《外科学》教案：第七章 麻醉

《外科学》教案：第七章麻醉绪论麻醉的定义、临床麻醉的基本任务及分类。麻醉前准备和麻醉前用药[重点与难点]●麻醉前病情评估ASA分类●麻醉前准备事项1.纠正或改善病理生理状态2.精神状态的准备减少病人的焦虑和紧张情绪。3.胃肠道的准备成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时，以保证胃排空。小儿术前应禁食（奶）4~8小时，禁水2~3小时。4.麻醉设备、用具及药品的准备●麻醉前用药1.目的消除病人紧张、焦虑及恐惧；提高病人的痛阈；抑制呼吸道腺体分泌；消除手术和麻醉引起的不良反射。2.药物选择根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间。一般病人以镇静药和抗胆碱药为主。冠心病和高血压病人的镇静药剂量可适当增加；年老体弱者镇静镇痛药应减少。麻醉前用药一般在术前30~60分钟肌注。3.常用药物安定镇静药；催眠药；镇痛药；抗胆碱药。全身麻醉概念麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。一、全身麻醉药（一）吸入麻醉药[重点与难点]●理化性质与药理性能油/气分配系数决定吸入麻醉药的强度，系数越大则麻醉强度越大；血/气分配系数决定麻醉药的可控性，系数高则可控性差；MAC指能使50％病人对手术刺激无反应时肺泡内麻醉药的浓度，MAC越小则麻醉强度越高。●影响肺泡药物浓度的因素肺泡通气量、吸入浓度、心排出量、血/气分配系数、麻醉药在一定浓度下对病人的作用时间。代谢和毒性吸入麻醉药绝大部分由呼吸道排出。小部分在体内代谢和随尿排出。地氟烷和异氟烷的代谢率最低，毒性也最低，恩氟烷次之，而氟烷最高。常用吸入麻醉药①氧化亚氮；②恩氟烷；③异氟烷；④七氟烷；⑤地氟烷；⑥氟烷（二）静脉麻醉药是指经静脉进入体内，通过血液循环作用与中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。常用药物有硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、羟丁酸钠、异丙酚。（三）肌肉松弛药使骨骼肌麻痹，无麻醉作用，因而只有在病人无意识的情况下使用。根据肌松药的作用机制分为：去极化肌松药（琥珀胆碱）和非去极化肌松药（潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵等）。应用肌松剂的注意事项：①应气管内插管控制呼吸；②在全麻药作用下使用；③应用琥珀胆碱可使血清钾升高、眼压和颅内压升高；④低温可延长肌松药的作用；⑤吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁，可增强非去极化肌松药的作用；⑥合并有神经-肌肉接头疾患者，禁忌使用非去极化肌松药；⑦有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史和过敏体质者慎用。（四）麻醉辅助用药镇静药有：地西泮、咪唑安定、异丙嗪、氟哌利多。镇痛药有：吗啡、度冷丁、芬太尼等。二、麻醉机的基本结构和应用麻醉机可以供应病人氧气、麻醉气体和进行控制呼吸，以保证麻醉的实施和手术病人的生命安全。基本结构有：气源、蒸发器、呼吸环路系统和麻醉呼吸器。三、气管内插管术气管内插管是将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。目的在于：保持呼吸道通畅；进行有效的人工或机械通气；吸入全身麻醉药。常用的插管方法有经口腔或鼻腔明视插管、经鼻腔盲探插管。四、全身麻醉的实施[重点与难点]●全身麻醉的诱导病人接受麻醉药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态，可进行气管内插管这一阶段。●全身麻醉的维持吸入麻醉药维持、静脉麻醉药维持、复合全身麻醉。●全身麻醉的深度判断乙醚麻醉深度的分期标准术中知晓循环的稳定性是判断麻醉深浅的重要指标，循环严重抑制为麻醉过深；心率增快、血压增高多为浅麻醉的表现。五、全身麻醉的并发症及其处理[重点与难点]●反流与误吸全麻时容易发生，尤以产科和小儿外科病人的发生率较高。可引起急性呼吸道梗阻和肺损伤。