低蛋白血症。红细胞在低渗血浆中破坏而发生血管内溶血，引起高钾血症甚至心搏骤停发生机制淹没介质淹溺致死的主要原因呼吸道完全阻塞123心肌缺氧、室颤急性肺水肿、ARDS三、临床特点有神志模糊、烦躁、剧烈咳嗽、喘憋、呼吸困难，心率慢、血压降低、皮肤冷、发绀。在喉痉挛期之后，水进入呼吸道、消化道,睑面水肿、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮肤冷白、发绀、呼吸困难，上腹较膨胀一过性窒息的表现：神志多清醒有呛咳呼吸频率加快血压增高胸闷不适四肢酸痛无力淹溺1-2min内淹溺3-4min内淹溺5min以上

神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮肤发绀重，呼吸憋喘或微弱浅表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止救治原则：争分夺秒时间就是生命！淹溺的急救重在“早”字，抢救淹溺者应争分夺秒救治要点是实施有效的心肺脑复苏（CPCR）和充分的呼吸管理010203四、淹溺的现场急救保持呼吸道通畅心肺复苏评估患者迅速转运保持呼吸道通畅立即清除口鼻内泥污、杂草等，如有活动假牙也应取出解除紧裹的内衣、腰带等对牙关紧闭者可先捏住两侧颊肌，再用力将口松开四、淹溺的现场急救2不推荐不推荐臀部注射31不推荐2016年12月《淹溺急救专家共识》：不建议行控水处理保持呼吸道通畅心肺复苏评估患者迅速转运海姆立克氏手法判断有无呼吸

听：呼吸的声音看：胸廓的起伏感觉：气流

判断有无心跳

摸颈动脉搏动0103四、淹溺的现场急救评估患者保持呼吸道通畅心肺复苏评估患者迅速转运评估患者状况02判断有无意识■判断自主呼吸■判断颈动脉搏动0102四、淹溺的现场急救评估患者保持呼吸道通畅心肺复苏评估患者迅速转运评估患者状况对呼吸的判断采用“3L”法：即面对患者的口鼻，仔细倾听（Listen）呼吸音；眼睛观察其胸廓的起伏活动（Look）；面部感觉气流（Feel）四、淹溺的现场急救保持呼吸道通畅心肺复苏评估患者迅速转运心跳、呼吸停止者：行A、B、CB人工呼吸胸外按压CA开放气道

呼吸停止者：可行A、B0102五、淹溺的医院内救护维持呼吸、循环功能对症处理复温和保温未恢复自主呼吸者，应气管插管行机械通气，必要时气管切开。给予高浓度氧气吸入。心搏恢复后，常伴有血压不稳定，严密监测血压、中心静脉压，指导输液治疗。五、淹溺的医院内救护维持呼吸、循环功能对症处理复温和保温更换湿衣裤保暖保持室内温度使病人体温在较短时间内恢复正常，之后要注意保温0103五、淹溺的医院内救护维持呼吸、循环功能对症处理复温和保温纠正血容量、水电解质及酸碱失衡

防治感染02及时脑复苏，防治脑水肿0304防治急性肺损伤05其它对症治疗急救程序诊断●有溺水史●面部肿胀，双眼充血●口鼻及气道外溢血性泡沫●上腹膨胀，双肺布满湿罗音●神志不清，抽搐●血压下降，四肢厥冷●重者出现室颤、心肺停止现场急救●评估 ●评估生命体征●保持呼吸道通畅●吸氧（酒精湿化）●开放静脉通道●血气分析●心电监护，指搏氧饱和度监测医院内救护●保持呼吸道通畅：去除口鼻异物，清除呼吸道内的水●必要时行CPR●呼叫120，安全转送到医院进一步的生命支持心肺复苏●开放气道●气管插管，建立有效的呼吸●建立有效的循环并发症的处理●脑水肿●急性肺水肿，ARDS●急性肾衰●溶血性贫血●继发感染●酸碱平衡失调●DIC监护与护理●观察呼吸情况●心电监护，观察心律情况●监测CVP●监测血压●记每小时尿量●采血行生化、血气分析●根据病情，调整输液速度

环境及理化因素损伤中暑什么是中暑？

中暑（heatillness)是指高温环境下或烈日暴晒引起的体温调节功能紊乱所致的体热平衡失调、水、电解质紊乱或脑细胞受损为特征的急性临床综合征。中暑患者可因中枢神经系统和循环系统功能衰竭导致肾损伤、永久性脑损害甚至死亡。先兆中暑中暑类型轻度中暑重度中暑热痉挛重度中暑热衰竭热射病（一）病因

