《外科学》教案：第十三章 创伤和战伤

《外科学》教案：第十三章创伤和战伤创伤概论[重点与难点]一、创伤分类按致伤原因区分按受伤部位、组织器官区分按伤口皮肤是否完整区分按伤情轻重区分二、创伤病理创伤的病理变化有局部与全身两方面。局部的病理变化过程，除了创伤直接造成的组织破坏和功能障碍之外，主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。伤后的全身性反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激效应，系为维持自身稳定所需要。其全身性反应包括体温变化、神经内分泌系统的变化、代谢变化及免疫功能变化。一般而言，较轻的创伤如小范围的浅部软组织挫伤或切割伤，全身性反应轻微；较重的创伤则有明显的全身性反应，而且容易引起并发症。创伤的并发症常见的为感染，另一并发症为休克。三、创伤的修复创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织，理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。若某种组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，则由其他性质的细胞（常是成纤维细胞）增生来代替。其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织—瘢痕愈合），有利于内环境稳定。组织修复过程1．纤维蛋白充填2．细胞增生3．组织塑型不利于创伤修复的因素1．感染：是破坏组织修复的最常见原因2．异物存留或失活组织过多3．血流循环障碍4．局部制动不够5．全身性因素：①营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺少。②使用皮质激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线等。③免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等。（三）创伤愈合类型基本上有两类：①组织修复以本来细胞为主，修复处仅含少量纤维组织，称为一期愈合或原发愈合，愈合功能良好。②组织修复以纤维组织为主，称为二期愈合或瘢痕愈合。愈合功能不良，不仅缺少原有的生理功能，而且可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形、管道狭窄、骨不连等。应争取一期愈合。四、创伤的临床表现[重点与难点]（一）局部表现疼痛肿胀3．功能障碍4．伤口或创面（二）全身表现体温增高2．脉搏、血压和呼吸的改变3．其他如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可发生月经失调。五、创伤的诊断[重点与难点]诊断创伤需要确定其部位、病变、全身性变化以及并发症，方能施行正确的治疗。病史询问1．致伤原因2．伤口症状及其演变过程受伤部位一般都发生疼痛；但神经系统受伤后失去知觉甚至意识；并发深度休克时病人常不自诉疼痛。伤后2~3日疼痛可缓解；如果反而加剧，常因并发感染加重。各部位的组织器官伤后发生功能障碍，可出现相应的症状。此外，有某些症状与全身性变化相关。既往史体格检查全身情况检查2．根据病史或某处突出的体征，详细检查。3．对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面。（三）辅助检查视情况而定1．实验室检查血常规、尿常规、血生化及血气分析、肝功能检查。2．穿刺和导管检查胸穿、腹腔穿刺和置管灌流、导尿、中心静脉压测定、心包穿刺。3．影像学检查X线平片、选择性血管造影、CT、超声波及特殊导管检查。六、创伤的治疗[重点与难点]（一）急救治疗创伤的目的是修复损伤的组织器官和恢复生理功能，首要的则是抢救生命。在处理复杂的伤情时，应优先解决危及生命和其他紧急的问题。例如，骨盆骨折合并尿道损伤和休克时，处理的顺序应是先抗休克，其次处理尿道损伤，然后行骨盆牵引固定。必须优先抢救的急症有：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等。抢救危重伤者生命的基本措施可概括为“ABC”的支持，即airway（气道）、breathing（呼吸）和circulation（循环）的支持。（二）治疗除了上述的急救，对创伤的治疗还应采取全面的措施方能取得效果。1．体位和局部制动2．镇痛镇静和心理治疗3．预防和治疗感染4．休克的防治5．维持体液平衡和营养代谢6．