《外科学》教案：第二十六章 胸部损伤

《外科学》教案：第二十六章胸部损伤概论[重点与难点]一、分类胸部损伤一般根据是否穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所引起。开放性损伤平时多因利器刀、锥，战时则由火器弹片等穿破胸壁所造成。胸部损伤同时伤及腹部脏器的多发性损伤统称为胸腹联合伤。二、常见临床表现1、胸痛2、呼吸困难3、咯血4、休克。局部体征按损伤性质和伤情轻重而有所不同。三、诊断1、外伤史和临床表现。2、胸膜腔穿刺或心包腔穿刺。3、胸部X线检查。四、治疗：1、镇痛2、固定胸部3、保持呼吸道通畅4、伤口清创5、抗休克治疗6、及时剖胸探查。肋骨骨折一、病因1、直接暴力致骨折端向内折断。2、间接暴力致骨折端向外折断。3、病理性骨折。[重点与难点]二、病理生理1、肋骨断端可刺破壁层胸膜、肺组织和肋间血管，产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等。2、多根多处肋骨骨折可因胸壁软化出现反常呼吸运动，这类胸廓又称连枷胸。3、反常呼吸运动可致纵隔左右扑动，致体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。三、临床表现和诊断1、患者自觉疼痛、呼吸困难，均依据伤情而表现程度不同。2、受伤的局部胸壁可肿胀，有压痛，可有骨摩擦感。3、多根多处肋骨骨折可有反常呼吸运动，出现连枷胸。4、部分病人可伴有气胸或血胸的相应表现。5、胸部X线摄片可示肋骨骨折类型，并可了解有否气胸、血胸、纵隔或皮下气肿，肺损伤或肺不张等并发症存在。四、治疗1、闭合性单处肋骨骨折的治疗重点是止痛、固定和防治呼吸系统并发症。2、闭合性多根多处肋骨骨折如存在大范围胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时，因发生反常呼吸运动和呼吸道分泌物或血痰阻塞，病情危重，需采取急救措施①清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；②对不能有效咳痰或呼吸衰竭者，应行气管插管或气管切开，以利于供氧。吸痰及施行机械辅助呼吸。3、反常呼吸运动的局部治疗①包扎固定术；②牵引固定术；③内固定术。4、开放性多根多处肋骨骨折①彻底清创；②骨折内固定；③应用抗生素及破伤风抗毒素防治感染。气胸[重点与难点]一、分类和病理生理1、外伤性气胸通常是由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。一般分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。2、开放性气胸引起呼吸循环衰竭的机制主要是纵隔摆动、缺氧、二氧化碳积聚和腔静脉回流受阻所致。开放性气胸如果胸壁伤口超过病人声门直径时，病人通常很快死亡。3、张力性气胸往往为活瓣样漏气，患侧胸膜腔压力升高，患侧肺被压缩，纵隔向健侧移位，。不但引起缺氧，而且引起腔静脉回流受阻，最后导致呼吸循环衰竭。二、临床表现和诊断1、闭合性气胸肺压缩小于30%的气胸通常无症状；大量气胸病人出现胸闷、胸痛和气促症状。2、开放性气胸病人主诉气急、胸闷、烦躁、出冷汗、呼吸循环衰竭等。3、张力性气胸病人表现气急、紫绀、缺氧导致神志不清、脉速、血压下降甚至窒息。4、X线胸片可见不同程度的气胸、肺不张、纵隔气管向健侧移位等表现。5、胸腔穿刺可明确诊断。三、治疗1、小于30%肺压缩的气胸通常不需治疗。大量气胸需进行胸膜腔穿刺或行胸腔引流术。促使肺及早膨胀，同时抗感染治疗。2、开放性气胸的急救处理使开放性气胸转变为闭合性气胸，用凡士林纱布或敷料覆盖胸壁开放伤口。随即于患侧第2肋间锁骨中线处行闭式胸腔引流术。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸手术。