互联网健康医疗的海外经验借鉴

互联网健康医疗的海外经验借鉴

一美国远程医疗经验（一）美国移动医疗遇困，向互联医疗转化美国举行移动医疗峰会（mHealthSummit）时，大家讨论的热点不再是移动医疗mHealth（MobileHealth），而是互联医疗cHealth（ConnectedHealth）。mHealth向cHealth转变是必然趋势。自产生到现在，移动医疗始终没能进行大规模商用，行业中大部分公司甚至无法维持盈亏平衡，跟远程医疗（Telehealth）的爆炸式增长相去甚远。究其原因，首先，移动医疗公司主要解决诊前疾病预防和诊后疾病管理问题。预防不具有迫切性，支付方可根据实际需求采购产品；而疾病管理通常是个长期的过程，短期难以见效，支付方没有强烈的支付意愿。因此，移动医疗公司面临支付问题，难以得到规模化发展。其次，移动医疗设备的医用级别不高，技术有限，大量产生无价值数据，使得移动医疗发展受限。市场上的许多App无法给出患者相关情况的精准数据，医生无法据此做出判断，从而积极对病人的疾病情况进行监控和干预，降低其复发率，减少再就诊次数。相对于一堆无价值数据，不如想办法将现有数据进行有效整合，为病人提供更完善的服务。举例来说，PatientPing是一家数据连接公司，最近收到谷歌对其领投的800万美元。该公司从基础医疗领域，如PCPs、ACOs和家庭医生等，获得病人名册，并将名册构建到软件系统中，一旦名册病人紧急就医，系统就会被激活，急诊室可以马上获得该病人此前的医疗信息，包括曾给病人提供服务的医疗团队名称、联系方式、药物使用清单、过敏史等，并将病人紧急就医情况通知其基础医疗机构。基础医疗机构可以通过这套系统获知病人在其他机构再就诊，紧急就医机构可以根据病人以往信息快速给出病情解决方案。在价值医疗推动下，由于病人再就诊会导致医生遭受罚款，医生有动力第一时间对病人情况进行干预。在以病人为中心的前提下，该系统也促进了多机构之间的分工合作，并要求各机构间能够共享数据。但目前的数据分享还不够便利。由此可见，互联医疗的主要应用场景非常简单，目前还处在粗浅应用阶段，但与移动医疗相比，其中蕴藏着巨大的机会。互联医疗将会给未来移动医疗市场带来3种发展趋势。一是不太可能仅仅通过一个简单的软件连接后端服务，就能占据大部分市场。而通过为医疗机构进行数据连通服务，并提供数据分析、进行控费的方式将会迅速增长。二是数据整合将成为关键。数据整合将由浅入深，由急到缓。通过互联医疗，将病人相关数据进行整合，有助于医生迅速做出最准确的判断和最正确的处置。三是个性化数据仍将发展缓慢。个性化数据作为医疗机构内部和机构之间的深层次数据和重要治疗参考，不太可能实现无条件共享，从而被商业化公司大规模量化发展。总体来看，移动医疗向互联医疗转化势在必行，美国支付方支付医院最强的是直接控费，而不是通过移动医疗间接控费。生产大量数据并不是互联医疗的目的，而有效的连接沟通才是重点。因此，对于亚马逊这样的云端存储和传输公司，互联医疗是其发展的重大机遇和利好。（二）美国远程医疗服务发展趋势2016年美国远程医疗年会前，美国远程医疗协会（ATA）归纳总结了2015年美国远程医疗发展情况。第一，制定联邦和州法规支持医疗保险机构覆盖远程医疗服务。美国50个州中，已有29个州制定了关于医保支付远程医疗服务的法规条款，还有8个州通过立法推动远程医疗服务。第二，雇主/业主采用远程医疗服务。越来越多的企业和行业为其雇员提供医疗保险服务时，支持雇员选择远程医疗服务，并设立远程医疗服务站点，方便雇员看病咨询。第三，远程医疗服务最佳受益群体是老年人群体。随着社会老龄化发展，老年人看病就医，特别是那些慢病患者或正常人将采用远程医疗服务模式。59%的老龄人群完全可以通过互联网咨询和管理自己的健康状况。53%的美国老人愿意通过互联网来了解和查询他们的医疗和健康问题。第四，由于智能手机的普及应用，有32%的用户手机中至少有一种关于健康管理的App。第五，医疗保险对远程医疗服务的覆盖范围增加了86%，特别是覆盖到那些偏远和农村地区，或交通不便的患者。美国远程医疗服务呈现五大发展趋势：第一，政府政策的支持；第二，患者或市场需求；第三，专业的医疗资源；第四，硬件和技术环境；第五，实践规范和指南。