医生开具的内科病历模板

会计实操文库医生开具的内科病历模板内科病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁地描述患者此次就诊的主要症状及持续时间，如“反复咳嗽、咳痰2个月”。]三、现病史1.起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：“2个月前因受凉后出现咳嗽、咳痰，起初为干咳，逐渐加重并出现白色黏痰。”2.主要症状特点：包括症状的部位、性质、程度、发作频率、加重或缓解因素等。如：“咳嗽以白天为主，夜间较轻，痰液量不多，较黏稠，不易咳出。活动后咳嗽加重，休息后可稍有缓解。”3.病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否有新症状出现等。如：“近一周来咳嗽加重，伴有胸闷、气短，无发热、胸痛、咯血等症状。”4.伴随症状：是否有发热、盗汗、乏力、消瘦、呼吸困难、胸痛等伴随症状。例如：“伴有乏力，但无发热、盗汗、消瘦、呼吸困难、胸痛等症状。”5.诊疗经过：描述患者就诊前的检查、治疗情况。如：“自行服用止咳药（具体药物名称），效果不佳。曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体药物名称）治疗5天，症状略有缓解，但停药后又加重。”四、既往史1.一般健康状况：良好/一般/较差。2.疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如：“既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。无糖尿病、心脏病、脑血管疾病史。无肝炎、结核等传染病史。3年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，无外伤史、输血史。”3.药物过敏史：对何种药物过敏。如：“对青霉素过敏。”五、个人史1.生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：“吸烟20年，每天约10支；饮酒15年，每天约50ml白酒。”2.职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：“从事教师工作，无特殊有害物质接触史。”3.冶游史：有/无。六、家族史1.家族中有无类似疾病患者。如：“家族中无呼吸系统疾病患者。”2.有无遗传疾病史。如：“否认家族遗传疾病史。”七、体格检查1.一般情况：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差。2.皮肤黏膜：颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3.浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述。4.头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。5.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6.胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm，无震颤及心包摩擦感，心率[具体次数]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。8.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.实验室检查：-血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，淋巴细胞百分比[具体数值]%，红细胞计数[具体数值]×10¹²/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。-生化检查：肝肾功能、血糖、血脂等指标正常/异常（具体数值）。-痰液检查：痰液涂片未找到抗酸杆菌，培养无致病菌生长。2.影像学检查：-胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，未见明显实质性病变。-胸部CT：双肺未见明显异常。九、诊断1.初步诊断：[具体疾病名称，如慢性支气管炎等]。2.鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如：“与支气管哮喘鉴别，支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间及凌晨发作或加重，可自行缓解或经治疗后缓解。听诊可闻及哮鸣音，肺功能检查有助于鉴别。”十、治疗方案1.一般治疗：休息、避免劳累、戒烟限酒、清淡饮食等。2.药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：“给予氨溴索口服液10ml，口服，每