预防及处理措施：减少胃内容物的滞留，降低胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。●呼吸道梗阻以声门为界可分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。上呼吸道梗阻的常见原因有：异物、舌后坠、喉头水肿、喉痉挛；下呼吸道梗阻常见原因有：气管导管扭折、异物堵塞、支气管痉挛等。通气量不足创伤或麻醉药引起中枢性呼吸抑制。低氧血症吸空气时，SpO<90%,PaO2<8kPa(60mmHg)或吸纯氧时PaO2<12kPa(90mmHg)即可证断为低氧血症。常见原因有：肺部疾患、麻醉机故障、氧供不足等。低血压麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg。常见原因有：麻醉过深、失血过多、过敏反应、牵拉反射等。高血压麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%。常见原因有：手术刺激、原有高血压性疾病、通气不足、药物引起。心律失常窦性心动过速与麻醉过浅及失血、缺氧等因素有关。心动过缓与牵拉反射有关。期前收缩应排除病理性心脏病。高热、抽搐和惊厥常见于小儿麻醉。局部麻醉用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些支配的相应区域产生麻醉作用称为局部麻醉。一、局麻药的药理[重点与难点]●化学结构和分类●理化性质和麻醉性能1.解离常数pKa=[H][碱基]/[阳离子]pKa越大，局麻药的起效时间越慢、弥散性能越差。2.脂溶性大，麻醉强度大。3.局麻药与蛋白结合后暂时失去药理活性，低蛋白症的病人易发生局麻药中毒。●吸收、生物转化和清除1.吸收吸收速度受剂量、注射部位、血管收缩剂的应用、血浆蛋白结合率的影响。2.局麻药在体内被代谢成水溶性更高的代谢产物从尿中排出。酰胺类局麻药主要在肝细胞内经微粒体酶水解；酯类局麻药主要经血浆假性胆碱酯酶水解。●局麻药的不良反应1.毒性反应原因、症状、预防、治疗。2.过敏反应。●常用局麻药1.普鲁卡因2.丁卡因（地卡因）3.利多卡因4.布比卡因。二、局麻方法表面麻醉局部浸润麻醉神经阻滞臂丛神经阻滞、颈丛阻滞、肋间神经阻滞、指（或趾）神经阻滞。椎管内麻醉椎管内有两个可用于麻醉的间隙，一是蛛网膜下腔，另一是硬膜外腔，根据局麻药注入间隙的不同分为蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞。[重点与难点]●椎管内麻醉解剖四个生理弯曲，即颈、胸、腰、骶尾弯曲。病人仰卧位时，C3和L5位置最高，T5和S4最低，它们对蛛网膜下腔麻醉时药液的分布有重要影响。脊髓下端成人一般终止L1椎体下缘L2上缘；儿童终止位置较低，新生儿在于L3下缘。●椎管内麻醉生理脊蛛网膜下腔含脑脊液仅25~30ml。脑脊液比重1.003~1.009。椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根。椎管内麻醉对呼吸、循环功能的影响与麻醉平面相关。麻醉平面越广，交感神经受阻滞越多，血管扩张而出现血压下降；平面过高，可阻滞肋间肌，导致胸、腹式呼吸减弱，出现呼吸抑制。一、椎管内麻醉方法（一）蛛网膜下腔阻滞1.分类根据局麻药的比重分为重比重、等比重和轻比重腰麻；根据阻滞平面分为高平面、中平面和低平面腰麻；根据给药方式分为单次法和连续法。2.常用局麻药普鲁卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因。根据需要配制成不同比重，一般多用重比重。3.麻醉平面的调节影响麻醉平面调节的因素有：剂量、容积、比重、穿刺间隙、病人体位、注药速度等。4.并发症术中常见血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐、术后常见有头痛、尿潴留；少见的有：颅神经麻痹、马尾综合征、粘连性蛛网膜炎及化脓性脑脊膜炎。5.适应证下腹、盆腔及下肢手术。6.禁忌证中枢神经系统疾患、穿刺部位感染、脊柱畸形、休克或危重病人。（二）硬膜外阻滞[难点与重点]●硬膜外穿刺术成功的硬膜外穿刺主要依靠阻力消失法和毛细管负压法来判断。常用局麻药和给药方法常用药有利多卡因、丁卡因、布比卡因及罗哌卡因。可将两种局麻药混合后使用。