二海外分级诊疗经验国外与分级诊疗相联系的是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度，“守门人”制度以基层首诊和双向转诊为核心。国内学者普遍认为，分级诊疗是指将疾病按照轻、重、缓、急和难易程度分类，由不同级别的医疗机构承担不同类型疾病的治疗，使得病人实际情况和相应治疗机构相匹配。（一）英国分级诊疗经验英国国家医疗服务体系（NHS）分为三级：初级卫生保健网络由全科医生提供基本医疗保健服务，地区综合医院提供综合和专科医疗服务，专科医院提供疑难杂症诊疗服务，各司其职为民众合理提供服务。（二）美国分级诊疗经验美国拥有完善的医疗保障体系，国民主要以医疗保险的形式享受医疗服务。医疗保险提供者和医疗服务提供者共同制定措施，调控医疗供需双方的行为。例如，通过对涉及费用报销的各种疾病的相关诊疗方法、用药和住院时间等做出规定，运用经济手段对医疗行为进行调控，对医务人员和患者转诊治疗进行合理引导。（三）日本分级诊疗经验日本的医疗资源配置不平衡、病人流向不合理情况与我国十分相似。其分级诊疗制度还处于探索阶段。日本设定了三级医疗圈，分别是为居民提供门诊服务、普通住院服务和高级住院服务，同时针对医疗机构按照控股情况、级别和功能进行分级分类，将病床功能区分为以急性期疾病为主的“一般病床”和以慢性疾病为主的“疗养病床”，以此加强医院分级诊疗和双向转诊建设。（四）澳大利亚分级诊疗经验澳大利亚的三级转诊医疗服务体系十分完善和严格。社区居民获得卫生服务的首站是社区卫生服务中心，患者必须经社区卫生服务中心全科医生的介绍，才能够进入更高一级的卫生服务机构得到治疗。渡过急性期和危险期的病人，必须遵循自上而下的转诊方式，转诊到社区卫生服务中心处继续接受治疗。三信息化带来的变革（一）中美医疗模式以及HIE发展对比美国近年来大力推动健康信息有意义使用（MeaningUse，MU），促进医疗机构利用信息化手段实现信息互联互通。HIE（HealthInformationExchange）医疗信息交换平台，已成为机构间进行信息共享的主流渠道；HIE平台软件，也已在美国医疗信息化行业成为独立的产品类别。这与目前我国普遍采用的“集成平台”以及数据集中的方式完全不同。在我国目前的医疗体系下，院内信息共享和区域信息共享，往往是两类泾渭分明的业务，但在美国，其实没有这样的区分。美国的医疗服务很少在一家机构内完成。一项最新的统计显示，美国每名患者的医疗和健康管理过程平均会与7个不同的医疗机构进行互动。从数量上说，大部分机构都是小医院、诊所、专科医院，大而全的超级医院很少，其规模和承担的业务量也远不能和中国的相比。这就决定了大量的医疗是在机构间共同、分段完成的。即使是美国大医院，经营管理模式也与中国的不同：医院主要提供一个基础设施、设备的舞台，集中解决急诊、手术、住院等必须在专业环境内提供的医疗服务，医生和医院的关系也比较流动和开放，一些长期管理的病人是跟着医生走的。另外，美国的医保体系、药品器械供应商和医院管理集团都是成规模的，都要求打破单个医院的信息壁垒，才能实现更高的效率、更低的成本。这些情况在我国尚未形成。这对于信息化意味着，美国的医疗机构要开展业务，本来就需要与其他机构交换信息。要将信息共享电子化，达到实时、准确的效果。而在我国，多数医疗服务是由一家医院提供的，势必要求首先实现大而全的院内信息共享，首要任务是打破机构内系统间的“信息孤岛”，因此形成了早期“大HIS”的形态，以及产生了院内上平台的需求。从局部看，在美国的某一医疗机构内，也仍然存在“孤岛”问题。美国领先的地方在于，行业厂家已经自觉地遵循共同参与制定的标准走，多方共赢都受益，开放可扩展。HIE技术和产品就是解决这些问题的，本质上、技术上并没有院内院间的差别。只要求共享信息的形式让各方接受并觉得好用。国内直接模仿国外技术路线往往会造成战略上的偏差。例如，近年来国内提出“以电子病历为核心的临床管理信息化”，在院内纷纷启动了电子病历，但其侧重点却往往放在了电子病历本身的功能和界面设计上，而以交换方式实现异构系统信息共享的基本问题仍然没有得到很好的解决，这让电子病历变成了又一个信息“孤岛”。