出血的诊断和治疗（急诊医学课件）

出血消化道出血消化道出血从食管到肛管的消化道，包括胰腺、胆道的急性出血。主要表现为呕血、黑便，可致失血性休克。消化道出血消化道出血是常见的临床急症，出血量超过1000ml或血容量减少20%以上，可危及生命。多见于40-70岁人群。上消化道上消化道——Treitz韧带以上的消化道，包括：食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道。下消化道下消化道——Treitz韧带以下的：空肠、回肠、大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠）。下消化道出血表现为便血、黑便。95%来自结肠。一、上消化道出血上消化道出血上消化道出血男性多于女性（大约为2：1）。上消化道出血较下消化道出血常见。（一）病因与分类常见出血原因上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡。下消化道出血最常见的病因是大肠癌。上消化道出血病因消化性溃疡肿瘤食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变炎症损伤血管异常邻近器官或组织疾病全身疾病其他：食管贲门撕裂综合征食管胃底静脉曲张正常食管粘膜食道癌（二）临床表现呕血及便血1周围循环衰竭2临床表现贫血3发热4氮质血症51、呕血及便血上消化道出血多数表现为呕血，多呈咖啡样胃内容物。出血量大，速度快，呈暗红色或鲜红色，可有血凝块。均有黑便，可呈柏油样便。临床表现2、周围循环衰竭大量出血可导致血容量锐减，导致失血性休克。头晕、心悸、乏力、血压偏低、心率加快、肢端发冷、直立性晕厥。甚至神志障碍、少尿或无尿。临床表现3、贫血出血早期，外周血的血红蛋白浓度可无明显变化。出血3~4h后，才呈现血红蛋白减少。慢性消化道出血可仅表现为贫血，出现头晕、乏力、活动后气促、心悸等症状。临床表现4、发热临床表现多数患者在24小时内出现发热。原因：贫血、周围循环衰竭、血红蛋白被分解吸收后，作为一种致热源，导致体温升高，即“吸收热”。为低~中度发热，一般不超过38.5℃。5、氮质血症临床表现出血后数小时，经肠道吸收过量蛋白质，导致BUN上升，24~48h达高峰，3~4天后降至正常。称为肠源性氮质血症。BUN超过40mmol/L，而肌酐正常，提示消化道出血量大。消化道出血3~4天后BUN仍升高，应注意查肌酐，警惕肾衰。（三）实验室检查及辅助检查粪便隐血试验1血常规2实验室检查血尿素氮3其他：肝肾功能4实验室检查1、隐血试验呕吐物或粪便中血量超过5ml，隐血试验即可呈阳性。是诊断消化道出血的重要依据。实验室检查2、血常规Hb<100g/LRBC丢失50%出血早期可无贫血。出血3~4个小时后由于体液代偿或补液扩容治疗，血液稀释，方可出现正细胞正色素性贫血。3、肾功能出血后数小时，BUN上升，24~48h达高峰，3~4天后降至正常。多数不超过14.3mmol/l（正常成人空腹BUN为3.2-7.1mmol／L，或9-20mg／dl）。实验室检查辅助检查1、内镜检查根据不同的出血部位，选择不同的内镜：胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜等。胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选方法。多主张在出血后24-48h内进行。辅助检查2、X线钡剂检查适用于慢性出血或出血已停止，病情已稳定者。对怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段者，有特殊诊断价值。辅助检查3、选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影当出血速度较快时，可观察到造影剂漏出。