正常情况下，下丘脑体温调节中枢控制产热和散热，维持体温的稳定。在>32℃的高温环境、>60%温度的高温环境下长时间工作或运动，易发生中暑。机体产热增加1机体热适应能力下降2机体散热减少3中暑的常见原因1.机体产热增加环境温度过高1.机体产热增加强体力劳动或运动；孕妇或肥胖；甲亢2.机体热适应能力下降慢性病患者、年老体弱、营养不良、孕产妇、过度疲劳3.机体散热障碍衣物透气不良皮肤散热异常大面积疤痕皮肤病3.机体散热障碍（二）发病机制高热对各系统的影响2心血管系统外周血管扩张；心动过速；心肌缺血、坏死；心排血量下降；呼吸系统呼吸加快；通气量增加；急性呼吸窘迫综合征；31中枢神经系统脑细胞、脊髓细胞死亡；脑水肿、脑出血、昏迷、共济失调等水和电解质代谢水、钠丢失；横纹肌溶解导致高钾血症；46消化系统应激性溃疡；消化道出血；肝坏死；胆汗淤积；血液系统严重中暑患者可出现弥漫性血管内凝血（DIC）75肾脏严重脱水、心血管功能障碍和横纹肌溶解可导致肾损伤；肌肉肌肉损伤；横纹肌溶解；血清肌酸激酶升高；高钾血症；8高热对各系统的影响（三）临床表现先兆中暑轻度中暑重度中暑中暑的类型先兆中暑头晕、乏力、胸闷、心悸①大汗、口渴，体温正常或略升高②通风散热，补充水分后症状可消失③轻度中暑先兆中暑症状，大量出汗，脉搏加快①T≥38.5℃②及时处理，3-4h可完全恢复③重度中暑热痉挛①热衰竭②热射病③重度中暑的机理及临床表现大量出汗,丢失钠、氯过多。阵发性、对称性四肢肌肉痉挛和疼痛,腓肠肌最常见。健康青壮年多见。体温中枢调节功能障碍，体温骤升。出现“热射病三联征”，体温可达41℃以上。死亡率高。热痉挛热衰竭热射病大量出汗导致血容量不足、电解质紊乱。可发展成为热射病。休克早期表现。老年、儿童、慢性病患者多见。三联征3.意识障碍1.高热2.无汗热射病“三联征”（四）辅助检查中暑患者的辅助检查血常规尿常规肾功能WBC增多，以中性粒细胞为主。骨髓向外周血管释放幼稚白细胞。电解质心电图血常规尿常规肾功能可出现蛋白尿、血尿、管型尿。电解质管型尿心电图中暑患者的辅助检查血常规尿常规肾功能可出现BUN、Cr升高——肾功能损害。高K、低Na、低Cl血症——电解质紊乱。ECG异常——心律失常、心肌损害表现。电解质心电图中暑患者的辅助检查（五）诊断及鉴别诊断诊断依据：地区、季节、气温、临床表现。鉴别诊断：热射病与乙型脑炎、中毒性菌痢、脑血管意外、甲状腺危象等相鉴别。热痉挛伴腹痛应与急腹症相鉴别。热衰竭应与消化道出血、异位妊娠、低血糖相鉴别。（六）急救处理救治原则早发现、早救治、早报告1脱离现场，迅速降温2补充水分、保护脏器31.改变环境立即撤离高温环境安置到通风及温度较低环境（20-25℃房间）解开衣物，平卧位休息现场救护2.降温轻症者可反复用冷水擦拭全身，直至体温低于38℃。体温持续在38.5℃以上者可口服水杨酸类解热药物。现场救护3.补充水分和电解质口服凉盐水及其他清凉饮料静脉补给生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾溶液现场救护院内救治1.迅速降温氯丙嗪；氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶（冬眠合剂）；体表降温体内降温药物降温环境降温；冰袋；冰帽；冰毯；冷水或酒精擦浴；冷水浴或冰水浴；冰冻输液；冰盐水胃内灌注；冰盐水灌肠；低温血液透析；体表降温要点（1）冰袋可放置头颈、腋窝、腹股沟等大血管体表。在同一部位一般放置20分钟后应更换部位。避免将冰袋直接接触皮肤。体表降温要点（2）冰毯放在肩部至臀部。避免将冰帽、冰毯直接接触皮肤，以防冻伤。体表降温要点（3）酒精擦浴时，禁擦胸部、腹部。胸部、腹部酒精擦浴可引起心率减慢、心律失常、腹泻等不良反应。可在头部放置冰袋，足底放置热水袋。体表降温要点酒精擦浴时，酒精浓度为30%~50%为宜。用纱布或手帕在酒精中浸湿。颈部——上臂外侧——手背。腋窝——上臂内侧——手心。颈部——后背。髂部——下肢。每个部位擦拭3分钟。全身擦浴不超过20分钟。体表降温要点（4）冰水擦浴、冰水浴过程中，要用力按摩

