识标循标提标护理分级标准指引精准护理-重庆医科大学附属第二医院案例

护理分级标准识标、循标、提标——护理分级标准指引精准护理重庆医科大学附属第二医院案例执行标准背景执行标准计划执行标准过程执行标准成效执行标准总结CONTENTS目录一、执行标准背景（一）执行标准背景——机构简介

重庆医科大学附属第二医院，是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家三级甲等综合医院。前身为始建于1892年的“重庆宽仁医院”。现有编制床位1411张，年门诊量已达120余万人次，年收住院病人近6万人次，年手术量超3万人次。作为中国西部历史最悠久的医院之一，正全力打造成为重庆CBD标志性城市医院，并正规划建设重庆医科大学附属第二医院江南生态医院，向国内一流医院的目标迈进。

重庆医科大学附属第二医院护理团队始终贯彻“服务优质、技能娴熟、专业精深”的服务宗旨，秉承“克宽克仁，彰信兆民”的宽仁精神，通过增强护理服务能力，完善临床支持保障体系，探索医护一体化管理，不断“内修品质”，坚持走精品路线，力争“外创品牌”，旨在打造“全人、全程、全心”三全护理品牌，全面提升优质护理服务品质。（一）执行标准背景——机构简介A有标准执行管理组织C有护理工作多部门协作模式B有成熟的标准执行管理架构（二）执行标准背景——执行标准的基础条件大科（片区）护理教学组

大科（片区）护理质量控制组临床护理学教研室分管院长护理部主任科护士长护士长病区护理教学干事护理质量与安全管理委员会

病区护理质量控制小组

护士、规培学员、进修护士、实习护士等（二）执行标准背景——护理组织架构二、执行标准计划执行标准计划——执行标准的目标、策略认识标准把握准则识标遵循标准制定标尺循标提升标准深挖内涵提标目标：执行标准，精准护理识标循标提标官方解读标准考核制度引领专科人才能级匹配绩效联动同质管理竞争上岗优良事件执行标准计划——“11711”模式提升责护管床质量患者获益最终目标三、执行标准过程（一）识标——官方解读：深培训、重理解、播内涵2014年5月国家卫生计生委发布卫生行业标准《护理分级（WS/T431-2013）》，同年由标准执行推动组，分批组织学习，达到人人知晓。2015年12月作为分会场筹办国家卫生计生委医院管理研究所组织的标准远程培训班，组织包括医联体成员单位共计25家医院310余名护理人员参会。院级培训现场国家级远程培训现场（二）国家级远程培训现场（一）识标（二）循标——标准考核：提规范、要可及、重实用护理质量与安全管理委员会标准执行推动组制定《护理分级管理质量评价标准》、《特、一级护理质量考核评价标准》，提升标准在临床应用的规范性、可及性。《护理分级管理质量评价标准》《特、一级护理质量考核评价标准》循标（三）提标——制度引领：定制度、显专业、重实用提标各科室制定适用于本专科的护理分级制度，凸显专科性，增强标准在临床中的适应性。将制度纳入各科室《护理工作指引》，与国家指南、规范更新同步，每位科室成员随手可取，随时可学。临床科室护理工作指引各专科护理分级制度（三）提标——专科人才：扩基地、依循证、求创新提标专科基地：先后创建并获重庆市卫生计生委批准10个专科培训基地，包括：4个重庆市专科护士培训基地：伤口造口、呼吸、介入、康复专科护士理论及实践培训基地；6个重庆市专科护士培训实践基地：重症监护、急诊急救、手术室、产科护理、血液透析、糖尿病护理专科护士培训实践基地。结合专科基地建设，组建循证护理实践专业发展组，95%以上的护理单元参与此项工作中。专科护士培训基地（三）提标——能级匹配：最佳配置提升责护管床质量提标职能部门1.制定岗位说明书2.设置岗位层级管理制度3.动态管理每位护理人员的层级临床科室根据岗位层级管理制度，每天评估患者病情并动态调配管床需求个人管床质量通过患者的护理级别体现，与个人绩效相联系，推动责任护士管床质量的提升（三）提标——绩效联动：双联动、多重视、助改进将护理分级标准考核项目纳入科室绩效（300分）与护士长绩效（50分）考核中。在医院OA网中通报检查情况及整改意见。护士长绩效考核提标科室绩效考核（三）提标——同质管理：定规范、用工具、达同质提标制定巡视记录规范，对巡视内容进行规范要求，达到同质性。由护理部质控组每月抽取视频资料对护理分级中巡视规范执行情况进行督查，覆盖白、中、夜全班次以及各班次交接班情况。运用ISBAR工具，促进同质化管理，增强交接班质量。（三）提标——竞争上岗：竞争意识提升责护管床质量提标01危机意识各科室责任护士、办公护士、教学组长等岗位实行竞聘上岗制，促进危机意识，覆盖41.7%的临床科室。02自我学习意识培养自我学习意识，将自我学习成长表现突出的科室树为标杆，以科带科，营造学习型团队氛围。责任护士优良事件报告制度01制定责任护士优良事件报告制度，为责任护士搭建呈现专科护理水平的平台，提升医护合作的合力，为患者提供个性化的护理。近5年年均上报量90例。