可用于术前出血定位及介入止血治疗。一般出血速度超过0.5ml/min即可显影。辅助检查4、B超、CT等影像学检查可了解肝硬化、腹水、结石、肿瘤等病变情况。（四）诊断与鉴别诊断1、判断是否消化道出血：病史、临床表现、辅助检查结果。2、排除消化道以外的出血（1）鉴别呕血和咯血；（2）排除口、鼻、咽喉部出血；（3）排除进食引起的黑便（动物血、炭粉、铁剂、铋剂）。鉴别诊断规律上腹痛，进食或服用制酸剂可缓解嗜酒、肝炎或血吸虫病史肝硬化、门脉高压症？进行性体重下降、厌食、贫血；胃癌？消化性溃疡？有服用阿司匹林、类固醇药物史出血性胃炎？病史2、上、下消化道出血的鉴别鉴别诊断鉴别要点上消化道出血下消化道出血病史呕血史，曾有溃疡、肝、胆病史常有下腹痛、排便异常、血便史出血先兆上腹痛，恶心，呕吐中下腹不适，下坠感出血方式呕血位柏油样便便血，无呕血便血特点柏油样便，无血块暗红或鲜红色，最多时可有血块出血>5~10ml粪便潜血试验（+）出血50~100ml黑便胃内积血250~300ml呕血短时间内出血>1000ml周围循环衰竭3、出血严重程度的估计出血100~200ml柏油样便鉴别诊断出血量>400ml全身症状：头晕、心慌、乏力身体状况评估4、出血程度的评估分级失血量血压（mmHg）脉搏（次/分）血红蛋白（g/L）轻度<500基本正常正常无变化中度500~1000下降>10070-100重度>1500收缩压<80>120<70鉴别诊断5、判断有无再次出血（1）反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗

红甚至鲜红色血便。（2）胃管抽出物含有较多鲜血。（3）24h内积极补液治疗后，血压和脉搏仍不

能稳定或中心静脉压仍在下降。（4）Hb、RBC、Hct继续下降，Ret、BUN持

续升高。鉴别诊断（五）急诊处理急救处理措施一般措施控制活动性出血积极扩容防治并发症急救处理措施一般措施积极扩容控制出血防治并发症（1）卧床休息，保持安静，减少活动。（2）建立静脉通道，必要时开放中心静脉。（3）禁食：频繁呕血及食管胃底静脉曲张破裂。（4）吸氧。饮食指导消化性溃疡无呕血者：少量多餐流质饮食。大出血休克、呕血、便血者禁食，呕血停止12~24h后开始进流质。食管胃底静脉曲张破裂出血在出血停止后2~3天给予低蛋白流质饮食。饮食指导病情稳定后，可按流质——半流质——软食的顺序恢复饮食。流质：果汁、牛奶、豆浆、米汤、汤水等。饮食指导半流质：粥、藕粉、糊类、蒸蛋等。饮食指导软食：介于半流质到普通饮食之间，不需要费力咀嚼，易消化。如：面条、馄饨、包子、鱼肉等。饮食指导忌食生冷硬、刺激性食物。急救处理措施一般措施积极扩容控制出血防治并发症开放2~3条静脉通道；输血指征：（1）体位性低血压（与平卧位相比，站立位收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg）（2）Hb<70g/L;（3）收缩压<90mmHg。急救处理措施一般措施积极扩容控制出血防治并发症输血注意事项：查血型、配血；无血源时可输右旋糖酐、代血浆；避免输液输血过快造成肺水肿；肝硬化者宜输新鲜血，由于库存血含氨量较高，可诱发肝性脑病。急救处理措施一般措施积极扩容控制出血防治并发症输血注意事项：查血型、配血；无血源时可输右旋糖酐、代血浆；避免输液输血过快造成肺水肿；肝硬化者宜输新鲜血，由于库存血含氨量较高，可诱发肝性脑病。急救处理措施一般措施积极扩容控制出血防治并发症（1）肺部感染：呕吐物误吸入肺。（2）急性肺水肿：输液、输血过多、过快。（3）肾功能损害（4）水、电解质失衡（六）消化性溃疡出血的止血措施内镜下止血内镜下止血起效迅速，疗效确切，是消化性溃疡出血的首选止血措施。可行止血药物喷洒、钛夹夹闭、局部注射止血药（1∶10000肾上腺素盐水）、电凝、烧灼等。钛夹止血药物止血1.抑酸药物胃内酸度过强，会影响溃疡愈合、血小板聚集及纤维蛋白凝块的形成。常用：H2受体拮抗剂、