从技术上看，国内具备实力的厂商很容易开发出HIE平台产品。关键在于国内的医疗机构、IT厂商，以及医疗卫生主管部门共同努力，不仅要实现院内共享，更要实现院间共享，探索出符合中国国情的，既适应医院管理体制改革，也符合全面医疗体制改革需要的信息化发展道路。（二）美国大数据发展情况自大数据挖掘技术兴起以来，其应用环境逐渐成熟。美国一直支持和鼓励大数据技术的应用，并希望能够以此提高消费者福利效用水平。奥巴马政府自2010年开始，发动了一系列“我的数据”（MyData）行动，以便公民能够更加便利、安全地获取自己的个人数据，并从政策上鼓励私人部门使用和分析这些数据，以使消费者能够安全高效地获得健康、税务、能源使用和教育等方面的信息，从而管理好工作和生活，获得更高的福利。大数据能够从根本上改善人们的生活。为使大数据使用效益最大化，美国于2012年3月29日推出了“大数据研究与开发计划”，于2016年5月发布了《联邦大数据研究与开发战略计划》，对大数据相关项目投资进行指导。（三）大数据隐私保护然而在这一过程中，公民的数据权利也面临受到政府和企业侵犯的风险。许多国家专门制定法律来保护公民个人数据权利（如欧盟及其成员国），美国采取的则是分散式立法模式，通过制定《信息自由法》和《隐私法案》，限制公权力侵犯个人信息权利；并针对金融、电信、医疗等行业领域，设置个人信息保护条款，以防止企业侵犯公民数据权利。此外，还主张通过行业自律、制定行业指引等方式保护公民信息；同时，美国还与欧盟签署了数据共享协议（即“安全港协议”），使企业在美国和欧盟之间获取与传输信息的行为得到规范。然而，相对于大数据的快速发展，这些政策措施还有一定的滞后性。此外，在收集、汇编和分析大数据的过程中，可能会有一定的技术和操作偏差，大数据分析报告还可能被不当使用，这些都可能造成消费者歧视。美国企业应当深入地理解大数据背景下的消费者保护法，包括《公平信用报告法》《联邦贸易委员会法》等，以免造成侵权行为。政府也应该合理界定消费者征信机构，防止不公平行为。（四）大数据的应用给医疗系统带来的变革美国的医疗系统正在发生巨大变革，其服务系统越来越由大数据驱动。目前，心脏病、糖尿病和高血压患者群体规模巨大，还有潜在高危人群将来可能罹患这些疾病，开发简单、有效、协调性强的慢性疾病管理计划已经迫在眉睫。从消费行业科技巨头到大数据分析公司，再到EHR（ElectronicHealthRecord，电子健康记录）厂商，都在寻求无缝跟踪和整合大数据到电子健康记录的模式，以期让患者掌控自己的健康和生活，不再生病去医院。然而，许多医疗相关的物联网技术企业仍然不能实现期望目标。供应商仍然处在努力开拓收集、汇总和分析大数据的初级阶段。患者不仅缺乏如何管理疾病的知识，还要面对互联网应用和时间耗费的问题。这需要供应商、开发商、消费者和数据专家各方共同努力，使慢病能够得到有效的管理，并充分利用电子病历和物联网技术，以达到最佳效果。为此，需要进行以下几个方面的工作。一是做好大数据分析的基础工作。医疗保健利益相关者对电子病历的作用持不同态度。然而不可否认的是，正是由于电子病历的发展，人们才能够同时查阅大量的病历，并同时大规模管理患病人群。美国疾控预防中心和国家卫生研究院（NIH）的研究表明，美国患有代谢疾病的人群比例高达36%，但并不是所有人都得到了确诊和管理。最近，加州大学洛杉矶分校的研究人员使用机器学习和电子病历的数据，确证了一批2型糖尿病患者，而此前这些人并不知道自己患有疾病。有研究小组研发了一种预筛选工具，从患者的电子病历档案库提取信息并生成风险分层，其发现糖尿病患者的准确率比传统方法高2.5个百分点。甚至有新方法通过疾病编码来预测一个人患糖尿病的概率，并检查一些新的糖尿病相关危险因素。二是让慢病管理更具“黏性”。慢性疾病患者一旦确诊，就必须严格遵守规定的治疗方案，但是通常人们并不能严格遵守治疗方案。埃森哲2015年的一项调查显示，患者普遍表示，与医疗机构之间沟通和协调不畅常使他们有挫折感。患者希望能在疾病全面暴发之前，提前得到预警，以便他们能够及时获得相关资源或制定治疗方案来管理疾病。许多人转向了网络资源，通过智能穿戴设备所带的应用程序，在这些虚拟软件的帮助下安排饮食和锻炼。