患者四肢、躯干，防止周围血管收缩，

皮肤血流瘀滞。（5）老年人、新生儿、昏迷、休克、心衰、体弱、伴心血管基础疾病者，禁用4℃

冰水浴。必要时可选用15~16℃冷水浴。体内降温要点重度中暑或体表降温无效者，可进行体内降温。（1）4-10℃的5%葡萄糖盐水或生理盐水1000-2000ml，静脉滴注。（2）冰冻盐水200ml，胃内灌注/灌肠。（3）10℃透析液进行血液透析。观察降温效果在物理降温过程中必须随时观察和记录肛温，肛温降至38.5℃时应停止降温，继续密切观察，维持体温不再上升。药物降温氯丙嗪/冬眠合剂的作用机制（1）抑制体温中枢，机体体温可随环境温度变化而变化；（2）扩张周围血管，加速散热；（3）松弛肌肉，减少肌肉震颤和产热；2.纳洛酮治疗纳洛酮是吗啡受体拮抗剂，能迅速阻断吗啡的作用，解除呼吸抑制，促使血压上升。可用于阿片类药物过量中毒或用于阿片药成瘾的诊断。纳洛酮口服无效，注射给药起效快。3.对症治疗2糖皮质激素防治脑水肿、肺水肿；预防应激性损伤；体液平衡纠正水、电解质、酸碱失衡；抗休克；31呼吸道保持呼吸道通畅；吸氧；其他控制心衰；防治肾衰；预防感染；治疗DIC；4中暑危险性的判断（1）判断中暑危险性的指标：体温大于39.2℃，心率大于127次/min。（2）中暑患者的中心体温（肛温）达41℃时，

死亡率达10%；中心温度达42℃时，死亡率

升至70%。中暑危险性的判断（3）体温达到42℃以上时，机体组织的蛋白质会变性，造成组织器官细胞损伤。体温超过50℃以上时，只需要几分钟就会造成组织细胞坏死。1234加强个人防护，避免烈日暴晒穿宽松透气衣物，避免紧身不透气服装高温环境中大量出汗时应补充含盐、含钾饮料出现中暑先兆，及时休息治疗七、中暑的预防

环境及理化因素损伤电击伤电击伤的定义也称为触电。是指一定量的电流或电能量通过人体，引起组织不同程度损伤或器官功能障碍，甚至死亡。知识点病因与发病机制一临床表现二诊断与治疗三一、病因与发病机制电击伤原因（1）直接接触电源或带电物品（2）接触断落的电线或触电者（3）闪电击中常见的电击伤方式单向触电（最常见）1双相触电2跨步电压触电3■高压电线断落在地上，以落点为中心的20m范围内为跨步电压电场。离电线落点越近，跨步幅度越大，电位差越大，电流越强，损伤越大。跨步电压触电电击伤机制（1）电流使器官生物电节律周期发生障碍（2）电流转化为热能导致组织烧伤甚至烧

伤性休克（3）电流通过脑干，导致呼吸停止（4）电击伤严重程度与电流大小、电流类型、电压、接触时间、组织电阻等因素有关二、临床表现3.大面积烧伤低血容量性休克，急性肾衰1.轻、中度损伤头晕、头痛、心悸、肌肉疼痛等；2.重度损伤心搏呼吸骤停临床表现全身症状局部症状并发症1.触电部位烧灼伤2.间隙综合征肌肉组织损伤、水肿、坏死使肢体肌肉筋膜下组织压力增大，出现血管、神经受压体征。临床表现全身症状局部症状并发症电流入口出口1.高钾血症，急性肾损伤2.四肢骨折脱位、脊柱压缩性骨折临床表现全身症状局部症状并发症3.耳聋、视力障碍4.胃肠道损害、肝损害5.流产、死胎、胎儿宫内发育迟缓1.生化检查心肌标志物、血淀粉酶、肌酐、BUN、血钾、肌红蛋白升高。2.心电图

心律失常、心肌损伤。3.X线检查

骨折。实验室检查与辅助检查三、诊断与治疗诊断依据（2）（3）（1）■电击史■组织灼伤、

组织坏死■全身临床表现现场急救脱离电源心肺复苏1.切断电源现场急救脱离电源心肺复苏2.使用绝缘物分离电源与触电者现场急救脱离电源心肺复苏3.进入跨步电压电场时，最好戴绝缘手套，穿绝缘鞋。现场急救脱离电源心肺复苏4.心搏、呼吸停止者，立即施行心肺复苏术。院内急诊治疗补液创伤处理1.根据中心静脉压、尿量、周围循环情况决定输液量和速度。2.清除创面坏死组织，筋膜下组织压力很

