子宫内膜癌诊治规范

子宫内膜癌诊治规范一、辅助检查：（一）放射治疗1.肿瘤相关评估：（1）肿瘤病理诊断；（2）肿瘤FIGO、TNM分期；（3）KPS评分或ECOG评分；（4）VTE评估：基础预防，Padua量表评估，D-二聚体、上下肢深静脉彩超（可选）、超声心动图（可选）；2.放疗前检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（可选）。（2）血生化、凝血功能、肿瘤标志物检查、淋巴细胞亚群免疫分型（可选）、术前四项（可选）。（3）心电图。（4）腔镜检查：肠镜（可选）、膀胱镜（可选）。（5）影像学检查：经腹或经阴道超声、胸部CT、腹盆部增强CT（有静脉对比剂的禁忌证，推荐包含相应区域的CT平扫，或者腹盆部超声检查）；盆腔增强MRI；头颅MRI（可选）、ECT（可选）、PET-CT（可选）。（6）如患者合并心、肺或其他慢性内科疾病，可根据病情进行相关检查，如：心肌酶谱、脑钠肽、24小时动态心电图、超声心动图、肺功能检查等。（7）妇科检查。诊断性刮宫手术和宫腔镜下活检。（8）营养风险筛查和营养评定。2.放疗中检查项目：（1）每周复查血常规、肝功能、肾功能；（2）根据病情复查血生化全项、影像学检查、酌情对放疗计划进行调整或重新定位制定新计划；（二）化学治疗1.肿瘤相关评估：（1）肿瘤病理诊断；（2）肿瘤TNM分期；（3）KPS评分或ECOG评分；（4）VTE评估：基础预防，Padua量表评估，D-二聚体、上下肢深静脉彩超（可选）、超声心动图（可选）。2.化疗前基线检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（可选）。（2）血生化、凝血功能、肿瘤标志物检查、淋巴细胞亚群免疫分型（可选）、术前四项（可选）。（3）心电图。（4）腔镜检查：肠镜（可选）、膀胱镜（可选）。（5）影像学检查：经腹或经阴道超声、胸部CT、腹盆部增强CT（有静脉对比剂的禁忌证，推荐包含相应区域的CT平扫，或者腹盆部超声检查）；盆腔增强MRI；头颅MRI（可选）、ECT（可选）、PET-CT（可选）。（6）营养风险筛查和营养评定。（7）如患者合并心、肺或其他慢性内科疾病，可根据病情进行相关检查，如：心肌酶谱、脑钠肽、24小时动态心电图、超声心动图、肺功能检查等。（8）妇科检查。3.每周期化疗前检查项目：（1）血常规、尿常规、血生化、凝血功能、肿瘤标志物检查。（2）心电图。4.化疗后检查项目。（1）化疗后每周复查1-2次血常规。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。（2）每周复查肝肾功能及离子（可选）。(三).免疫治疗1.免疫治疗前基线检查（化疗前检查+以下检查）（1）甲功五项、皮质醇、促肾上腺皮质激素、脂肪酶、淀粉酶、血沉、免疫、抗核抗体谱、肌钙蛋白、性激素六项（可选）。（2）血氧饱和度、心脏超声。2.每周期免疫治疗前检查项目（每周期化疗前检查+以下检查）每周期治疗前复查甲功五项、皮质醇、促肾上腺皮质激素；余免疫指标每8-12周复查一次，出现相关系统症状酌情增减。(四) 抗血管治疗1.抗血管治疗前检查（化疗前检查+以下检查）甲状腺功能、24小时尿蛋白定量（可选）。2.每周期抗血管治疗前检查（每周期化疗前检查+以下检查）重点关注：血压、蛋白尿、手足综合征、出血风险、心脏毒性、肝脏毒性、甲状腺功能等。（五）评估及随访近期疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(RECIST)进行。1.姑息化疗通常为2～4个周期评估一次，内分泌治疗通常为2～4个月评估一次。检查内容包括肿瘤标记物、影像学检查（包括胸部CT、腹部盆腔增强CT、盆腔增强MRI）。2.