但由于这些工具可能存在操作难度大、隐匿费用、费时费力等问题，他们无法持续地使用以实现疾病的管理，他们仍依赖医疗机构，甚至有的患者会慢慢放弃应用程序。一些公司已经意识到这个问题，想尽各种办法吸引使用者，增加患者对工具的“黏性”。三是让医疗人员获得合理的报酬。这些数据整合工作对于慢病患者来说可能是有益的，但是对于医疗人员来说还有一个很重要的问题没有考虑到：医疗人员花在整合病人诸如血压波动和研究心跳速率变化图表上的时间和精力需要得到承认与支付。如果医疗人员没有获得合理的支付，那么他们也会缺乏数据整合的动力。四精准医疗经验借鉴在2015年，“精准医疗”这个关键词不但席卷医疗健康产业圈，更跨界影响了政界、商界和学界。最先是2015年初，美国总统奥巴马提出了精准医疗计划；随后，2015年3月，中国科技部举办首届“国家精准医疗战略专家会议”，启动中国版“精准医疗计划”。中美两国都看好精准医疗，未来的竞争与博弈势难避免。（一）精准医疗的概念精准医疗的概念，常常被用来与传统的经验医学和循证医学概念相比较。经验医学强调对疾病基础知识的理解、非试验性的临床经验，循证医学则强调依据现有的最佳临床试验证据制定治疗方案。与之相对应的是，精准医学注重根据每个患者的个体特征，依据患者的基因和蛋白信息，“量体裁衣”地指导诊断和制定治疗方案。对于肿瘤这种基因组疾病来说，“个体特征”主要指的是患者的基因组变异情况，结合病理、影像和临床等指征，使用这套综合信息指导患者的个体化治疗。精准医学是一项系统工程，它包括4个层面的内容：如何发现功能性的遗传信息异常、如何发现针对这些异常的精准靶向药物、如何通过临床试验确定这些药物的疗效和如何在临床实践中使用。这4个方面构成了精准医学的整体，缺一不可。在应用层面，医药领域一直提倡的“以患者为中心”的理念在精准医疗中也得到了真正的体现。由于成本和资源所限，长久以来，医疗只能针对一类相似的人群展开治疗。而精准医疗则不同，讲究“个性化”服务，由于基因检测成本的大幅下降，从基因水平上可以判别受检者的不同变异，从而采取针对性的治疗手段，真正体现以患者为中心的治疗理念。在美国，精准医疗技术已经取得了长足的进步，并显示出过人的临床疗效优势。例如，现已得到广泛应用的各种靶向药物，针对性地应用于携带有对应基因变异的目标人群中，能延长其生存期数倍，并显著提高生活质量。例如，2004年，阿斯利康公司针对EGFR基因突变的晚期肺癌患者研发了第一代靶向EGFR的TKI抑制剂，患者使用后平均生存时间由不到10个月延长到近40个月。相比较而言，中国的精准医学起步较晚，在基础领域仍主要依赖国外技术。（二）美国发展精准医疗的进程在精准医学的发展中，美国政府成功使用了非常清晰的支持研究、开放政策、吸引人才、引导应用的4种策略。早在2006年，美国就以政府的名义支持启动了TCGA，即“癌症基因组图集”计划。这一计划耗资数亿美元，分析了超过3万个癌症基因组，鉴定了与癌症相关的上千万个突变形式。这一计划动用了联邦政府的资金支持，是一种美国形式的“举国体制”的表现。在2011年，美国政府又发表了《向精准医学迈进》的报告，提出对疾病重新分类，并对每一细分类别对症用药。回顾美国精准医疗的起步和发展，很关键的一点还有美国对精准医疗产业采取了鼓励发展的策略。美国食品药品监督管理局（FDA）一向有积极鼓励业内创新的传统。在每年的美国临床肿瘤学会年会（ASCO）上，都有FDA官员参与，与临床专家、制药公司、检测服务商一起讨论精准医学的应用，并明确告诉各参与者，FDA鼓励大家尝试新技术。监管部门的积极参与和引导，极大地鼓励了产业界对精准医学领域加大投入的热情。（三）中国发展精准医疗的优势和瓶颈1.中国发展精准医疗的优势与美国相比，中国发展精准医疗也具有一些先天的优势，主要来自三个方面。第一，政策执行优势。一些重大项目在发展初期，需要耗费较多资源，只有在发展一段时间后，才能取得阶段性成果，显示出普通大众能感受到的收益。中国具有集中力量办大事的优势。第二，医疗资源集中优势。美国的医疗资源分散，很难在数千家医疗机构之间建立和普及信息共享，中国的医疗资源相对集中，特别是在癌症领域，全国最顶尖的300家医院集中了几乎70%的癌症患者。这在精准医疗的数据共享方面是优势。第三，临床资源丰富优势。