《外科学》教案：第三十章 食管疾病

《外科学》教案：第三十章食管疾病食管癌[重点与难点]一、病理1、分段①颈段：②胸段：2、病理形态早期食管癌局限于食管粘膜内（原位癌），见不到明显肿块。至中、晚期，食管癌可分四型：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。3、扩张及转移①癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，侵入邻近器官；②癌转移主要经淋巴途径，上段可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结，中段及下段癌常转移至食管旁淋巴结，气管分叉处和腹主动脉旁淋巴结，也可上行至锁骨上淋巴结；③血行转移发生较晚。二、临床表现1、早期症状常不明显，初有异物感、梗噎感、胸骨后疼痛不适。2、中晚期典型症状为进行性咽下困难，病人逐渐消瘦、脱水、无力。3、至晚期出现癌肿侵犯周围器官组织和远处转移症状，恶病质。三、诊断与鉴别诊断1、诊断①食管吞钡造影，早期可见食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充影缺损；局限性管壁僵硬、蠕动中断；小龛影。中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，狭窄上方管腔扩张。②食管气囊拉网脱落细胞学检查，早期病变阳性率可达98%—95%。③食管纤维内镜检查，可直接观察病变形态，取活检明确诊断，还可同时作染色检查法。④计算机断层扫描（CT）、超声内镜（EUS）等来判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹腔内脏器官转移等。2、鉴别诊断早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛缓症和食管良性狭窄相鉴别。四、治疗结果显示以综合治疗效果好1、手术治疗①手术适应征：手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段癌长度<5cm切除的机会较大。②手术禁忌证：1）全身情况差，呈恶病质。或有重要器官功能不全者。2）病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象。3）已有远处转移者。③手术原则应切除食管大部分，其范围距肿瘤上、下缘5—8cm以上，同时作淋巴结清扫。因此食管下段癌与代食管器官吻合多在主动脉弓上；中段或上段癌则做颈部吻合。代食管器官首选胃，其次为结肠或空肠。④常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。⑤对晚期食管癌，不能根治或放射治疗。进食有困难者，可做姑息性减状手术，如腔内置管术或转流性手术。2、放射疗法放射和手术综合治疗，可增加手术切除率。也能提高远期生存率。术前放疗后休息2—3周再作手术。术中切除不彻底，一般在术后3—6周开始放疗。单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌。3、化学治疗常与其他疗法综合应用，有时可提高疗效或使食管癌病人症状缓解，存活期延长。食管良性肿瘤食管良性肿瘤少见。按其组织发生来源可分为腔内型、粘膜下型及壁间型。最多见的是食管平滑肌瘤，约占食管良性肿瘤的75%。食管良性肿瘤病人的症状和体征主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小，不论有无症状，均须经X线检查和内镜检查，方可作出诊断。食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹。食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。不论哪一型的食管良性肿瘤都需进行外科手术切除病变。腐蚀性食管灼伤误服强碱或强酸可导致腐蚀性食管灼伤。强碱产生较严重的溶解性坏死；强酸产生蛋白凝固性坏死。一、病理1、灼伤后数日为局部炎症反应，常出现早期食管梗阻症状。1—2周后急性炎症消退，梗阻症状常可减轻。3—4周后，有瘢痕形成造成食管狭窄。2、瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处，即食管入口、气管分叉平面及食管下端处。二、临床表现和诊断1、误服后即有唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部强烈灼痛感。随即有反射性呕吐，口腔、舌、唇均可有灼伤。严重者，可有高热等中毒症状。食管瘢痕引起的梗阻，常为进行性加重，出现严重营养不良和贫血。2、早期主要诊断依据有吞服腐蚀剂病史以及上述有关临床表现。必要时通过食管碘油造影确诊。胸骨后疼痛，背或腹痛应排除食管或胃穿孔。3、晚期作食管钡餐造影可明确狭窄部位及程度。三、治疗1、急诊处理：①明确病史。②迅速判断病情，保持呼吸道通畅。③尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃粘膜。④积极处理并发症。⑤防止食管狭窄，早期使用肾上腺皮质激素和抗生素，对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。2、扩张疗法宜在伤后2—3周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行。食管扩张应定期重复进行。3、手术治疗对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。在狭窄部的上方将食管切断，根据具体情况以胃、空肠或结肠与其吻合替代食管。贲门失弛症一、病因和病理病因至今未明。一般认为食管壁肌层间神经节的变性，减少或缺如，食管蠕动减弱或消失，致食管下括约肌和贲门不能松弛，造成食物淤积于食管内。