生殖科病历-文书模板

会计实操文库生殖科病历-文书模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述生殖方面的主要问题及持续时间，如“婚后未孕2年”“月经不调半年”等。]三、现病史1.起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：“2年前结婚后未采取避孕措施，一直未怀孕，无明显诱因。”2.主要症状特点：女性患者：月经情况：月经周期、经期、经量、颜色、有无痛经等。“月经周期30天，经期5天，经量中等，暗红色，有轻度痛经。”白带情况：白带量、颜色、性状、有无异味等。“白带量正常，白色，无异味。”有无腹痛、腹胀等不适。“无腹痛、腹胀。”男性患者：性功能情况：勃起功能、射精情况等。“勃起正常，射精无异常。”有无阴囊坠胀、疼痛等不适。“无阴囊坠胀、疼痛。”3.病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如：“近半年来月经周期不规律，有时提前，有时推后。”4.诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如：“曾在其他医院做过妇科B超检查，未见明显异常。自行服用中药调理月经，效果不佳。”四、既往史1.一般健康状况：良好/一般/较差。2.疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如：“既往体健，无慢性疾病史，无传染病史，无手术史、外伤史、输血史。”3.生殖系统疾病史：女性患者有无盆腔炎、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等疾病史；男性患者有无前列腺炎、附睾炎、精索静脉曲张等疾病史。“无生殖系统疾病史。”4.药物过敏史：对何种药物过敏。如：“对青霉素过敏。”五、个人史1.生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：“无吸烟、饮酒史。”2.职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：“从事办公室工作，无特殊职业危害接触。”3.性生活史：性生活频率、性伴侣情况等。“性生活每周23次，性伴侣固定。”六、家族史1.家族中有无类似生殖系统疾病患者。如：“家族中无不孕不育患者。”2.有无遗传疾病史。如：“否认家族遗传疾病史。”七、体格检查1.一般情况：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一般/差。2.女性患者：妇科检查：外阴：发育正常，已婚式/未婚式，无红肿、溃疡、赘生物等。阴道：通畅，黏膜光滑，无充血、溃疡、赘生物等，分泌物量、颜色、性状正常。宫颈：光滑，无糜烂、息肉、赘生物等，质地中等，无举痛。子宫：位置、大小、质地、活动度正常，无压痛。双侧附件：未触及明显包块，无压痛。3.男性患者：外生殖器检查：阴茎：发育正常，无畸形、包皮过长、包茎等。阴囊：无红肿、积液、肿物等。睾丸：大小、质地正常，无压痛。附睾：无肿大、压痛。精索：无曲张。八、辅助检查1.实验室检查：女性患者：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂等常规检查。性激素六项：包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）。白带常规、支原体、衣原体、淋球菌等检查。优生四项：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫抗体检查。输卵管通畅检查：输卵管造影或通液检查。男性患者：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂等常规检查。精液分析：包括精液量、精子浓度、精子活力、精子形态等。性激素五项：包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）。前列腺液常规检查。支原体、衣原体、淋球菌等检查。2.影像学检查：女性患者：妇科B超：检查子宫、卵巢的大小、形态、结构等。男性患者：阴囊B超：检查睾丸、附睾、精索等结构。九、诊断1.初步诊断：根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。如“原发性不孕”“男性不育症”等。2.鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如：“与继发性不孕鉴别，继发性不孕是指曾经怀孕过，而后出现不孕。原发性不孕则是从未怀孕过。”十、治疗方案1.一般治疗：调整生活方式，如规律作息、合理饮食、适当运动、戒烟限酒等。2.药物治疗：女性患者：根据具体情况给予促排卵药物、调节内分泌药物、抗炎药物等。男性患者：根据具体情况给予生精药物、改善精子活力药物、抗炎药物等。3.手术治疗：如女性患者存在输卵管堵塞、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等疾病，可考虑手术治疗；男性患者存在精索静脉曲张、输精管道梗阻等疾病，可考虑手术治疗。4.辅助生殖技术：如人工授精