高者，可行深筋膜切开减压术。3.组织烧伤需补液、防治创面感染。4.对症治疗：防治急性肾损伤和高钾血症、

纠正电解质和酸碱平衡紊乱、纠正心功能

不全和心律失常，防治脑水肿。烧伤处理对症治疗预防触电1、普及宣传安全用电知识2、雷雨天气尽量避免外出、站在高地及

站在树下避雨。

八

环境与理化因素损伤

冻伤现场处理冻伤概述

一、冻伤的性质和分类二、目录CONTENTS冻伤的处置

三、冻伤的预防

四、知识点1冻伤概述冻伤(burn):即冷损伤（coldinjury），是低温作用于机体的损伤。按范围可分为局部性损伤和全身性损伤。按性质可分为非冻结性和冻结性损伤。冻伤的概述知识点2冻伤的性质和分类冻伤的性质和分类由10℃以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成，如冻疮、战壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等。由冰点以下的低温（一般在-50℃以下）所造成。非冻结性损伤冻结性损伤冻伤好发部位1手、足部23耳、鼻部头面部冻伤的特点非冻结性损伤由10℃以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成。身体较长时间处于低温和潮湿刺激时，就会使体表的血管发生痉挛，血液流量因此减少，造成其组织缺血缺氧，细胞受到损伤。肢体远端血液循环较差的部位好发。冻伤的特点冻结性损伤由冰点以下的低温（一般在-50℃以下）所造成。分局部冻伤和全身冻伤（又称冻僵）。体液结冰破坏细胞，冻伤的组织阻碍局部血液循环造成血液淤积，最终导致大范围组织坏死。冻伤发生的原因

当身体较长时间处于低温和潮湿刺激时，就会使体表的血管发生痉挛，血液流量因此减少，造成其组织缺血缺氧，细胞受到损伤，尤其是肢体远端血液循环较差的部位，如脚趾。气候因素：寒冷的气候，包括空气的湿度、流速以及天气骤变等。潮湿和风速都可加速身体的散热。局部因素：如鞋袜过紧、长时间站立不动及长时间浸在水中均可使局部血液循环发生障碍，热量减少，导致冻伤。全身因素：如疲劳、虚弱、紧张、饥饿、失血及创伤等均可减弱人体对外界温度变化调节和适应能力，使局部热量减少导致冻伤。冻伤诊断多发生在手脚的末端、鼻尖、面颊和耳部等处损害大小不一，初起为红或紫红色的淤血性红斑，压之退色，去压后红色缓慢恢复。非冻结性冻伤临床表现根据组织冻结程度（冻结深度、范围、持续时间等）的不同，冻伤的临床表现及转归各异。轻度冻伤分为表皮冻结的Ⅰ度和皮肤全层冻结的Ⅱ度冻伤。重度冻伤即深部冻伤为Ⅲ、Ⅳ度冻伤。冻结性冻伤临床表现冻伤诊断受损在表皮层，受冻部位皮肤红肿充血，自觉热、痒、灼痛，症状在数日后消失，愈后除有表皮脱落外，不留瘢痕。Ⅰ度冻伤临床表现冻伤诊断伤及真皮浅层，伤后除红肿外，伴有水泡，泡内可为血性液，深部可出现水肿，剧痛，皮肤感觉迟钝。 Ⅱ度冻伤临床表现冻伤诊断冻伤伤及皮肤全层，出现黑色或紫褐色，痛感觉丧失。伤后不易愈合，除遗有瘢痕外，可有长期感觉过敏或疼痛。干性坏死的分界线出现较慢，一般需4—6周才明显形成。Ⅲ度冻伤临床表现冻伤诊断冻伤伤及皮肤、皮下组织、肌肉甚至骨头，可出现坏死，感觉丧失，愈后可有疤痕形成。局部完全失去感觉和运动功能，坏死分界线出现更迟，脱落也较慢，所遗留的顽固性溃疡，肉芽组织多。Ⅳ度冻伤临床表现冻伤诊断环境及理化因素损伤：陈寿权冻僵

伤员皮肤苍白，冰凉，有时面部和周围组织有水肿，神志模糊或昏迷，肌肉强直，瞳孔对光反射迟钝或消失，心动过缓，心律不齐，血压降低中测不到，可出现心房和心室纤颤，严重时心跳停止。呼吸慢而浅，严重者偶尔可见一、二次微弱呼吸。注意主要根据寒冷暴露史和局部表现进行诊断。仍处于冻结状态的患部皮肤冰冷，呈灰、白色或蜡样，触之发硬无弹性。诊断困难的是早期判断终将坏死部的分界线。一般在伤后24小时或可能要在5天后才能较准确地做出判断。重度冻僵患者是否死亡有时辨别困难，因此一般情况下低体温时不判断死亡体征，待复温后再做判断。知识点3冻伤的处置冻伤的现场处理处理原则（1）迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻； （2）抓紧时间尽早快速复温；      （3）局部涂敷冻伤膏；      （4）改善局部微循环；      （5）抗休克，抗感染和保暖；冻伤的现场处理处理原则（6）应用内服活血化瘀等类药物； （7）二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；（8）冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。急救要点<1> 将患者移到暖和的地方，并將衣服解开，用毛巾、毛毯让全身保温，不可搓揉冻伤部位。<2> 患者呼吸停止时，立刻将气道开放，并进行人工呼吸。若脉搏停止跳动，则要进行心肺复苏术。  冻伤的处置的关键急救要点<3> 只有手脚冻伤时，可在患者稳定后，将手脚泡在溫水中（37～40度），也可给予温热的饮料，但不可用热水浸泡或是火来取暖。  <4> 冻伤部位恢复后，要消毒患部并包扎起來，送医治疗。冻伤的处置的关键冻伤重在预防，应根据低温环境及作业特点，采取卫生学及工程技术措施预防各类冻伤。冻伤的预防1、严密的组织管理；2、防寒保暖；3、充分保证热饮食，提高身体御寒力（避免吸烟及饮酒）；4、根据作业特点采取相应措施。①做好冷伤防治知识的教育与训练；②事先应有周密的计划和具体的落实；③充分的物质保障，如防寒服装装备、热食热饮、场所保温采暖救治器械和后送工具等；④加强对易感人员的医学监督；⑤落实冷伤的救治组织；⑥加强对零星外出和单独执勤者的管理。冻伤的预防“三不”一不：不穿潮湿，过紧的鞋袜；二不：不长时间的静止不动；三不：不在无准备情况下单独登山。“三勤”一勤：勤活动手脚；二勤：勤搓颜面；三勤：勤用热水烫脚。冻伤的预防预防冻伤的“三不”与“三勤”

