医共体及定点医疗机构医保基金考核评价指标表格

医共体及定点医疗机构医保基金考核评价指标考核指标考核内容评分标准分值考核办法得分一、组织管理（7分）成立工作领导小组,制定工作方案,并严格落实成立主要领导任组长的工作领导小组,出台控费办法并建立控费考核评价机制,明确职责,并将医保资金包干工作与年薪分配挂钩,引导医生从以治疗为中心向以健康为中心转变(3分)。未成立领导小组扣1分,未出台控费办法扣1分,未建立考核机制扣1分。3听取医院介绍，查阅文件资料设立医保工作机构，配备专职医保工作人员设立医保工作机构，建立医保相关制度，配备专职的医保工作人员，并配合医保部门做好医保相关工作，及时上报有关材料和报表，未及时上报的每件扣0.2分4根据平时落实情况结合查阅相关佐证材料进行抽查二、费用管理（18分）医共体内建立“双向转诊”制度医共体内有无双向转诊工作方案(1分);具体转诊程序是否明确（1分）；是否建立转诊转院工作台账(1分)；3查阅文件资料医疗服务下沉各医共体内所有基层卫生院年门诊人次占各医共体的占比与上年同期持平得3分，每增加1个百分点得1分，每降低1个百分点扣1分,扣完为止。5查阅医保信息系统各医共体内所有基层卫生院年住院人次占各医共体的占比与上年同期持平得3分，每增加1个百分点得1分，每降低1个百分点扣1分,扣完为止。5查阅医保信息系统市域外医疗增长控制统计分析市域外医疗医保基金支出额占比与上年同比，持平得3分，每增加1个百分点扣1分，每下降1个百分点得1分，最多得5分5查阅医保信息系统

三、基金管理（9分）基金管理及使用过程中，日常稽查发现违规情况扣分按“总额预算管理、结余适当留用、超支合理分担”机制，制定年度包干资金使用颈算管理及预警管理等内控制度得4分,否则不得分。4查阅年度报表基金结余占年度总额指标比例≤15%得5分；超支部分占年度额5%以内，得3分；超支部分占年度额5%-10%之间,得2分；超支部分占年度额10%—15%之间，得1分；超支部分占年度额15%以上，不得分。5四、运行指标（29分）门诊次均费用医共体及各定点医疗机构门诊次均费用与上年相比，持平得6分，增长率控制在5%以内，得5分，5%以上每增加1个百分点扣1分，与上年相比每降低1个百分点加1分。门诊次均费用低于全市平均水平且增长率控制在5%以内的医共体及定点医疗机构得7分。7查阅医保信息系统住院次均费用医共体及各定点医疗机构住院次均费用与上年相比，持平得6分，增长率控制在5%以内，得5分，5%以上每增加1个百分点扣1分，与上年相比每降低1个百分点加1分。住院次均费用低于全市平均水平且增长率控制在5%以内的医共体及定点医疗机构得7分。7查阅医保信息系统医保目录外费用率医共体医保目录外费用率较上一年水平每增加1个百分点扣1分，扣完为止。5查阅医保信息系统门诊人次人头比医共体门诊人次人头比较上一年水平每提高1个百分点扣1分。5查阅医保信息系统住院人次人头比医共体住院人次人头比较上一年水平每提高1个百分点扣1分。5查阅医保信息系统五、药械联合限价阳光采购执行（10分）严格执行省级药品、耗材联合限价阳光采购情况发现医院平台目录外采购且未备案,不执行两票制等违规行为的，1次扣0.5分。4根据平时落实情况结合查阅相关佐证材料进行抽查药品管理确认情况1.及时入库。月通报中,入库率(入库率=入库金额/发货金额)低于80%(含)1次的,扣0.5分。

2.规范出库。未按“先入库先使用”导致退货情节严重的1次扣1分。3根据平时落实情况结合查阅相关佐证材料进行抽查及时调整维护药品采购目录情况未根据国家、省、市政策和临床用药需求及时调整目录和订单,导致群众投诉造成社会不良影响,经查证属实的,1次扣0.5分。3根据落实情况结合查阅相关佐证材料进行抽查六、综合管理（27分）DRGS管理统计分析医共体病组相对权重（RW）≥1.5的病例占比与上年同比，持平得3分，每上升1个百分点得1分，每降低1个百分点扣1分。5统计分析医共体及各定点医疗机构病组相对权重（RW）≥1.5的病例占比统计分析医共体病组相对权重（RW）<0.5的病例占比与上年同比，持平得3分，每下降1个百分点得1分，每上升1个百分点扣1分。5统计分析医共体及各定点医疗机构病组相对权重（RW）<0.5的病例占比疾病诊断低码高编、分解住院、住院期间要求参保病人外购药品、耗材的，每查实1例扣1分，扣完为止。5疾病诊断低码高编：抽取100份盈利较多的病历；分解住院：系统分析、调查；住院期间要求参保病人外出购药、耗材；查询平时检查、举报和投诉记录。服务能力病例组合指数（CMI）与上年同比，持平得3分，每上升0.1得1分，每下降0.1扣1分。4统计分析住院病历组合指数（CMI）。参保人满意度调查和投诉情况随机抽取500名就诊参保人员展开调查，总满意度低于80%，每降低一个百分点扣0.5分。每投诉一例，经核查医院确存在责任扣0.5分。7查阅文件资料

宣传对医保政策的学习、宣传和贯彻落实情况是否及时到位。1查阅有关资料七、加分协助监管积极协助医保部门开展检查工作得1分；医保违规检查中发挥积极作用，且医药机构被暂停、取消医保定点的，每查实1家得2分，最高不得超过5分。查阅医保违规检查记录八、减分医疗服务行为出现“体检式入院”“降低标准入院”“拒收住院病人”“违反医疗服务价格管理收费的项目”等违规现象的,查实一例(项)扣0.2分(违反医疗服务价格管理收费的项目按项目扣分),不封顶。查阅文件资料薪酬绩效管理未建立并实施与付费办法相配套（目标导向一致）的薪酬绩效考核制度扣5分查阅薪酬绩效考核制度及薪酬发放明细表等负面影响出现参保人员信访、公开推诿病人、因不当行为媒体曝光及其他重大负面影响的，每例扣2分,不封顶。核查相关证据合计备注1、本考核标准中的统计分析数据，采用医保