贲门上食管扩张、肥厚，有时粘膜充血、炎症甚至溃疡，少数病人诱发癌变。二、临床表现和诊断1、主要症状为咽下困难，胸骨后沉重感或阻塞感，多数病程较长，症状时轻时重。2、食管吞钡造影特征为食管体部蠕动消失，食管下端及贲门呈鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面。钡剂不能通过贲门。3、作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。三、治疗1、病程短且病情较轻患者，可用解痉镇痛药。部分轻症早期病人可先试行食管扩张术。2、手术治疗通常采用经腹或经左胸作食管下段贲门肌层切开术（Heller手术），也有在此手术基础上加作抗反流手术。食管憩室一、病理食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，称为食管憩室。可分为牵引型憩室（多为食管中段）和膨出型憩室（多发生在咽食管及隔上食管）。牵引型因系食管全层向外牵拉，故称真性憩室；膨出型因只有粘膜膨出，故称假性弃憩室。二、临床表现和诊断1、多数病人无明显症状。有的可有轻度吞咽困难，或未消化的食物返流，有时吞咽时有响声。并发憩室炎时，可有胸骨后疼痛，或少量呕血。囊袋下垂者睡眠时憩室内容物可返流造成吸入性肺炎。2、诊断主要靠食管吞钡X线检查确诊，可显示憩室的部位、大小、形状、连接部等。3、有时作食管镜检查排除癌变。三、治疗1、咽食管憩室一般均应手术治疗，切除憩室，分层缝合食管壁切口。2、食管中段憩室无症状者不需手术，如并发出血、穿孔或有明显症状，应手术治疗。3、膈上憩室有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌其他疾病。[习题]一、选择题1、下列哪项是早期食管癌的症状A、进行性咽下困难B、进食时心窝部或胸骨后烧灼样疼痛C、持续性背痛D、声音嘶哑E、进食时呛咳2、食管癌X线钡餐表现中、下列哪项是错误的A、局限性粘膜皱襞增粗和断裂B、食管下端鸟嘴状狭窄C、食管壁小的溃疡狭窄D、局限于管壁一侧小的充盈缺损E、局限性管壁僵硬3、早期下段食管癌的处理方法A、放射治疗B、先放射治疗后手术C、食管部分切除（包括癌部分）食管胃吻合术D、先手术后放射治疗E、先化学治疗后手术4、食管癌出现背痛时常表示癌肿A、累及肺脏B、侵犯纵隔C、已侵犯食管外组织D、纵隔淋巴转移E、累及膈肌5、男，49岁，进食时梗噎感2个月余，自觉乏力、消瘦，临床诊断怀疑食管癌，确诊的方法是A、CTB、食管吞钡X线检查C、食管脱落细胞检查D、锁骨上淋巴结活检E、食管镜检查及组织活检6、男，62岁，食管吞钡摄片示食管中段7cm长之充盈缺损，拉网检查已查见癌细胞，病人一般情况尚可，其治疗选择是A、手术治疗B、放射疗法C、化学疗法D、中医中药E、术前放疗，放疗后3周内手术治疗7、男，62岁，进行性下咽困难6个月，食管吞钡摄片示食管中段4cm长之充盈缺损，可进半流软食，左锁骨上窝可及约2cm直径的肿大淋巴结，质硬，固定，其治疗选择是A、手术切除B、放射疗法C、抗癌药物疗法D、放疗后再行手术切除E、输血补液治疗8、中期食管癌手术切除范围应距癌瘤A、2cmB、2—3cmC、3—5cmD、5—8cmE、8cm以上9、早期食管癌最好的诊断方法是A、钡餐X线检查B、食管镜检查及治疗C、颈淋巴结活检D、支气管镜检查E、食管拉网细胞学检查10、食管癌转移途径主要是A、血行转移B、胸膜种植转移C、淋巴转移D、肝转移E、肺内转移11、男性，40岁，进行性吞咽困难4个月，现可进流质。吞钡摄片示：食管中段有7cm的充盈缺损。正确的处理是A、放射治疗B、食管癌切除，弓上食管胃吻合术C、食管癌切除，颈部胃代食管术D、术前放射治疗，3周后行食管癌切除术E、放射治疗加化学治疗12、早期食管癌是指A、病变局限于肌层B、病变局限于粘膜内C、病变小于3cmD、无吞咽困难症状E、无远处淋巴结转移13、关于腐蚀性食管灼伤，以下哪项是错误的A、强碱灼伤为较严重的溶解性坏死B、伤后胸骨后强烈灼痛，呕吐为反射性C、伤后数日内进食梗阻和疼痛为进行性加重D、有腹痛和腹肌紧张应排除胃穿孔E、X线检查往往是需要的14、关于贲门失弛缓症，下列哪项是错误的A、多见于老年人B、症状常常时轻时重C、钡餐检查一般可明确诊断D、有时需行食管镜检查E、经非手术治疗无效才行手术治疗15、男，38岁，咽下困难伴胸骨后不造成8个月。食管吞钡X线片示食管下段半月状压迹，粘膜尚完整，该病人最可能的诊断是A、食管平滑肌瘤B、贲门失弛缓症C、食管癌D、食管裂孔疝E、食管腐蚀性伤后狭窄16、女，28岁，进食时咽下困难反复发作18个月，有时吐出潴留的食物，食管吞钡造影示食管下端及贲门部呈鸟嘴状，狭窄上端食管明显扩张，其诊断多为A、食管憩室B、贲门失弛缓症C、食管癌D、腐蚀性食管灼伤E、食管平滑肌瘤17、关于腐蚀性食管灼伤早期处理措施，下列哪项不正确A、立即口服植物油或蛋白液B、禁食2—3周C、给予激素D、静脉补液E、给予抗菌药物男性，59岁，进行性下咽困难4个月，尚可进半流质饮食，两侧锁骨上未及肿大淋巴结。食管吞钡造影示“食管中下段3.5cm长之不规则充盈缺损，粘膜部分中断，钡剂尚可通过”，无其他特殊主诉。18、首先考虑的诊断是A、食管炎B、食管癌C、食管良性肿瘤D、贲门失弛缓症E、食管憩室19、进一步的检查应是A、胸部CTB、胸部MRIC、食管镜检查及组织活检D、胸腔镜检查E、纵隔镜检查20、确诊食管癌后应选择何种治疗A、手术治疗B、放射疗法C、化学疗法D、免疫疗法E、中医中药治疗21、手术后最严重的早期并发症是A、胸膜腔感染B、返流性食管炎C、吻合口瘘D、吻合口狭窄E、术后肺不张或肺部感染女性，29岁，进食后约半小时呕吐已2年，近半年加重，吐出物为带有酸臭的食物。钡餐检查见食管扩张，食管下端光滑呈鸟嘴状狭窄。22、可诊断为A、胃底贲门部癌B、贲门失弛症C、先天性隔疝D、食管瘢痕性狭窄E、食管良性肿瘤23、为进一步确诊，排除其