多发性创伤的护理常规

多发性创伤的护理常规【概念】多发伤是指同一致伤因素作用下，人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的创伤，而这些创伤即使单独存在，也属于可能威胁患者生命的严重创伤。【护理措施】一、评估初级评估1．气道及颈椎保护（1）气道评估：对于神志清醒，伴有颌面部及颈部损伤的患者，应特别重视评估其气道有无不畅或阻塞。口腔内有无舌阻塞、呕吐物、血液、食物或脱落牙齿、口腔软组织水肿等。（2）保护颈椎：很多创伤机制都有可能让伤者存在脊髓损伤的危险，亦可在事故发生后，转运或现场处置处理过程中，受到二次伤害。评估时让患者保持仰卧位，移除其头部物品，如帽子、头盔等，保持身体轴向稳定，并固定颈椎位置，严禁患者自行活动。置颈托（没有使用者）或检查已置颈托是否合适。2.呼吸一旦气道是安全的，即开始评估患者的呼吸。暴露患者胸部，观察有无自主呼吸、胸廓起伏，查看气管是否移位、胸廓塌陷、颈静脉怒张、反常呼吸等。3.循环通过触摸大动脉波动判定脉搏强度(正常、微弱、强烈)和频率（正常、慢、快）测量血压、观察是否有明显的外出血、皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈情况判断患者的循环状态。4．神经系统主要评价伤者的意识水平、瞳孔大小和对光反应、有无偏瘫或截瘫等。5.暴露与环境控制将伤者完全暴露以便无遗漏的全面检查伤情，特别是枪伤、腹部及骨盆的创伤可以引起严重的失血性休克，同时一些开放性的骨折也有可能因为暴露不充分而被忽视。暴露检查时应注意：①小心安全地为患者脱掉衣服和鞋袜，但切记所有衣物将可能作为司法证据，需要妥善保存。②如果患者在受伤时曾暴露于污染或有害的环境中，需要对患者进行必要的清洁处理。③暴露过程中要注意为患者保温，避免过低体温引发心律失常、凝血障碍、昏迷和心输出量降低等。（二）进一步评估1.头面部评估观察及触摸头面部、口、鼻、耳否有裂伤、撕裂伤、挫伤、穿刺伤，是否有出血、膨隆或血肿、淤青、疼痛或肌紧张、骨擦音，是否有外来物或穿刺异物，观察是否有鼻部溢液或出血，触诊鼻中隔位置，观察瞳孔大小、形状、活动、对光反应，判断视力及听力。2.颈部评估观察及触诊颈部，查看气管是否居中，颈部是否有肿胀、皮下气肿、压痛及出血。3.胸部评估观察胸廓呼吸运动是否对称，胸部是否有外伤、出血、压痛，胸部挤压实验是否阳性，是否存在捻发音及皮下气肿，是否有外来物或穿刺异物，同时听诊两侧呼吸音是否对称存在、消失、降低或异常，听诊心音。4.腹部评估观察腹部整体形状、轮廓、是否有外伤、出血、异物。5.骨盆肌外生殖器评估观察及触诊骨盆及外部生殖器，查看是否有外伤、出血、失禁、异物。6.四肢评估观察及触诊四肢及各关节形状、轮廓并与对侧进行比较，查看是否肿胀、畸形、压痛、出血、异物等。7.检查后背部查看双侧季肋区及臀部、大腿后部是否有裂伤、撕裂伤、水肿等，触诊脊椎、后背是否有记性、肿胀、压痛。（三）多发伤伤情的再评估1．腹膜后脏器的损伤如十二指肠破裂、胰腺损伤等。2．注意隐匿性大出血如胸部挤压伤后迟发性血气胸，迟发最长可达数天甚至几十天，出血量大，平均可引流出血液1000-1500ml。骨盆骨折及闭合性腹部损伤也可引起腹膜后隐形大出血，有时甚至可达3000ml以上，而腹腔穿刺多为阴性，故不易早期发现。3．软组织损伤合并邻近脏器破裂如局部伤口有粪便渗出、局部蜂窝织炎、全身败血症警惕腰背部软组织损伤并发腹膜后结肠破裂，应反复持续再评估。（四）重点评估内容在初级评估及进一步评估中，需要重点关注是否存在危及生命的情况：①严重颅脑损伤。②张力性气胸与大量血胸。③连枷胸与反常呼吸。④外伤性主动脉破裂。⑤腹部内脏器破裂出血。⑥血流动力学不稳定性骨盆骨折及股骨骨折。二、病情观察1.伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊乱，脉细弱、血压下降、氧合障碍。2.有效循环量大减（含血液及第三间隙液），低容量性休克发生率高。3.根据不同部位、脏器和损伤程度，早期临床表现各异：（1）开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。（2）颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。（3）胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。（4）腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。（5）脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。（6）长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。三、紧急护理1保持呼吸道通畅，通气和充分给氧。2迅速用16-18G留置针建立两条及以上静脉通路，常选用肘前静脉（如肘正中静脉或贵要静脉）、颈外静脉，注意不要在受伤肢体的远端选择静脉通路，以避免补充的液体进入损伤区内。3监测心泵功能，监测心电和血压等。如发现心博骤停者，应立即心肺复苏。多发伤患者除低血容量休克外，亦要考虑到心源性休克，特别是伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心机挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心脏衰竭。4控制出血，对于体表的活动性出血，给予敷料加压包扎止血，明确腹腔、胸腔内存在活动性出血，应尽快手术止血。5对已经低体温或高风险患者采取