八

环境与理化因素损伤

烧烫伤烧烫伤概述

一、烧烫伤伤情判断二、目录CONTENTS烧烫伤的现场处理

三、章节1烧烫伤概述烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。烫伤（scalding）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。烧烫伤的概述章节2烧烫伤伤情判断烧烫伤的类型病人由热力引起皮肤、皮下组织、粘膜等，甚至肌肉、骨骼等深层组织的损伤。致伤因素不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质(有局部腐蚀和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深达肺泡。体表损伤吸入性损伤烧烫伤伤情判断1面积估算23深度的识别呼吸道损伤的程度烧烫伤面积估算临床意义:烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。烧烫伤面积估算手掌法患者手掌＝1％烧烫伤面积估算中国新九分法（成人）三头六面颈（头3%面3%颈3%）上肢五六七（双手5%双前臂6%双上臂7%）前后十三五加一（躯干前后各13%双臀5%会阴1%）女性臀6%足七十三二十一（双足7%，双小腿13%双大腿21%）女性足6%注意组织烧伤后的立即反应是体液渗出，持续36-48小时，伤后2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复。在严重烧伤时，这些变化不仅发生在局部，身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。烧烫伤深度识别层次：仅伤及表皮层，生发层完好；感觉：轻痛；外形：皮肤红斑，轻度红肿疼痛，有不同程度的感觉过敏。Ⅰ度烧伤1、层次：伤及真皮浅层，部分生发层完好；2、感觉：皮肤疼痛明显；3、外形：皮肤大水泡，基底红润。浅二度烧伤烧烫伤深度识别1、层次：伤及真皮深层、有皮肤附件残留；2、感觉：痛觉减退；3、外形：有大小不等的水泡，基底红白相间或苍白，可见网状栓塞的毛细血管。深二度烧伤烧烫伤深度识别1、层次：伤及皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨骼；2、感觉：疼痛消失、感觉迟钝；3、外形：焦痂呈皮革样变，创面干燥，可见树枝状栓塞的皮下血管。三度烧伤烧烫伤深度识别烧烫伤面积估算记忆口诀：一度红、二度疱，三度皮肤全死掉浅二发大疱，深二长小疱注意烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。因此烧伤面积越大、深度越深，感染机会越多、越重。呼吸道烧伤的判断燃烧现场相对密闭；呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。注意呼吸道受热力灼伤时，会引起组织渗出，加上吸入性的毒物，可发生喉头水肿、气道梗阻，肺不张等危重表现，应尽早识别和送医。章节3烧烫伤的现场处理烧烫伤的现场处理处理原则：1、停止接触热源，迅速降温。2、保护创面、防止感染及预防休克。记忆口诀：灭、冲、脱、泡、盖、送烧烫伤的现场处理1、迅速离开热源；2、扑灭身上的明火。烧烫伤的现场处理灭注意，使用干粉灭火器对着火伤员喷射灭火可能导致呼吸困难，应就地打滚，跳入水中或用不易燃的湿布、沙土覆盖灭火。1、用流动水冲洗伤处；2、当扑灭明火而未除去衣物时应同时冲洗降温。烧烫伤的现场处理冲1、明火已灭的衣物尚有余热，所以应立即脱除。2、脱去手表、戒指、项链等饰品，防止水肿时无法脱除。注意，当衣服与皮肤黏着时不可硬脱，应当剪开，留待后续处理烧烫伤的现场处理脱1、创面完全浸没在清洁的水中，直至疼痛缓解。2、黏着的衣物通过浸泡，直至松解分离。注意：不要用冰敷，低温此时也会加重损伤泡烧烫伤的现场处理现场可用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，避免再污染或损伤，没有必要作其他创面处理。盖烧烫伤的现场处理对于大面积烧伤伤员应就地抢救，如需转送到条件较好的医疗单位时，最好在伤后4小时内送达目的地。如不能伤后4小时送到，应就地抗休克，待休克已基本平稳后再送。烧烫伤的现场处理送注意事项注意1、严重烧伤的伤员切忌口服大量无盐茶水以免加重组织水肿。2、烧伤深度较浅的，可以涂抹专用烧伤膏，避免用有色药物如碘酊、龙胆紫涂抹，更不要用土法如蜂蜜、酱油涂抹，以免加重感染。3、烧伤皮肤表面的水疱不要自行戳破，应送医后遵医嘱处理。

