口腔诊所病历管理制度

口腔诊所病历管理制度一、前言

为加强口腔诊所病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本口腔诊所病历管理制度。本制度明确了病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存与启封以及质量管理等方面的要求，适用于口腔诊所内所有医务人员。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：口腔诊所应按照国家规定，将患者病历保存至少15年。对于特殊病例、纠纷病例以及有继续医疗价值的病历，保存期限可相应延长。

2.保存方式：病历应以纸质形式保存，同时进行电子化备份。纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的专用病历柜内，确保病历安全、完整、易于查找。

3.病历保存要求：医务人员在病历保存过程中，应确保病历的原始性、真实性和完整性。严禁涂改、撕毁、丢失病历。如有病历缺失，应及时查明原因，采取补救措施，并做好记录。

4.临时保存：对于正在治疗的患者病历，应由医务人员负责临时保存，确保病历在治疗过程中的安全与完整。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，经审批后方可进行销毁。销毁过程应严格遵循相关规定，确保病历信息不被泄露。

6.病历保存检查：口腔诊所应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的落实。

三、病历书写

1.书写规范：

a.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红墨水。

b.病历内容应真实、完整、准确，反映患者的病情、诊断、治疗及病情变化。

c.病历书写应遵循医学专业术语，避免使用口语化表达。

d.日期和时间应使用阿拉伯数字，精确到分钟。

2.书写要求：

a.病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及治疗过程等。

b.初诊病历应在患者就诊后24小时内完成，复诊病历应在就诊后72小时内完成。

c.病历书写应遵循时效性原则，及时记录患者病情变化及治疗情况。

四、病历归档管理

1.归档流程：

a.病历在完成书写后，由医务人员进行初步审核，确保病历的完整性、准确性。

b.病历经审核无误后，按照患者姓名、病历号等顺序进行归档。

c.归档时应确保病历整齐、有序，便于查阅。

2.归档要求：

a.纸质病历应按照规定保存期限进行归档，电子病历同步进行备份。

b.归档后的病历应定期进行整理，确保病历的完好无损。

c.口腔诊所应设立专门的病历档案室，指定专人负责病历归档工作。

3.档案室管理：

a.档案室应保持干燥、通风、防火、防盗，确保病历安全。

b.档案室内病历应按照规定摆放，避免阳光直射，以防病历受损。

c.档案室负责人应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

五、病历查阅管理

1.查阅原则：

a.病历查阅应遵循保护患者隐私、确保病历安全的原则。

b.未经患者或其法定代理人同意，不得随意查阅患者病历。

c.查阅病历时应尊重病历的原始性、真实性和完整性。

2.查阅权限：

a.口腔诊所医务人员因医疗工作需要，可查阅相关患者的病历。

b.患者本人或其法定代理人有权查阅和复制其病历。

c.保险公司、公安、司法等部门在履行职责需要时，可依法查阅患者病历。

3.查阅流程：

a.诊所内部查阅：医务人员需查阅患者病历时，应向病历保管人员提出申请，经批准后方可查阅。

b.外部查阅：患者或法定代理人、保险公司、公安、司法等部门查阅病历，需提供有效证件及书面申请，经患者同意或依法审批后，方可查阅。

4.查阅要求：

a.查阅病历时，应保持病历的整洁，严禁涂改、撕毁、丢失病历。

b.查阅病历应在指定区域进行，不得携带病历离开规定区域。

c.查阅病历后，应及时归还，确保病历的归档秩序。

5.查阅记录：

a.病历查阅人员应做好查阅记录，记录查阅时间、查阅人员、查阅目的等信息。

b.查阅记录应保存至少3年，以备核查。

6.异议处理：

a.患者或法定代理人对病历内容有异议时，可向口腔诊所提出书面申请，要求更正或补充病历。

b.口腔诊所应在收到申请后及时核实，确有错误的，应予以更正，并做好记录。

六、病历复制管理

1.复制原则：

a.病历复制应遵循保护患者隐私、确保病历信息准确无误的原则。

b.未经患者或其法定代理人同意，不得随意复制患者病历。

c.复制的病历应保持原病历的完整性、真实性和准确性。

2.复制权限：

a.患者本人或其法定代理人有权申请复制病历。

b.口腔诊所医务人员因医疗工作需要，可申请复制相关患者的病历。

c.依法需要查阅或复制病历的保险公司、公安、司法等部门，在履行职责范围内，可申请复制病历。

3.复制申请：

a.患者或法定代理人申请复制病历，需向口腔诊所提出书面申请，并提供有效证件。

b.口腔诊所应在收到申请后，进行审核，并在规定时间内完成病历复制。

4.复制要求：

a.复制的病历内容应与原病历完全一致，不得任意删减、篡改。

b.复制病历应使用A4纸，采用黑白或彩色打印，确保清晰可读。

c.复制的病历应由医务人员签字确认，注明复制日期、数量和用途。

5.复制记录：

a.口腔诊所应建立病历复制记录，详细记录复制病历的申请人、复制日期、病历内容等信息。

b.复制记录应保存至少3年，以备核查。

6.复制费用：

a.口腔诊所可根据实际情况，向患者或法定代理人收取病历复制的合理成本费用。

b.收费标准应公开透明，严格按照相关规定执行。

7.法律责任：

a.口腔诊所应严格遵守病历复制管理相关规定，如有违反，将依法追究法律责任。

b.对于非法复制、泄露患者病历信息的行为，将依法追究相关人员法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存原则：

a.为确保病历的原始性、真实性和完整性，遇有医疗纠纷、法律诉讼等情况时，应依法对病历进行封存。

b.封存病历应在患者或法定代理人、医疗机构及相关部门的监督下进行。

2.封存程序：

a.口腔诊所应制定病历封存的具体操作流程，明确封存的责任人、封存时间、封存方式等。

b.封存病历时，应由两名以上医务人员共同进行，并在病历袋外标注封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.启封条件：

a.病历启封应在患者或法定代理人、医疗机构及相关部门的监督下进行。

b.未经患者或法定代理人同意，不得随意启封病历。

c.法律规定需启封病历时，应依法办理相关手续。

4.启封程序：

a.启封病历应由两名以上医务人员共同进行，并记录启封时间、启封原因、启封人等信息。

b.启封后的病历应保持原状，不得随意更改或损毁。

八、病历质量管理

1.质量管理原则：

a.病历质量管理应遵循科学、规范、真实、完整的原则。

b.口腔诊所应定期对病历质量进行评估，持续改进病历质量。

2.质量控制措施：

a.制定病历书写规范和标准，对医务人员进行病历书写培训。

b.建立病历质量检查制度，定期对病历进行检查，发现问题及时整改。

c.对病历质量进行考核，将考核结果纳入医务人员绩效考核。

3.质量改进：

a.口腔诊所应定期收集病历