质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托

拉唑、雷贝拉唑、莱米诺拉唑、埃索美拉唑。药物止血（1）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑：40-80mg，1-2次/d，静脉注射。（2）H2受体拮抗剂雷尼替丁：50mg，Q6h，静脉滴注。法莫替丁：20mg，Q12h，静脉滴注。药物止血2.其他止血药物（1）生长抑素抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，可治疗消化性溃疡出血。药物止血生长抑素治疗食道静脉曲张破裂出血24小时内的止血率为53-100%，与三腔二囊管相近，优于血管加压素。对消化性溃疡及急性糜烂出血性胃炎的止血率达93.3%,优于立止血、凝血酶、垂体后叶素药物止血生长抑素——思他宁（3mg/瓶）用法：首剂0.25mg，缓慢iv

或快速静滴(3～5分钟内）。再以0.25mg/h的速度，持续静滴。（两次输液间隔超过5分钟,应重新注射首剂）当出血停止后（一般在12～24h内），再继续用药48～72h，以防再次出血。药物止血2.其他止血药物（2）去甲肾上腺素消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml，50ml，Q4h/Q6h/Q8h。口服或经胃管注入。（3）凝血酶、云南白药、维生素K、凝血因子、纤维蛋白原、血浆、血小板等。（七）食管胃底静脉曲线出血的止血措施药物止血1.生长抑素可明显减少内脏器官的血流量而不引起体循环动脉血压的显著变化，因而可治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。用法同前。药物止血2.血管加压素通过减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力而减少出血。目前已经少用。不良反应如下：血管平滑肌收缩——血压升高，心绞痛，心梗（可加用硝甘减轻不良反应）胃肠道平滑肌收缩——腹痛、腹泻子宫平滑肌收缩——宫缩加强内镜下止血经内镜注射硬化剂可控制急性出血，又可以治疗食管胃底静脉曲张。内镜下食管静脉曲张套扎治疗三腔二囊管压迫止血通过胃囊及食管囊压迫出血部位止血。胃囊食管囊胃管不作为首选止血措施。药物止血效果不良时，暂时的止血措施。缺点：患者痛苦大，护理措施繁琐，停用后早期再出血率高。并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死等。放射介入治疗如经颈静脉肝内门体分流术，可有效地控制出血。适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者，有增加肝性脑病的风险。外科手术止血有药物和内镜治疗无效、无法施行放射介入治疗的情况下，可使用急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血。效果确切，但围手术期病死率高，术后肝性脑病发生率高。心理护理对患者及家属说明消化道出血相关知识，消除恐惧、紧张心理。适当使用镇静剂。消化道出血的预防（1）合理饮食；（2）戒烟禁酒；（3）避免辛辣刺激、生硬食品；（4）规律作息；（5）定期复查，遵医嘱服药；（6）避免口服损伤胃粘膜药物。