中国是人口大国，人口基数大，发病人数多，这给中国的精准医学发展提供了丰富的临床资源。中国精准医疗发展迅速，有望在未来1～2年之内跨越美国在过去5年所走过的发展历程。2.中国发展精准医疗的瓶颈一是技术与临床结合的力度偏弱。精准治疗的技术基础主要分为基因检测、数据分析和临床注释这三个环节。基因检测已经是较为成熟的技术，测序能力和技术的发展已经可以基本满足产业发展的需要。然而，在数据分析和临床注释方面，技术发展对产业发展形成明显掣肘。此外，创新药物的匮乏和冗长的审批制度，已成为我国精准医学发展的最大短板。二是支持良性竞争的政策环境和商业环境不够完善。国家卫计委在2015年初发布了“肿瘤高通量测序试点”名单，这体现了良性竞争的开放政策。但为了支持行业发展，政策的步子还可以迈得更大一些，进一步营造公平竞争的政策环境，在政策的引导下，建立市场竞争的技术标准。在达到标准的前提下，以市场规则引导市场行为。五美国医疗保险创新美国医疗体系的特点之一便是商业保险制度非常发达。医疗保险公司提供类型及种类繁多的产品，不同人群根据不同层次的需要购买私人健康保险产品，以弥补公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制。美国的医疗保险行业也是市场集中度较高的行业，其最大的25家医疗保险公司占据了超过70%的市场份额，在奥巴马医改政策的推进下，该行业的市场集中度进一步提高，造就了诸如Aetna（AET）、UnitedHealthGroup（UNH）、Anthem（ANTM）[1]等行业巨无霸。随着美国医疗保险业加速整合，短时间内消费者将不得不面临市场竞争降低及服务提供者减少的不利局面，部分特定人群的需求难以满足。但是借助新技术的发展，同样涌现出一波创新机会以弥补以上市场空白。其中，互联网健康险公司OscarHealth以及将大数据与保险结合的CloverHealth公司脱颖而出，成为资本追逐的焦点。（一）OscarHealthOscar公司于2013年成立于纽约。该公司决心通过技术接口（technologicalinterfaces）、远程医疗（telemedicine）、真正的透明度（realtransparency）为传统健康险市场带来一次前所未有的革新。2014年，Oscar的签约用户只有约1.6万人，年收入大约为7200万美元，估值约为8亿美元；2015年其年收入约2亿美元，市场份额已经升至12%。Oscar的产品创新性突出体现为以下几点。1.利用多种新技术手段OscarHealth利用互联网技术和远程医疗手段，与客户保持适时联系，如用户可以随时免费与医生通话20分钟。OscarHealth是第一家向客户提供健身追踪器的保险公司，以奖励那些每天行走步数达标的人。其网站简单又易于操作，设有一个类似谷歌地图的“寻医问药”工具和允许使用简明英语输入症状的搜索工具。患者输入症状后，它能引导患者找到合适的医生。患者还可以通过网站对商品服务的价格进行横向比较，并随时向医生拨打免费电话进行咨询。2.介入医疗护理OscarHealth的保险产品深入到了医疗护理过程的核心环节。在美国的医疗体系中，保险公司的传统角色是作为支付方与医疗机构进行费用谈判。而OscarHealth的目的在于重新设计健康保险：提供免费电话呼叫、免费体检、免费仿制药和免费初级保健预约等，涵盖咨询、问诊、用药等一系列环节，积极主动介入医疗护理过程，实现防治结合，意图减少患病的痛苦，同时更好地控制医疗费用支出，降低医疗机构过度抬高医疗费用的道德风险。此外，对于身体健康状况较差的高危群体，OscarHealth给予积极的关怀和护理，降低逆向选择带来的成本。3.平台式服务通过用户体验、消费者服务和创新的护理选项，OscarHealth试图扩充健康保险公司的职能，超越传统的健康保险公司，成为医疗服务的提供者而非被动充当索赔处理器。OscarHealth不仅要支付医疗成本，而且要成为一个主要平台：通过一种综合安全的方式，提供一体化医疗及保险解决方案，引导顾客应对复杂的医疗系统，为病人提供全天候医疗服务。（二）CloverHealth这一领域的另一家公司CloverHealth成立于2012年，它瞄准了65岁以上