开放性创伤的处理（1）清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口，缝合后一般都达到一期愈合。（2）污染伤口是指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口。一般在伤后8小时以内处理的伤口属于此类。处理污染伤口的方法称为清创术，目的是使其转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。（3）感染伤口包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药逐渐达到二期（瘢痕组织）愈合。7．闭合性创伤的处理（1）小范围软组织挫伤伤后早期可用局部冷敷，以减少组织内出血；伤后12小时起局部改用热敷或红外线治疗等，以利炎症消退。还可选用中药（活血化瘀者）外敷和内服，以缓解疼痛和促使肿胀消退。（2）骨折和脱位先行复位，使用各种固定方法制动，直至骨折初步愈合和脱位关节周围组织修复。一部分骨折需手术复位和固定。（3）胸腔和腹腔的器官损伤大多需行紧急手术处理，因多并发感染、出血、消化液外漏等，延迟处理势将造成严重的不良后果。血气胸可先行穿刺或闭式引流。较轻的腹内器官损伤且无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，密切观察。（4）头部伤头皮血肿先加压包扎，待血肿液化后可穿刺吸液，继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水剂的防治颅内压增高症，意识障碍者还应用头部降温等。颅内血肿和颅内压增高症用脱水等疗法无效，则需手术处理。（5）其他如挤压伤、冲击伤等各需相应的治疗。8．功能练习。火器伤在常规武器战争中，所使用的枪、炮、地雷、手榴弹、炸弹等以火药做动力的武器所造成的人体损伤称为火器伤，直接损伤人体的致伤物（如弹丸、弹片）称为投射物。弹道损伤的特点投射物的前冲力能直接挤碎组织，形成原发伤道。由于其能量大，在运动过程中还挤压周围组织，形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的暂时性空腔，腔内呈负压；数毫秒后周围组织回缩，成为永久性伤道。火器伤的局部病理改变可分三个区域：①原发伤道；②挫伤区；③震荡区。按弹道的伤口情况区分：①只有入口而无出口者称盲管伤；②有入口和出口者称贯通伤；③入口与出口相连成沟状者为切线伤；④反跳伤的出口可与入口在同处。处理原则（一）初期处理1．询问受伤经过，查阅伤情记录，认真检查局部和全身情况。遇见复杂的伤情或同时处理多数伤员，必须分清轻重缓急，合理安排。2．积极防治休克，尽可能迅速消除休克病因，输液、输血、给氧等，以备及早施行手术处理。3．尽早给予抗生素和破伤风抗毒血清。4．火器伤后要清创，应在伤口8~12小时内施行，伤口一般不作一期缝合，可延期处理。（二）后继处理1．清创后逐日更换敷料，检查伤口。2．清创后伤口发生感染，需要更换敷料等待肉芽组织生长和周围炎症消退。[习题]一．多选题1．关于创伤问题下列哪项是错误的？A．一期愈合指创缘对合良好，创腔很小，伤口愈合快的情况B．清创术最好在受伤后6~8小时内施行C．大量皮质激素的应用可影响愈合D．抢救重伤员的程序首先是固定伤部及治疗休克E．已感染之创口应延期缝合2．对污染较重的伤口清创后暂不予缝合，观察2~3天后如无明显感染，再行缝合，这种缝合称：A．一期缝合 B．二期缝合C．延期缝合 D．减张缝合E．以上都不是3．复合性创伤病人出现下列情况，应首先抢救：A．休克 B．开放性气胸C．四肢开放性骨折 D．昏迷E．肾挫裂伤4．受伤肢体严重肿胀，组织广泛破坏、出血和坏死，多为：A．扭伤 B．挫伤C．挤压伤 D．冲击伤E．创伤性窒息5．各种组织和器官损伤的基本病理变化是：A．局部充血 B．局部肿胀C．局部发热 D．局部炎症反应E．局部血细胞及血浆渗出6．病人由高处跌下，引起骨盆骨折、左肱骨骨折及右股骨开放性骨折，伤口正在大量出血，急救治疗首先要：A．抗休克 B．加压包扎止血C．骨折复位 D．清创缝合E．骨折临时固定7．感染伤口的处理原则是：A．彻底切除坏死组织，立即植皮 B．控制感染，加强换药C．彻底清创后缝合伤口 D．彻底清创，延期缝合E．局部制动，进行理疗8．清洁伤口是指：A．污染伤口经清创以后 B．消炎以后的伤口C．无菌手术的伤口 D．伤后6~8小时内的伤口E．引流以后的伤口9．关于清创术，以下哪项是错误的：A．所有开放性伤，都必须力争在6~8小时内清创缝合B．超过12小时的伤口，一律作感染伤口处理，不予缝合C．清创术是先将伤口冲净，然后再冲洗周围皮肤上的污垢D