优中选优，分级评价02优中选优制度，每周护理核心质控组召开不良事件分析会，按上报事件的性质、质量等进行分析讨论，分级评价。金质优良事件年均上报量为12.4%。（三）提标——优良事件：正向激励提升责护管床质量提标四、执行标准成效A护理质量指标B患者满意度执行标准成效——执行标准的目标完成情况：两大维度（一）执行标准成效——护理质量指标之一级护理一级护理人次2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年303594536052793556498075798127117658一级护理人次年增长率2014年前（实施标准前）2014年后（实施标准后）17.40%24.40%（一）执行标准成效——护理质量指标之敏感指标数据来自——国家护理质量数据平台（NationalDatabaseofNursingQuality）全国平均值全国中位数重庆市平均值重庆市中位数重庆医科大学附属第二医院20140.0360.0170.0770.0490.01220150.0380.0160.0640.0320.01220160.0310.0140.0430.0350.00620170.0380.0160.0340.0340.013全国平均值全国中位数重庆市平均值重庆市中位数重庆医科大学附属第二医院20141.2030.840.8551.157NaN20151.5010.9921.1081.435NaN20161.7661.2841.111.0070.04320172.3421.3481.581.4460.588住院患者身体约束率(%)二期及以上院内压力性损伤发生率(%)（一）执行标准成效——护理质量指标之敏感指标数据来自——国家护理质量数据平台（NationalDatabaseofNursingQuality）全国平均值全国中位数重庆市平均值重庆市中位数重庆医科大学附属第二医院20141.60300.2370NaN20150.2040.3690.2010.398NaN20160.5230.2460.2720.2911.77320171.0070.2940.2110.3950.247全国平均值全国中位数重庆市平均值重庆市中位数重庆医科大学附属第二医院20140.7010.3452.5141.945NaN20150.7720.592.4021.816NaN20161.5160.5251.9781.6551.95320171.6690.6011.0731.1250.327中心导管非计划拔管发生率(‰)胃肠管非计划拔管发生率(‰)（一）执行标准成效——护理质量指标之敏感指标全国平均值全国中位数重庆市平均值重庆市中位数重庆医科大学附属第二医院20140.2040.1950.6670.654NaN20150.2160.1720.6150.403NaN20160.2130.1430.4730.3060.0720171.2550.1660.4590.4040.13全国平均值全国中位数重庆市平均值重庆市中位数重庆医科大学附属第二医院20140.9550.391.8070.763NaN20150.9720.5171.9320.807NaN20160.6420.4281.551.2260.1420170.6530.3321.0180.5050数据来自——国家护理质量数据平台（NationalDatabaseofNursingQuality）导尿管非计划拔管发生率(‰)导尿管相关感染发生率(‰)（一）执行标准成效——护理质量指标之敏感指标数据来自——国家护理质量数据平台（NationalDatabaseofNursingQuality）全国平均值全国中位数重庆市平均值重庆市中位数重庆医科大学附属第二医院20140.50.4671.1070NaN20150.4330.3690.7810NaN20160.3740.2460.7260.2910.45720170.23200.4560.1970.267全国平均值全国中位数重庆市平均值重庆市中位数重庆医科大学附属第二医院20148.6597.08215.6778.85NaN20157.2426.38614.6996.719NaN20165.4665.57410.7368.7158.33320174.3784.6446.7615.6311.451中心导管相关血流感染发生率(‰)呼吸机相关性肺炎发生率(‰)（一）执行标准成效——不良事件主动上报率提升不良事件主动上报率呈逐年上升趋势，2014年执行护理分级标准开始，不良事件主动上报率增长25%，2级及2级以上不良事件发生率逐年下降。不良事件主动上报件数单位：件（一）执行标准成效——不良事件主动上报率提升跌倒发生率(%）数据来自——国家护理质量数据平台（NationalDatabaseofNursingQuality）全国平均值全国中位数重庆市平均值重庆市中位数重庆医科大学附属第二医院20140.0410.0340.0830.0680.06120150.050.0410.0880.0640.09420160.0570.0480.0810.0770.11220170.0580.0470.0890.0820.158结合国家护理敏感质量指标监测平台，对护理敏感质量指标进行跟踪分析，提高护理质量。如：跌倒对比国家及市级数据，发生率高，但伤害率低，1级伤害占比91.67%，说明上报意识较强，措施到位。跌倒伤害等级比例（％）跌倒发生率（％）（二）执行标准成效——护理人员满意度数据来自——国家护理质量数据平台（NationalDatabaseofNursingQuality）我院：79.62重庆市：75.98全国：74.902017年护士执业环境调查分析（二）执行标准成效——患者满意度2013-2016年，科室共完成科级回访患者数177471人次，预约就诊达110721人次，院级延伸护理服务中心共完成院级回访208217人次，年均随访率86.9%，2014年起满意度以每年2.3%的比率增长，满意度年均98.6%。五、执行标准总结执行标准总结——执行标准过程中的困难对标准内涵理解的不足，导致执行的深度不够A如何根据患者个案特点