术后(或辅助放化疗后)推荐频次为初始2年内3个月复查1次，2~5年每半年复查1次，5年以后每年复查1次。包括体检、血常规、生化、肿瘤标记物、胸部CT，腹部盆腔增强CT、盆腔增强MRI。二、诊断子宫内膜的组织病理学检查是诊断的最后依据。获取子宫内膜的方法主要为诊断性刮宫和宫腔镜下活检。宫腔镜直视下活检可直接观察宫腔内及颈管内病灶的外观形态、位置和范围，对可疑病灶进行直视下定位活检或切除，降低了漏诊率。病理学诊断标准：子宫内膜的组织病理学检查及子宫外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学诊断为子宫内膜癌，此为金标准。三、子宫内膜癌的分类及分期（一）子宫内膜癌的组织学分类根据2014版女性生殖器官肿瘤分类的划分，子宫内膜癌的病理类型包括子宫内膜样癌、黏液性癌、浆液性癌、透明细胞癌、神经内分泌肿瘤、混合细胞腺癌、未分化癌和去分化癌。（二）子宫内膜癌的分期手术-病理分期能较全面准确地反映子宫内膜癌的转移浸润状况，并由此制定正确的术后治疗方案，便于不同的肿瘤治疗中心进行疗效的比较。目前采用国际妇产科联盟（FIGO）2023年发布的手术病理分期标准。四、治疗（一）放射治疗除对于不能手术的子宫内膜癌可行根治性放疗，包括体外放疗联合近距离放疗。放射治疗在子宫内膜癌中常为对术后患者的辅助治疗。1.体外放疗针对原发肿瘤和盆腔内转移实体肿瘤部位，还要包括髂总、髂外、髂内及闭孔淋巴结引流区、宫旁及上段阴道和阴道旁组织，对于宫颈受累者还应包括骶前淋巴结区。腹主动脉旁淋巴结受累者行延伸野照射，包括髂总和腹主动旁淋巴结区域。延伸野的上界取决于具体的临床情况，至少达到肾血管水平。2.近距离放疗以子宫内膜受量、子宫体肌层[内膜下5mm、10mm或通过A点与子宫中轴平行线的点（A-Line）]作为剂量参照点。现在建议采用三维影像为基础的治疗计划，根据临床肿瘤实际情况个体化给予放疗剂量。治疗靶区包括全部子宫体、子宫颈和阴道上段组织。肿瘤区主要是指MRI中T2加权影像中可见病灶范围。临床靶区是指MRI或CT上的全部子宫体、子宫颈和阴道上段部分。3.术后辅助治疗（1）子宫内膜样腺癌I期患者术后治疗需根据患者有无高危因素进行评估，高危因素包括：年龄>60岁、肿瘤深肌层浸润、淋巴脉管间隙浸润、低分化、高危组织类型。ⅠA（G1-2），首选随诊观察，如有高危因素（存在淋巴血管间隙浸润及/或年龄≥60岁），可考虑腔内治疗。ⅠA（G3），首选腔内放疗，如无肌层浸润，也可随诊观察，如有高危因素，可考虑体外放疗（2B类证据）。ⅠB（G1），首选腔内放疗，如无其它高危因素也可考虑随诊观察。ⅠB（G2），首选腔内放疗，如有高危因素，可考虑体外放疗，部分患者如无其它危险因素亦可随诊观察。ⅠB（G3），放疗（体外放疗及/或腔内放疗）±系统治疗Ⅱ：体外放疗（首选）及/或腔内放疗±系统治疗。Ⅲ：化疗±体外放疗±腔内放疗。ⅣA～ⅣB期（减瘤术后无或仅有微小残留者）：化疗±体外放疗±腔内放疗。（2）非子宫内膜样癌IA期，系统治疗+腔内治疗或体外放疗±腔内放疗，对于局限于黏膜内或无残存病变者，可腔内治疗或观察。IB期及以上，系统治疗±体外放疗±腔内放疗的综合治疗。4.治疗技术及剂量体外放疗和（或）近距离放疗。放疗前诊断影像评价肿瘤局部区域的范围及是否有远处转移。体外放疗主要针对盆腔包括或不包括腹主动脉旁淋巴结区域。（1）体外放疗①定位：体位：一般取仰卧位，患者平躺。术后及肥胖患者，小肠进入盆腔较多时，可使用俯卧位。体位固定：热塑膜、负压真空垫、塑形垫、发泡胶、俯卧位板。CT定位标记点放置∶头脚方向可设定在脐下5-10cm，左右方向在体中线或髂前上棘内侧附近，水平方向以腋中线为准。CT扫描范围∶上界腰3上缘或者胸10上缘；下界坐骨结节下5cm（加照腹股沟淋巴结时，下界为坐骨结节下10cm）。