主动脉夹层诊疗规范

主动脉夹层【适应证】StanfordA型主动脉夹层需急诊外科手术治疗【禁忌证】严重器官功能障碍无法承受手术的患者。【术前准备】1.控制血压。急性主动脉夹层一般以静脉持续输入硝普钠为主，同时配合应用β受体阻滞药或钙离子拮抗药。慢性主动脉夹层采用口服降压药及其他门服药物。血压维持在收缩压120mmHg为宜，发病前血压较高者要注意患者神志、尿量等，以防止血压下降后造成重要脏器供血不全。2.对症治疗。镇静、止痛、镇咳，控制左心衰等。3.一般支持治疗。卧床，保持大便通畅，纠正水电解质失衡及调整营养。4.在药物治疗过程中对患者进行持续监护，包括神志、四肢动脉压和脉搏、中心静脉压、尿量、心电图及胸、腹部体征等。5.包括复查异常的化验指标或补齐化验项目。6.并发症或手术危险因素（包括糖尿病、冠心病、心功能不全、大动脉炎活动期等）。7.选择安静环境，令患者卧床休息，避免情绪激动，保持大小便通畅。8.家属签字，解释病情及手术必要性。9.必要口寸准备血小板，准备血管和瓣膜代用品。如为吸烟者，术前3周必须戒除。10.术前2d停用口服抗凝药，选用短效的静脉用药。11.术前合并感染患者宜选择敏感抗菌药物控制感染。12.术前营养不良、贫血、低蛋白血症应给予支持疗法。【手术治疗】全麻深低温停循环、选择性脑灌注下行孙氏手术，并依据夹层累及情况行主动脉瓣、升主动脉手术治疗。【术后处理】术后一般监测及处理与心脏直视手术相同，但应着重注意：1.四肢动脉和外周脉搏的变化术后血压过高十分危险，可引起吻合口破裂、缝线针孔撕裂出血、主动脉夹层继续剥离、破裂等。除应充分镇静外，可给予血管扩张药，如硝普钠、尼卡地平等，静脉持续输入。另外，四肢动脉和外周脉搏的变化可反映手术效果，是否有主动脉夹层继续剥离以及动脉吻合口是否通畅。2.尿量与肾功能化验指标由于主动脉夹层累及肾动脉，全身停循环、体外循环及手术过程中血压波动对肾的影响，肾功能可有不同程度的损害。因此，术后要密切注意尿量的变化及肾功能化验指标，并及时纠正低血容量，维持合适的动脉压及胶体渗透压，适当给予利尿药等。3.神经系统功能的观察通过对瞳孔、术后清醒时间和程度、定向力、四肢活动和生理、病理反射等观察，及时判断是否存在中枢神经系统损伤，损伤的程度，并尽快予以处理，如脱水药、神经营养药物等。4.对于同期施行主动秣瓣成形术的患者要注意观察脉压差的变化，心脏杂音的出现或变化,判断主动脉瓣成形术的效果，必要时可做床旁超声心动图确诊。主动脉瓣反流严重者需再次手术治疗。5.凝血机制的监测及抗凝治疗单纯行主动脉人造血管替换者，不需抗凝治疗。使用带机械瓣人造血管组件者，凝血指标的检查及抗凝药的应用与心脏瓣膜替换术相同。使用直径左右小口径人造血管者术后抗凝3个月，凝血酶原活动度维持在50%左右。注意事项预防和积极处理术后并发症是手术成败的关键。主动脉夹层术后常见的并发症主要为：1.出血大出血是主动脉外科常见而且最危险的并发症，在早年也是手术死亡的最主要原因，因此，出血的防治是主动脉手术，特别是主动脉夹层手术成功的关键，应注意以下几点：选择适宜的体外循环方法及脑保护方法，以便有良好的术野及充分的操作时间；手术操作轻柔精确，吻合口平顺，对位准确，避免夹层动脉壁撕裂、扭曲造成出血；出血时不应依赖人造止血材料填塞止血，因为动脉出血填塞效果不佳,且易感染或在局部形成假性动脉瘤。近端吻合口出血时,可用残余瘤壁包裹并与右心房分流，止血效果满意。出血量较小时，分流逐渐闭合.不致影响循环状态。2.神经系统并发症包括昏迷、苏醒延迟、定向力障碍、抽搐、偏瘫、双下肢肌力障碍等。发生上述情况与以下因素有关:(1)术前原因：夹层累及头臂血管，高龄患者伴有颈动脉或脑血管病变。(2)术中因素：气栓、血桎和动脉硬化斑块脱落引起栓塞，神经系统保护措施不当，术中灌注压过低或过高。(3)术后原因：术后血压因各种原因过低或过高，头臂血管吻合口狭窄或血栓形成，夹层术后剥离累及头臂血管或加重头臂血管病变。在诸多因素中，神经系统保护措施不当和气栓造成神经系统并发症者最为常见。高龄和血压不稳是重要的危险因素。因此，选择适当的神经系统保护措施十分重要，如条件允许,尽量采用选择性脑灌注技术。术中注意排气和清除血栓，远端吻合时采用开放吻合技术，防止阻断段以远血栓或斑块脱落。围手术期注意控制血压，避免较大范围波动。胸主动脉人造血管替换时要注意重建肋间动脉供血。神经系统并发症目前无特效治疗，主要为脱水，提高胶体渗透压，维持血压平稳，应用神经细胞营养药物。如果患者情况允许，可行高压氧治疗。3.急性肾功能衰竭主要原因为：围手术期血压过低造成肾供血障碍；术中肾缺血时间过长；体外循环时间过松、血红蛋白尿对肾的影响以及术前长期高血压，夹层累及肾动脉造成的肾功能不全。预防措施主要有：选择适当的基本方法，在行升弓部手术或“象鼻”手术时，在右锁骨下动脉和股动脉插动脉灌注管(单泵双管)。必要时上下半身分别灌注；胸主动脉人造血管替换术时采用血泵法全血回收动脉输入技术或股动脉-股静脉转流以缩短肾缺血时间；围手术期防止血压过低；尽量缩短体外循环时间；术后应用利屉药，碱化尿液，使游离血红蛋白尽快排出等。急性肾功能衰竭预后较差，处理原则是维持良好血流动力学状况；纠正水电解质失衡，特别是高钾血症；采用血液滤过或血液透析;因夹层累及双肾动脉造成肾供血障碍，导致急性肾功能衰竭者，如果患者一般状况允许，可行“自体”肾移植，将肾动静脉与未被夹层累及的骼内静动脉吻合。4.急性呼吸衰竭，深低温停循环和体外循环时间过长是引起肺损伤的最常见原因。此外输入大量库血引起肺毛细血管微栓；左心引流不畅造成肺循环压力增高导致的肺水肿；左侧开胸、肝素化后，手术过程中翻动肺组织，造成机械损伤等，都是引起急性呼吸衰竭的重要因素。术前伴有慢性阻塞性肺部疾病也是诱因。针对以上原因，采用相应的处理是预防急性呼吸衰竭的关键。主动脉夹层术后急性呼吸衰竭的处理原则与一般急性呼吸衰竭的处理原则相同。5.其他包括喉返神经损伤、乳糜胸、心包和胸腔积液及肺不张等。均按各自常规预防、处理。6.远期并发症(1)吻合口假性动脉瘤形成。多由感染与局部血肿有关。临床表现不明显，偶有压迫症状，多在术后复查CT、MRI时发现。术中注意无菌操作及术后合理应用抗生素，可减少感染的发生。吻合口出血时尽量避免使用人造止血材