出血咯血咯血咯血——喉腔、气管、支气管和肺组织出血，血液经咳嗽由口腔排出。咯血量少量咯血：痰中带血，24小时咯血量<100ml。中等量咯血：24小时咯血量100-500ml。大咯血：一次咯血>200ml，或24小时咯血量500ml以上。一、病因与分类一、病因与分类少量咯血多由于剧烈咳嗽或炎症导致气管支气管毛细血管破裂。大咯血多由于支气管破裂引起。一、病因与分类咯血病因与分类出血部位疾病较小支气管结构支气管扩张症、结核、肿瘤、支气管炎症气管和大支气管原发性肿瘤、支气管囊肿、重症急性支气管炎肺实质原发或转移瘤、肺梗死、肺脓肿、急性肺炎心血管左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺栓塞、原发性肺动脉高压咽部和喉部淋巴瘤、癌症、结核性溃疡出凝血障碍血小板减少、弥散性血管内凝血、维生素K依赖因子缺乏全身性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）、白血病等二、发病机制二、发病机制1.血管通透性增加肺部感染、中毒或血管栓塞，病原体及其代谢产物可损害微血管或通过血管活性物质使微血管壁通透性增加，红细胞从扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡，引起小量咯血。二、发病机制2.血管壁侵蚀破裂肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤，剧烈咳嗽或动作时动脉瘤破裂，导致大量出血。多见于空洞性肺结核。二、发病机制3.肺血管内压力增高风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压心脏病等情况下肺血管内压力增高，可造成血液外渗或小血管破裂而引起咯血。二、发病机制4.凝血功能障碍由于凝血因子缺陷或凝血过程障碍及血管收缩不良等因素，在全身性出血倾向的基础上也可能出现咯血。常见于血小板减少性紫癜、白血病等血液病。三、临床表现常见咯血的病因与临床表现病因病史体检气管、肺部感染有发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部啰音或实变心血管病有心瓣膜病或高血压病史、肺动脉高压、肺水肿心脏杂音、颈静脉扩张、肺部啰音、心衰表现肺栓塞起病急、胸痛、创伤或手术史、深静脉炎史心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎等肺部及转移征象肺癌出血性疾病注意年龄、吸烟史、呼吸道症状、贫血、血液病、血小板异常史肺部及转移征象面色苍白、出血倾向四、实验室检查与辅助检查1.痰检查有助于发现结核杆菌、真菌、细菌、癌细胞、寄生虫卵、心力衰竭细胞等。2.血常规、出凝血功能检查有助于出血性疾病诊断。实验室检查与辅助检查3.影像学检查（1）X线：可初步判断胸部病变的性质及出血部位。（2）CT：可显示次级肺小叶为基本单位的细微结构，可明确病变性质及出血部位。（3）纤维支气管镜检查：原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张患者，可在直视在取活检或取异物，将血液及痰液吸出，行局部灌洗。（4）放射性核素：有助于肺癌与肺部其他肿物的鉴别。实验室检查与辅助检查五、诊断及鉴别诊断肺结核1支气管扩张2可引起咯血的呼吸系统疾病肺癌3肺炎4先天性肺囊肿5（1）呼吸症状咳嗽，干咳或咳少量痰。出现空洞或伴感染时痰量增多，痰中带血或大咯血。可有胸痛、呼吸困难。肺结核（2）全身中毒症状发热：常见午后低热。也可见中、高热。可伴盗汗，乏力，食欲降低，体重减轻。肺结核（3）体征与病变的性质和范围有关。大量胸腔积液：气管移位，叩诊浊音，听诊呼吸音消失，语音共振减弱或消失。干酪性肺炎：肺实变体征，细小湿啰音。肺结核（4）病原学检查痰液检查见结核分枝杆菌可确诊。肺结核（5）X线、CT、纤支镜检查（1）病史患者幼年常有麻疹，百日咳，支气管肺炎，肺结核等病史，以后常有反复发作的呼吸道感染。