环境及理化因素损伤动物咬伤知识点发病机制一临床表现二急救处理三一、发病机制病原体及传染原病原体——狂犬病病毒传染源（1）野生动物（狼、狐狸、蝙蝠等）（2）家养动物（狗、猫、牛等）狂犬病的发病机制狂犬病是人畜共患的传染病。发病过程分为3个阶段。1.局部组织内繁殖期2.侵入中枢神经期3.向各器官扩散期1.局部组织内繁殖期病毒自咬伤部位侵入后，于伤口横纹肌的肌梭感受器神经纤维处聚集繁殖，再侵入附近的末梢神经。狂犬病的发病机制2.侵入中枢神经期病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，到达背根神经节后大量繁殖，侵入脊髓和中枢神经系统。主要侵犯大脑和小脑等处的神经元。狂犬病的发病机制3.向各器官扩散期病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，侵入各组织与器官，以唾液神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损为主。狂犬病的发病机制二、临床表现局部症状1临床表现（1）牙痕（2）疼痛（3）出血、血肿、水肿全身症状2临床表现（1）潜伏期

世界卫生组织研究证实，狂犬病潜伏期2周到3个月，99%在一年内发作，超过1年罕见。全身症状2临床表现（2）前驱期类似感冒症状（低热、倦怠、头痛）。伤口及其附近感觉异常，有麻、痒、痛及蚁走感等，是由于病毒繁殖时刺激神经元导致，持续2～4日。全身症状2临床表现（3）兴奋期极度惊恐、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。全身症状2临床表现（4）麻痹期迟缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。狂犬病病程一般不超过6日，可长达10日。死因：呼吸肌麻痹，延髓性麻痹。三、急救处理伤口处理3.灭活病原菌1.排出带毒唾液2.反复冲洗伤口急救处理伤口处理预防免疫伤口处理预防免疫1.促进伤口内带毒唾液排出从近心端向伤口挤压直至出血。挤压方向急救处理伤口处理预防免疫2.彻底冲洗伤口（1）20%肥皂水或0.1%新洁尔灭和流动清水交替冲洗，至少15分钟。对较深的伤口，用注射器伸入伤口深部进行彻底的灌注清洗。局部伤口处理愈早愈好。即使延迟1～2天甚至3～4天，伤口已结痂，也应去掉痂后按上法处理。急救处理伤口处理预防免疫2.彻底冲洗伤口（2）生理盐水洗净伤口，用无菌棉球将

伤口内液体吸干。急救处理伤口处理预防免疫2.彻底冲洗伤口（3）清除坏死及失活组织。急救处理伤口处理预防免疫2.彻底冲洗伤口（4）75%酒精、2%-3%碘酒或碘伏涂擦伤口。暴露创口，尽量不缝合。急救处理伤口处理预防免疫2.彻底冲洗伤口（5）创口较大或大血管破损，需要缝合者，先在伤口周围浸润注射抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白，至少2小时后再缝合。急救处理伤口处理预防免疫2.彻底冲洗伤口（6）创口较深、污染严重者应注射破伤风抗毒素，预防性应用抗生素。急救处理伤口处理预防免疫II级（轻度）III级（严重）I级（无）■接触或喂养动物■完好的皮肤被舔■裸露的皮肤被轻咬■无出血的轻微抓伤或擦伤■贯穿性皮肤咬伤或抓伤■破损皮肤被舔■开放性伤口，粘膜被污染狂犬病暴露分级急救处理II级暴露III级暴露伤口处理预防免疫II级（轻度）III级（严重）I级（无）■无需处理■立即处理伤口，接种狂犬病疫苗■免疫力低下、暴露部位为头面部且不能确定动物是否健康，按III级暴露处理■立即处理伤口，接种狂犬病疫苗■注射被动免疫制剂（抗狂犬病血清

