《外科学》教案：第三十九章 阑尾炎

《外科学》教案：第三十九章阑尾炎解剖生理概要阑尾位置：阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。其是选择阑尾手术切口的标记点。由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置也随盲肠位置而变异。一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚而越过中线至左侧。阑尾血管：阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾神经：阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。急性阑尾炎病因：1.阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因，阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，其次为粪石。2.细菌入侵致病菌多为各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。[重点及难点]临床病理分型：1.急性单纯性阑尾炎。2.急性化脓性阑尾炎。3.坏疽性及穿孔性阑尾炎。4.阑尾周围脓肿。临床诊断：1.症状（1）约70%~80%的病人具有典型的转移性右下腹痛的特点，部分病例发病开始即出现右下腹痛。（2）有不同程度恶心、呕吐、腹泻、腹胀等胃肠道症状，（3）乏力、心率增快、发热等全身症状。（4）发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。2.体征（1）右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。（2）有反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征时提示阑尾炎加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。（3）右下腹扪及一压痛性包块，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。3．实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增高。4．影像学检查：B超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿。鉴别诊断：1.消化系统疾病：胃十二指肠溃疡、急性胃肠炎、胆道系统感染性疾病、美克耳憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎等。2．泌尿系统疾病：右侧输尿管结石。3．妇产科疾病：异位妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等。4．内科疾病：右侧肺炎或胸膜炎等。治疗：1.手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。术前即应用抗生素。不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不同。急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术，有条件可用经腹腔镜阑尾切除术。急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术，仔细清除腹腔内脓液，注意保护切口。坏疽性及穿孔性阑尾炎切除阑尾，清除腹腔内脓液，放置腹腔引流，冲洗切口，一期缝合。阑尾周围脓肿如病情较稳定，宜应用抗生素治疗，促进脓肿吸收消退。如脓肿扩大，无局限趋势，应手术切开引流，术后加强支持治疗，合理使用抗生素。非手术治疗：仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。并发症：1．急性阑尾炎的并发症（1）腹腔脓肿；（2）内、外瘘形成；（3）门静脉炎。2．阑尾切除术后并发症（1）腹腔内出血；（2）切口感染；（3）粘连性肠梗阻；（4）阑尾残株炎；（5）粪瘘。特殊类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎很少见，其因不能提供病史，早期临床表现又非特殊，早期诊断困难。且新生儿阑尾壁薄，易穿孔，故死亡率高。诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术。小儿急性阑尾炎[重点及难点]临床特点：1.病情发展较快且较重，早期即有高热。2.右下腹压痛和肌紧张是其重要体征。3.穿孔率较高。治疗原则：早期手术，配合输液，应用广谱抗生素等。妊娠期急性阑尾炎[重点及难点]临床特点：1.阑尾被推向右上腹，压痛部位也随之上移。2.因腹壁被抬高，所以压痛、肌紧张和反跳痛均不明显。3.大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎易扩散。治疗原则：早期手术，手术切口须偏高，操作轻揉，减少对子宫的刺激。围手术期应加用黄体酮。老年人急性阑尾炎[重点及难点]临床特点：1.疼痛感觉迟钝，主诉不强烈。2.腹肌薄弱，体征不典型3.动脉硬化，易导致阑尾缺血坏死。4.合并症较多，使病情更趋复杂严重。治疗原则：及时手术，同时注意处理伴发疾病。慢性阑尾炎临床表现和诊断：既往有急性阑尾炎发作病史，经常有右下腹隐痛不适。右下腹局限性压痛。X线钡剂灌肠造影检查可见阑尾不充盈或充盈不全，72小时后透视阑尾腔仍有钡剂残留。治疗：手术切除阑尾，并行病理检查证实此诊断。试题一、选择题：1．急性阑尾炎容易发生阑尾坏死、穿孔的主要原因是A．阑尾开口较小B．阑尾系膜短易屈曲扭转C．阑尾淋巴丰富D．阑尾蠕动较缓而弱E．阑尾动脉系终末枝，易致血运障碍2．阑尾解剖位置的体表投影大多数在A．通过脐横线与右锁骨中线的交点B．两侧髂前上棘连线与右锁骨中线交点C．右腹股沟中点与脐连线的中外1/3处D．右髂前上棘至脐连线的中外1/3处E．位置不定，经常变动3．急性阑尾炎的典型临床表现包括A．腹泻、发热、右下腹痛B．突发右下腹绞痛、板状腹、右下腹压痛C．右下腹绞痛，向会阴部放射，恶心、呕吐D．突发腹痛，恶心、呕吐，右下腹压痛、反跳痛E．转移性右下腹痛，恶心、呕吐，右下腹压痛4．急性阑尾炎患者出现高热、寒战、黄疸时应注意到可能为：A．急性胆囊炎B．急性传染性肝炎C．急性胰腺炎D．化脓性门静脉炎E．膈下感染5．诊断急性阑尾炎最有价值的体征为：A．右下腹有肌卫B．右下腹有反跳痛C．右下腹有明显固定压痛点D．阑尾穴有压痛E．结肠充气实验阳性6．老年人急性阑尾炎的特点下列哪项是错误的A．自觉症状轻微B．腹部体征不严重C．白细胞计数升高不明显D．合并症多E．宜行保守治疗7．关于妊娠期急性阑尾炎下列哪项是错误的A．腹部压痛部位上移B．腹部压痛、反跳痛、肌紧张不明显C．腹膜炎不易被局限D．围手术期应加用黄体酮E．妊娠后期应以保守治疗为主8．急性阑尾炎发病已