支气管扩张临床特点（2）症状慢性咳嗽伴大量脓痰。晨起或入夜卧位时痰量增多。反复咯血。血量从痰中带血至大量咯血不等。肺部同一部位反复感染。支气管扩张临床特点（3）体征病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音。有时可闻及哮鸣音。结核引起的支扩多见于肩胛间区，咳嗽时可闻及干湿啰音。慢性患者可有杵状指（趾）、肺气肿征。支气管扩张临床特点（4）辅助检查痰培养可见病原菌。胸部X线：肺纹理增多、增粗、排列紊乱。支气管柱状扩张时，呈轨道征；囊状扩张时呈卷发样阴影，可出现液平面。CT：管壁增厚的柱状扩张或成串的囊状改变。纤支镜：可发现出血部位或阻塞原因。支气管扩张临床特点肺癌也是咯血的常见病因之一。近半肺癌患者可发生咯血。多为间断血痰或痰中带血。如侵蚀大血管，可导致大咯血。肺癌临床特点（1）主要症状原发性肿瘤：咳嗽，咯血，喘憋，胸闷，消瘦，发热，体重下降。侵犯或压迫周围组织：胸痛，呼吸困难，吞咽困难，声音嘶哑，胸腔积液，Horner综合征。肺外转移或肺外表现。肺癌临床特点（2）辅助检查X线、CT或MRI检查可见占位性病变或阻塞性肺不张。痰液细胞学检查或肺活检病理学检查可确诊。肺癌临床特点起病急骤，有寒战高热，咳嗽，胸痛。痰中混有血液者多见，2-3天后转为铁锈色痰。肺炎杆菌性肺炎痰液呈红色。肺炎反复咳嗽，咳痰，咯血及肺部感染。影像学检查：多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄。先天性肺囊肿风湿性心脏病二尖瓣狭窄1肺栓塞2可引起咯血的其他疾病血液病3六、急诊处理体位引流1清除积血2（一）窒息紧急处理高浓度吸氧3辅助通气4心肺复苏5窒息的紧急处理1、体位引流立即取头低脚高45°俯卧位。利用重心原理引流肺内积血。轻拍背部，鼓励咳嗽。窒息的紧急处理2、清除积血将口咽鼻内积血清除，紧急气管插管，吸痰管吸引。窒息的紧急处理3、高浓度吸氧气道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧气流量4-6L/min。窒息的紧急处理4、其他自主呼吸微弱或消失，行气管插管辅助通气或机械通气。心脏骤停者，立即行心肺复苏。绝对卧床1镇静2（二）急诊处理镇咳3输血4咯血的急诊处理1、绝对卧床身体与床呈40°至90°。大出血时，取头低足高患侧卧位，保持健侧肺及气道通畅，维持供氧。2、镇静无严重呼吸功能障碍者可适当镇静。口服或肌注地西泮。咯血的急诊处理3、镇咳原则上不用镇咳剂。剧烈咳嗽者，为避免剧咳导致再出血，必要时可口服镇咳剂。年老体弱，呼吸功能不全者慎用。咯血的急诊处理4、输血持续大咯血出现循环容量不足者，应及时输血和扩容。药物止血1支气管镜下止血2（三）止血治疗手术止血3止血治疗1、药物止血（1）垂体后叶素止血机制：降低肺循环压力。用法：加入5%葡萄糖液中缓慢静滴或缓慢静推。（2）普鲁卡因对垂体后叶素有禁忌者可用。用法：皮试，加入5%葡萄糖液中缓慢静滴。止血治疗1、药物止血（3）酚妥拉明止血机制：扩张血管，降低肺循环阻力及心房、心

室压力。用法：加入5%葡萄糖液中静滴。（4）纠正凝血障碍药物6-氨基已酸，氨甲苯酸。用法：加入5%葡萄糖液中静滴。止血治疗2、支气管镜下止血边插管边吸血，至出血部位后，注入低温盐水留置30-60秒后吸出，重复数次。或局部注入凝血酶200-400U或去甲肾上腺素1-2mg。3、手术止血对于出血部位明确而无手术禁忌者，经多种方法止血无效时，用急诊手术止血可挽救生命。（四）咯血的急诊诊治流程