或人免疫球蛋白）不同狂犬病暴露分级处理原则急救处理■我国的狂犬疫苗系用狂犬病毒接种于原代地鼠肾细胞，培养后提取毒液，经浓缩、纯化、精制并加氢氧化铝佐剂，经全面检定合格后制成。接种狂犬疫苗后，人体血液中可出现抗狂犬病毒抗体，抗体可防止病毒在细胞间直接传播，减少病毒的增殖量，同时还可清除游离的狂犬病毒，阻止病毒繁殖和扩散，达到预防狂犬病目的。狂犬疫苗的作用抗狂犬病血清是取狂犬病固定毒免疫马匹后采集血浆制成。狂犬病免疫球蛋白是注射过狂犬病疫苗的供血者的血浆制成。两者都是预防狂犬病的被动免疫制品，须皮试。动物咬伤后48小时内注射本品，可降低狂犬病发病率。对已有狂犬病症状的患者，注射本品无效。抗狂犬病血清/人免疫球蛋白的作用24针3次方案第0天（2针）第7天第21天5针5次方案WHO已不推荐314针4次方案第0天第3天第7天第14天狂犬病疫苗接种方案伤口处理预防免疫急救处理22岁以下儿童大腿前外侧肌不推荐臀部注射31成人接种部位上臂三角肌狂犬病疫苗接种部位伤口处理预防免疫急救处理狂犬病疫苗为什么不推荐臀部注射？伤口处理预防免疫■臀部脂肪较多，疫苗注射后不易扩散和吸收，不能及时产生抗体，影响免疫效果。■狂犬病毒是一种嗜神经病毒，经伤口感染后，沿神经细胞传导至中枢神经，而臀部相对神经较少，不能有效的刺激抗体产生。急救处理注射狂犬病疫苗期间有哪些禁忌？伤口处理预防免疫■生活禁忌：避免酒、浓茶、咖啡、酸辣等刺激食物。避免剧烈运动、过度疲劳、感冒。■药物禁忌：皮质醇类激素、免疫抑制剂。急救处理注射完狂犬疫苗后，从接种完最后一针开始计算时间，体内的抗体可以存续一年左右。半年内再次暴露不需要注射狂犬疫苗。半年以上一年以内再次暴露，需要注射狂犬疫苗加强针。超过一年再次被咬伤，需要重新全程接种疫苗。注射狂犬病疫苗，有效期是多久？

环境及理化因素损伤毒蛇咬伤知识点常见毒蛇一中毒机理二临床表现三诊断四现场急救及院内治疗五一、常见的毒蛇全世界的毒蛇超过660种，我国有200多种。每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10%。广西、广东属于蛇害较严重的地区。常见的毒蛇多位于东北长白山、小兴安岭、长江中下游平原丘陵地区。蛇毒提纯后的蝮蛇抗栓酶可降血脂、降纤维蛋白原，降低血液粘度，减少血小板数量并抑制其功能。可用于治疗深部静脉血栓、脑血栓、心肌梗死等疾病。白眉蝮蛇白眉蝮蛇主要分布于我国华南地区及越南北部。其毒性与眼镜王蛇相当。蛇毒具有祛风除湿、抗凝抗栓、降低纤维蛋白原、降低血液粘度、扩张血管、改善微循环、降低血脂的作用。尖吻蝮蛇常见的毒蛇尖吻蝮蛇（百步蛇、五步蛇、七步蛇）头部狭小，呈三角形，因此俗称矛头。矛头蝮主要分布于中美洲及南美洲地区。体型大小不等，从雨林到农地均有分布。多于夜间活动。矛头蝮蛇常见的毒蛇矛头蝮蛇金、银环蛇危险性高。平时看似温顺，易使人放松警惕。人被咬伤后，伤口疼痛轻，伤者常因呼吸肌麻痹死亡。常见的毒蛇金环蛇、银环蛇海蛇分布于辽宁、江苏、浙江、福建、广东、广西和台湾近海。海蛇的毒液属于最强的动物毒。青环海蛇常见的毒蛇青环海蛇分布在两广和福建。眼镜蛇喜欢潮湿环境，常见于草丛或沼泽。捕食蛙、鱼、蜥蝎、蛇、鼠及鸟类等。多于夜间活动。眼镜蛇常见的毒蛇眼镜蛇主要分布于华南和西南地区。体形较大，常长达3～4m，最长近6m。是世界上毒蛇中最大的一种。

一次释放的毒液量足以杀死50个成年人。眼镜王蛇常见的毒蛇眼镜王蛇主要分布于华南地区。主要栖息在宽阔的田野中，9~10月咬伤人畜最多。目前圆斑蝰咬人致死的例数在亚洲蛇类中居第一。圆斑蝰蛇常见的毒蛇圆斑蝰蛇是福建、台湾、广东等省毒蛇咬伤的主要蛇种。栖息于山区阴湿溪边，杂草灌木丛和竹林中。多于阴雨天活动，在傍晚和夜间最为活跃。其毒素为血液毒素，毒性一般，很少发生致命事件。竹叶青常见的毒蛇竹叶青二、中毒机理蛇毒的成分与作用（1）神经毒（2）心脏毒（3）凝血毒（4）抗凝血毒（5）溶细胞毒（6）各种酶三、临床表现不同种类毒蛇咬伤的临床表现（一）神经毒损伤

比如：金、银环蛇，海蛇。机理：阻滞神经传导，使神经肌肉麻痹。局部症状1神经毒损伤临床表现（1）可仅为轻微痒感（2）可出现麻木，知觉丧失（3）伤口反应较轻，出血不多全身症状（伤后1-3小时）2神经毒损伤临床表现（1）头晕、嗜睡、恶心、呕吐、乏力（2）眼睑下垂、吞咽困难、声嘶、失语、复视