3、张力性气胸的急救处理，是立即排气、降低胸腔内压力。病情紧急者于患侧胸腔第2肋间锁骨中线处插入一粗针头，使胸内张力减低。随即行胸腔闭式引流术。如胸膜腔插管后漏气很严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查手术。四、闭式胸腔引流术适应证①气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者；②切开胸膜腔者。血胸一、血胸的来源1、肺组织裂伤。2、肋间及胸廓内血管破裂。3、胸腔内大血管或心脏破裂。二、病理生理1、损伤性血胸可有内出血征象2、同时心肺受压、纵隔向健侧移位，严重地影响呼吸和循环功能。3、由于肺、心和隔肌运动的去纤维蛋白的作用，胸膜腔内的积血多不凝固。4、如短期内的大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，即可凝固成血块。5、血块机化形成纤维组织束缚肺和胸部，限制呼吸运动，损害呼吸功能。6、胸摸腔内积血如不及时排出，易并发感染，导致脓胸。三、临床表现和诊断1、患者根据出血量及出血速度而有程度不同的临床表现和体征。中量血胸（500—1000ml）和大量血胸（>1000ml）可有心慌、胸闷、气急、脉搏快弱、血压下降、呼吸次数增快、呼吸音减弱等表现。2、X线胸片见伤侧胸腔有片状模糊和积液阴影，纵隔气管向对侧移位。3、胸膜腔穿刺抽出血液则明确诊断。四、治疗1、小量血胸可自然吸收。若积血量较多，应早期进行胸膜腔穿刺或行闭式胸腔引流，并观察有无进行性出血。进行性血胸则立即快速补液、输血，并及时剖胸探查止血。凝固性血胸最好在出血停止后数日内剖胸。2、进行性血胸的判定②脉搏逐渐加快、血压及中心静脉压持续下降，迅速出现休克；②经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降；③血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积等重复测定，进行性下降；④胸膜腔阴影继续增大；⑤胸膜腔闭式引流后，引流血量连续3小时每小时超过200ml。创伤性窒息●定义肺爆震伤●定义心脏损伤一、心脏挫伤多因前胸受撞击或猛烈震荡心脏所致。其程度和范围可从小片心外膜或心内膜出血直至大片心肌层出血坏死。心电图改变、血清酶升高和二维超声心动图所示心肌结构和功能的改变，可以确诊心脏挫伤。[重点与难点]二、心脏破裂多由尖刀锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致。少数则由于暴力撞击前胸引起。1、病人诉心前区闷胀疼痛，呼吸困难，烦躁不安，少尿至无尿，面色苍白，脉搏快弱，有时可扪及奇脉，血压下降或不能测出，但静脉压升高，>1.47kpa（15cmH2o）。2、闭合性胸部损伤发生心包填塞时，可出现Beek三联征①静脉压升高；②心搏微弱，心音遥远；③动脉压降低。3、如心包腔穿刺抽出血液，即可确诊，超声心动图检查亦可确定诊断。4、心脏破裂应立即施行手术抢救，可先作心包腔穿刺减压缓解。一般经左前胸第4肋间进胸。胸腹联合伤由多种损伤因素所致的下胸部开放性或闭合性损伤，同时合并腹腔内脏器损伤和（或）膈肌破裂，称之谓胸腹联合伤。因此处理下胸部闭合性损伤或穿刺伤时，需高度警惕有腹腔内器官损伤和（或）膈肌破裂的可能。胸腹联合伤的处理，首先封闭胸部伤口，及时行胸膜腔闭式引流。然后抓住主要伤情和出血部位，作剖胸（腹）探查手术。如胸、腹腔内均需行手术治疗或显露欠佳，可改行胸腹联合切口。