定位时可在患者阴道内插入标记物，用于标记阴道的长度及顶端位置。②靶区勾画：上界：腹主分叉（一般在L3下缘到L5上缘之间）；下界：闭孔下缘（ⅢA期患者除外），其端点与设野最宽处的连线约通过股骨内1/3；外界：在真骨盆外1.5~2.0cm；前界：耻骨联合前缘（据不同肿瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野内（据不同肿瘤而定）。③剂量：采用常规分割照射，每次1.8-2.0Gy，每周5次。总剂量45～50Gy，5～6周。近距离放疗主要针对：①子宫（术前或根治性放疗中）；②阴道（全子宫切除术后的辅助治疗中）。盆腔放疗针对原发肿瘤和盆腔内转移实体肿瘤部位，还要包括髂总、髂外、髂内及闭孔淋巴结引流区、宫旁及上段阴道和阴道旁组织。宫颈受累者还应包括骶前淋巴结区。延伸野应该包括盆腔野，同时还要针对髂总和腹主动旁淋巴结区域。延伸野的上界取决于具体的临床情况，至少达到肾血管水平。对于放疗野亚临床病灶剂量在45～50Gy，如有实体肿瘤或肿大淋巴结，可采用同步加量或序贯加量10～20Gy。近距离放疗的剂量要考虑A点剂量。可参考宫颈癌A点放疗总剂量。如果近距离放疗采用MRI影像勾画靶区，肿瘤区区域的EQD2总剂量≥80Gy。根据不同分期，联合体外放疗，肿瘤区及临床靶区区域的生物等效剂量总剂量分别达到80～90Gy和48～75Gy。对于术后辅助放疗，只要阴道残端愈合就可以开始近距离放疗，一般在手术后12周以内进行。剂量参考点在阴道黏膜表面或黏膜下0.5cm。针对阴道上段。高剂量率近距离治疗。体外放疗后补充近距离放疗者，常用剂量为4～6Gy×2～3f（黏膜表面）。术后只补充近距离放疗者，通常方案为7Gy×3f（黏膜下0.5cm处）、5.5Gy×4f（黏膜下0.5cm处），或6Gy×5f（黏膜表面）。全身化疗和激素治疗1.系统性化疗：主要应用于晚期（FIGO分期Ⅲ-Ⅳ期）或复发患者以及特殊病理类型患者。对于IB期，G3的高危组患者，也推荐进行术后辅助化疗改善预后。系统性化疗推荐联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如下：卡铂/紫杉醇，紫杉醇/卡铂/帕博利珠单抗（III-IV期，癌肉瘤除外），紫杉醇/卡铂/多塔利单抗（III-IV期，癌肉瘤除外），顺铂/多柔比星，卡铂/多西他赛，卡铂/紫杉醇/贝伐珠单抗，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），依维莫司/来曲唑（内膜样腺癌），卡铂/紫杉醇/曲妥珠单抗（Her-2阳性浆液性腺癌、Her-2阳性癌肉瘤）。如患者无法耐受联合化疗，单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、多烯紫杉醇、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等可作为可供选择的化疗方案。激素治疗推荐用药包括大剂量高效孕激素、他莫昔芬（两者可交替使用）、芳香化酶抑制剂、氟维司群等。激素治疗仅用于分化较好的子宫内膜样腺癌，用于早期子宫内膜癌需保留生育功能的年轻患者及晚期、复发性或无法手术的患者。2.生物标志物导向的二线系统治疗（1）非MSI-H、非dMMR患者使用仑伐替尼+帕博利珠单抗；（2）MSI-H、dMMR患者使用帕博利珠单抗；（3）dMMR患者使用纳武利尤单抗；（4）含铂化疗后进展的dMMR患者使用多塔利单抗；（5）拉罗替尼或恩曲替尼用于NTRK基因融合阳性肿瘤；（6）阿维鲁单抗用于MSI-H、dMMR。（三）局部复发的治疗影像学检查证实没有远处转移的局部复发。复发位置既往未接受过放疗者：可选择外照射放疗±阴道近距离放疗或手术探查+切除±术中放疗。术后治疗：①病变局