注药前应先回抽，确定无液无血回流，注入试验量3~5ml，观察5~10分钟。在排除腰麻现象后，依据试验量所出现的麻醉平面和血压变化决定追加剂量。麻醉平面的调节决定因素有：局麻药的容积；穿刺间隙；置管方向；注药方式等。●并发症最严重的并发症是全脊髓麻醉，可出现呼吸、心跳停止。其他包括：局麻药的毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐。术后可有腰背痛、尿潴留、硬膜外血肿致截瘫、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征等。●适应证多用于胸壁、腹腔、盆腔及下肢手术。●禁忌证同腰麻。对有凝血功能障碍者应慎用。（三）骶管阻滞经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，是硬膜外阻滞的一种，适用于直肠、肛门及会阴部手术。麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理一、麻醉期间的监测和管理由于外科疾病、麻醉及手术创伤都可对病人的生理功能带来不同程度的影响，严重者可危及生命。因此，麻醉期间应密切观察病人的各种生理功能变化力求及早发现和及时纠正，以避免发生严重并发症。另外，根据监测的指标能够判断和调节麻醉的深浅。监护的重点是呼吸和循环功能以及神志的变化，小儿体温的监测等。二、麻醉恢复期的监测和管理手术结束后，手术和麻醉对病人的生理影响并未完全消除，呼吸循环功能仍不稳定，各种保护性反射未完全恢复，仍具有潜在的危险。因此，麻醉恢复期的监测和管理十分重要。控制性降压和全身低温一、控制性降压是指利用药物或（和）麻醉技术是动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。（一）施行控制性降压的基本原则1.保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢的需要；2.控制收缩血压不低于80mmHg，或平均动脉压在50~65mmHg之间；3.注意体位对血压的影响；4.应监测直接动脉压、中心静脉压、心电图、尿量。（二）控制性降压的方法1.吸入麻醉药降压常用的吸入麻醉药均有降压作用，适用于短时间的降压。2.血管扩张药降压常用药有硝普钠、硝酸甘油、三磷酸腺甘。（三）适应证、禁忌症和并发症1.适应证降低血管张力，减少手术野的渗血，便于手术操作。如某些心血管和神经外科的手术、血供丰富组织和器官的手术、嗜铬细胞瘤切除等。2.禁忌证有严重器官疾病者、严重贫血、休克、酸碱平衡失调、低血容量。3.并发症全麻苏醒延迟、反应性出血、急性肾衰、血栓形成等。二、全身低温将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，以适应治疗和手术的需要。将体温降至36~34OC称为浅低温,34~26OC称为中低温，26OC以下称为深低温。[选择题]1.麻醉前用药的目的是：消除病人紧张焦虑提高病人的痛阈抑制呼吸道腺体的分泌消除手术和麻醉引起的不良反射以上都是E2.高血压病人麻醉前应：停用降压药血压降至正常范围血压调节至一适度范围血压降至正常以下不必降压3.局麻药中毒反应早期表现为：神志丧失红疹、瘙痒嗜睡、眩晕、多语抽搐、惊厥呼吸困难4.误吸引起的化学性肺炎的典型症状是：呼吸急促心率减慢肺不张支气管痉挛高热5.吸入麻醉药毒性最小的是：乙醚氧化亚氮氟烷异氟醚安氟醚6.麻醉中出现血压下降、脉搏增快，首先考虑：麻醉过浅严重缺氧血容量不足二氧化碳蓄积神经反射7.全脊髓麻醉首先出现症状是：神志消失呼吸紧张瞳孔散大血压下降和呼吸停止脉搏微弱和面色苍白8.普鲁卡因局部麻醉的一次最大极量为：0.1g0.5g1.0g1.5g2.0g9.麻醉手术中出现血压下降、心动过缓，首先考虑：A.麻醉过浅严重缺氧血容量不足二氧化碳蓄积E.神经反射10.下列说法哪一点是不正确的：麻醉医生确定麻醉方法麻醉医生决定麻醉前用药术前准备充分与否与麻醉手术的安全性密切相关术前准备必须要求病人各项指标都达到正常值出凝血指标异常原则上不能行硬膜外麻醉11.下列哪项是判断麻醉深度的重要指标呼吸状况循环的稳定性吞咽反射四肢的活动度肌肉的紧张度12.成人脊髓麻醉穿刺点经常选择的间隙是T10~L1T12~L1L1~L2L2~L4L5