（3）呼吸困难、血压下降、呼吸循环衰竭、死亡不同种类毒蛇咬伤的临床表现（二）血液毒损伤

比如：竹叶青，蝰蛇、烙铁头。机理：破坏血管壁，溶血，形成DIC。局部症状1血液毒损伤临床表现（1）局部迅速肿胀，向近端发展（2）剧痛，流血，水疱（3）淋巴管炎、淋巴结炎、组织坏死全身症状（伤后2-3小时）2血液毒损伤临床表现（1）头晕、发热、胸闷、气促、心悸恶心、呕吐（2）广泛出血（3）死亡（内脏出血、循环衰竭）不同种类毒蛇咬伤的临床表现（三）混合毒素损伤

比如：眼镜王蛇，蝮蛇、尖吻蝮。机理：兼有神经毒及血液毒的作用。临床表现混合毒损伤（1）神经毒症状（2）血液毒症状不同种类毒蛇咬伤的临床表现（四）肌肉毒损伤

比如：海蛇。机理：使肌细胞溶解坏死。急性肾损伤临床表现细胞毒损伤（1）局部症状：剧痛、水肿、水泡。（2）软组织坏死。细胞坏死高钾血症肌红蛋白尿四、诊断诊断3、是哪种毒蛇咬伤？1、是否蛇咬伤？2、是否毒蛇咬伤？诊断思路诊断依据它们有什么区别？诊断依据毒蛇非毒蛇毒蛇与无毒蛇牙齿区别毒蛇牙痕非毒蛇牙痕毒蛇与无毒蛇牙痕区别诊断依据哪种是毒蛇咬伤的牙痕？

诊断依据患者临床表现蛇的外表特征？■头部形状■体部颜色■有无毒牙■牙痕■局部症状■全身症状诊断依据五、现场急救及院内治疗现场急救21保持镇定阻止毒液吸收扩散

大喊大叫

奔跑走动坐卧制动现场急救现场急救冰敷法伤肢制动绑扎法■收缩血管及淋巴管■减缓蛇毒吸收■患肢放于低位■必要时适当使用镇静剂■绑扎伤口近心端（咬伤超过30分钟，绑扎意义不大）

■每隔30分钟松开绑扎1-2分钟现场急救现场急救■绑扎伤口近心端

现场急救创口冲洗局部湿敷彻底清创(1)肥皂水、生理盐水、双氧水、呋喃西林或高锰酸钾溶液冲洗；(2)负压吸引排毒；(1)可以牙痕为中心，作十字

或纵形切开2-3cm；(2)使淋巴液及血液外渗排毒；1：5000呋喃西林溶液院内治疗——伤口处理胰/糜蛋白酶（分解、破坏蛇毒）利尿剂促进蛇毒排出蛇药制剂解毒、止痛、消肿依地酸钙钠对抗蛋白水解酶的毒性抗蛇毒血清特异性抗体中和蛇毒23451院内治疗——伤口局部解毒及促进排毒胰/糜蛋白酶用0.5%普鲁卡因稀释；伤口基底层及周围皮下注射；12-24h后可重复注射；利尿排毒速尿；甘露醇；蛇药制剂水溶后外敷伤口周围依地酸钙钠冲洗伤口；加普鲁卡因对伤口及周围皮下注射；抗蛇毒血清伤口周围环形浸润封闭；静脉滴注；23451院内治疗——伤口局部解毒及促进排毒蛇药蛇药片的外用方法将蛇药片与水混合成糊状，敷于伤口周围半寸。作用：缓解中毒症状，清热解毒，

通利双便，保护肝脏。院内治疗蛇药蛇药片的口服用法常用的有季德胜（南通）蛇药、广东蛇药、上海蛇药、福建蛇药等。口服剂量一般首次加倍，以后每隔4～6小时再服，3～5日为一疗程。（轻症服5片/次，重症10-15片/次）院内治疗解毒药物抗蛇毒血清是中和蛇毒的首选特效解毒药。最好在蛇咬伤后6～8小时内使用，超过24小时效果较差。院内治疗解毒药物抗蛇毒血清用法:抗蛇毒血清2～4支+地塞米松5mg+生理盐水100ml，静滴（须皮试）（先慢后快，1小时内滴完）院内治疗解毒药物抗蛇毒血清皮试方法取0.1ml抗血清加1.9ml生理盐水（稀释20倍），在前臂掌侧皮内注射0.1ml,20～30分钟后,皮丘在2cm以内且周围无红晕者，则为皮试阴性。院内治疗解毒药物皮试阳性怎么办？将血清稀释20倍后，分数次做皮下注射。每次观察10～20分钟。第1次注射0.4ml。如无反应，可酌情增量注射。注射观察3次以上无异常反应者，即可进行静脉、肌内或皮下注射。脱敏注射法！院内治疗其他治疗常规注射破伤风抗毒素（用完抗蛇毒