出血血尿血尿血尿——尿中红细胞异常增多。镜下血尿：显微镜下红细胞超过标准值。肉眼血尿：尿液呈血样或淡红色，甚至有血凝块。血尿诊断标准（1）新鲜晨尿离心沉渣涂片镜检，每高倍镜视野红细胞>3个；（2）非离心尿液直接涂片镜检，每2-3个高倍视野中红细胞>1个；（3）尿红细胞排泄率>10万/小时或Addis计数尿红细胞>50万个/12小时。（4）每升尿液中含有1ml红细胞时，呈肉眼血尿。一、病因与分类一、病因与分类大部分血尿是泌尿系统疾病所致，也有部分血尿是全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。一、病因与分类病变系统病变分类常见病因或诱因泌尿系统疾病炎症感染性膀胱尿道炎、肾盂肾炎、肾及膀胱结核、前列腺炎免疫性肾小球肾炎、间质性肾炎、IgA肾病、肾移植排斥结石肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺结石肿瘤肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺结石肿瘤损伤创伤、手术、器械检查、导尿、膀胱或尿道内异物全身系统性疾病血液病血小板减少症、再障、DIC、白血病、血友病感染败血症、急性上感、腮腺炎、感染性心内膜炎、乙肝、钩体病等风湿性疾病SLE、血管炎、过敏反应心血管疾病高血压、动脉硬化症、充血性心衰代谢与内分泌疾病痛风、糖尿病、甲旁亢药物、中毒抗生素、非甾体类抗炎镇痛药、抗凝剂、蛇毒、毒蕈等尿路邻近器官疾病急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输卵管及附件炎或脓肿、子宫内膜异位症、直肠、子宫或卵巢等部位肿瘤二、临床表现二、临床表现（一）病史1.发病情况：可为一过性、间歇性、持续性，可以是初发或复发。2.发病前服药史、慢性病史：使用磺胺类、甘露醇、抗凝剂、氨基糖苷类抗生素、环磷酰胺、斑蝥等药物可致血尿。二、临床表现（一）病史3.创伤、烧伤与泌尿系统损伤相关的其他损伤。二、临床表现（一）病史4.前驱感染病史呼吸道感染1周内出现血尿，常考虑慢性肾炎急性发作。呼吸道感染数小时至3天内发病者，应考虑IgA肾病。呼吸道感染后10-14天血尿者，应考虑急性链球菌感染后肾炎。二、临床表现（一）病史5.运动、体位诱因肉眼血尿前有剧烈运动，短期内血尿自行消失，可能为运动性血尿。瘦长体型的青少年在直立体位、活动后出现血尿常为胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征）。二、临床表现（二）年龄和性别1.儿童和青少年：镜下血尿多见于急性肾炎、尿路畸形伴梗阻、急性上呼吸道感染、损伤、小儿特发性高钙血症。二、临床表现（二）年龄和性别2.青壮年男性多见尿路结石、炎症、损伤、膀胱肿瘤。女性多见炎症、盆腔炎、尿路结石、月经期发生者可为子宫内膜异位症。一过性血尿可能为尿道及膀胱三角区炎症、尿道肉阜和脱垂。二、临床表现（二）年龄和性别3.中年男性多见尿路结石、膀胱肿瘤、炎症、损伤、上尿路肿瘤。女性多见炎症、结石、膀胱肿瘤、腹主动脉瘤或主动脉夹层。二、临床表现（二）年龄和性别4.老年男性多见前列腺肥大或癌、膀胱肿瘤、尿路感染、上尿路肿瘤和结石。女性多见膀胱或尿道肿瘤、尿路感染。老年患者无痛性肉眼血尿常为肿瘤。二、临床表现（三）伴随症状及体征1.疼痛（1）肾区绞痛肾区绞痛伴放射痛是肾、输尿管结石的特征。二、临床表现（三）伴随症状及体征1.疼痛（1）肾区绞痛伴有高血压，可能为肾动脉栓塞。二、临床表现（三）伴随症状及体征1.疼痛（1）肾区绞痛伴有休克，可能为肾动脉瘤破裂、肾破裂。二、临床表现（三）伴随症状及体征1.疼痛（1）肾区绞痛腰部酸痛伴乏力，多为肾小球肾炎。二、临床表现（三）伴随症状及体征1.疼痛（1）肾区绞痛持续钝痛或胀痛，多为多囊肾或直径较大的单发肾囊肿。二、临床表现（三）伴随症状及体征1.疼痛（1）肾区绞痛钝痛或牵扯痛且平卧后缓解，可见于肾下垂，游走肾。二、临床表现（三）伴随症状及体征1.疼痛（2）输尿管疼痛或绞痛阵发性绞痛并会阴部放射，常为输尿管结石，血块或异物阻