[习题]一、选择题1、闭合性胸部损伤可引起A、心肌挫伤、裂伤B、心包腔内出血C、心功能不全D、心包填塞E、以上均可发生2、胸部损伤造成呼吸困难的原因为A、血气胸所致肺萎陷B、分泌物等阻塞所致肺不张C、疼痛所致胸部活动受限D、反常呼吸或肺挫伤后的肺出血、淤血及水肿E、以上都是3、关于胸部穿透伤，下列描述正确的是A、常见于撞击、挤压等原因所致B、皮肤有伤口C、胸膜屏障完整性受到破坏D、不易合并感染E、不易合并内脏伤4、根据胸部创伤分类，下列属于开放性损伤的是A、胸部皮肤有伤口，肺压缩40%B、气胸伴皮下气肿C、肋骨骨折并气胸D、肋骨骨折并血胸E、心包填塞5、闭合性肋骨骨折时，下列哪项说明肺或支气管肯定有损伤A、伤侧呼吸音减低B、伤侧肺有罗音C、伤侧胸内剧痛D、伤侧皮下气肿E、伤侧胸膜腔积液6、多根多处肋骨骨折导致呼吸衰竭的主要原因是A、剧痛不敢呼吸B、反常呼吸运动C、肺不张D、纵隔摆动E、继发肺部感染7、在胸外伤治疗中，气管内插管进行正压辅助呼吸，可应用于A、张力性气胸B、闭合性气胸C、血胸D、血心包E、多根多处肋骨骨折8、严重多根多处肋骨骨折的紧急处理是A、气管插管正压呼吸B、切开内固定胸腔闭式引流C、胸壁加压包扎D、胸壁牵引E、给氧、输血9、开放性气胸主要病理生理变化是A、胸壁反常呼吸运动B、吸气时纵隔向伤侧偏移C、呼气时纵隔向健侧偏移D、呼吸时纵隔左右摆动E、纵隔持续向健侧偏移10、张力性气胸最主要的诊断依据是A、呼吸困难B、皮下气肿C、气管移向健侧D、肺萎陷E、胸穿时，针芯自动被推出11、关于闭合性气胸，下列描述正确的是A、均无纵隔移位B、无皮下气肿C、一般无临床症状D、气胸的体征不明显E、症状与体征取决于气胸量的多少12、张力性气胸产生严重呼吸困难最主要是由于A、健侧肺受压B、伤侧肺受压C、伤侧及健侧肺均受压D、肺弥散功能障碍E、疼痛抑制呼吸13、中等量的外伤性血胸，治疗原则是A、胸腔闭式引流术B、反复多次穿刺C、抗感染治疗D、输血补液E、止血剂14、血胸治疗中，下列哪项是正确的A、多发性肋骨骨折伴有血胸，穿刺抽出血液不凝，应紧急剖胸手术B、胸部刀刺伤引起开放性血气胸，由于易合并感染脓胸，所以应开胸充分冲洗C、凝固性血胸不需要手术D、损伤性血胸，伴有气胸的应紧急开胸探查E、非进行性血胸，应首选胸腔穿刺治疗15、临床上诊断进行性血胸，下列哪项意义最大A、胸膜腔积血量>1000mlB、胸壁伤口流血不止C、经输血、补液血压回升后又下降D、胸部X线检查见大片阴影E、胸穿抽出血液不凝固17、创伤性窒息的特征是A、广泛皮下气肿B、泡沫样血痰C、颈静脉怒张D、面部、眼结膜、上胸部淤血E、呼吸时喘鸣音18、某患者因胸部被重物挤压伤后出现颜面部、上肢和上胸部皮肤淤血伴点状出血，球结膜出血，下列最可能的诊断是A、创伤性窒息B、肋骨骨折C、气胸D、血胸E、心包填塞19、关于心包压塞的症状，下列哪项是错误的A、颈静脉怒张B、心尖搏动弥散C、心音遥远D、奇脉E、X线显示心脏各弓平直20、左前胸第4肋间锁骨中线内侧被刺伤，伤后有伤口溢血，血压下降至80/60mmHg，脉快、气促、心前区心搏减弱，颈静脉怒张，应诊断为A、张力性气胸B、损伤性窒息C、心脏刺伤、心包压塞D、血气胸E、休克患者18岁，男性，左腋后线第8肋间刀刺伤3小时，面色苍白，胸腹部剧烈疼痛，呼吸困难，出冷汗。21、首先应考虑的诊断为A、创伤性血胸B、创伤性气胸C、腹腔空腔脏器破裂D、腹腔实质脏器破裂E、胸腹联合伤体检发现：心率：116次/分，血压：76/48mmHg，左下肺扣诊浊音，呼吸音消失，左上腹压痛明显。22、为进一步明确诊断应首先进行下列哪项检查A、左侧胸膜腔穿刺B、腹膜腔穿刺C、胸部X线片D、腹部X线片E、左胸腔穿刺+腹腔穿刺左胸腔穿刺抽出少量气体和浑浊的胃内容物，左下腹穿刺抽出暗红色不凝固液体，目前该病人最可能的诊断是23、A、创伤性气胸+脾破裂B、脾破裂+胃穿孔C、创伤性气胸+脾破裂+胃穿孔D、创伤性气胸+脾破裂+胃穿孔+隔肌破裂E、创伤性血气胸+胃穿孔24、某患者，男，28岁，右前胸部被撞，胸片示右4—8多根多处肋骨骨折合并血气胸，胸腔闭式引流连续3小时每小时引流血液250ml，肋骨折首选的固定方法为A、加压包扎B、手术内固定C、呼吸机辅助呼吸D、绝对卧床休息E、牵引固定二、名词解释1、闭合性胸部损伤2、开放性胸部损伤3、连枷