胸痹心痛中医诊疗规范

胸痹心痛一、基本概念：是指以胸痛憋闷，心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧。主要病机为心脉痹阻，病位在心，与肝脾肾关系密切，相当于西医的冠心病心绞痛。二、诊断标准：1．主症：膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。2．兼症：常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。3．年龄：多见于中年以上发病。4．诱因：劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。5.辅助检查：入院后所必需进行的检查项目：（1）血常规、尿常规、生化全项。（2）心电图、心脏彩超、动态心电图根据患者病情需要可增加以下检查项目：（1）运动平板试验（2）心脏CTA三、鉴别诊断1.胸痹与悬饮：相同点：二者均有胸痛。胸痹：当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮：胸胁胀痛，持续不解。2.胃脘痛：近似点：心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。胸痹：以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛：与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状3.真心痛：真心痛为胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。四、治疗（一）辨证论治1．寒凝心脉证证候：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，心悸，胸闷气短，手足不温，冷汗出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。病机：寒邪内侵，胸阳不振，心脉不畅。治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。2．痰阻心脉证证候：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天诱发或加重，倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑。病机：饮食不节，恣食肥甘，或忧思伤脾，运化失司，聚湿成痰，痹阻胸阳。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。3．气滞心胸证证候：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，暴怒或劳累后加重，胸闷，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结、代。病机：情志抑郁，或郁怒伤肝，肝郁气滞，心脉痹阻。治法：活血化瘀，行气通络。方药：柴胡疏肝散加减。4．心阴不足证证候：心胸隐痛，五心烦热，心悸怔忡，头晕耳鸣，口燥咽干，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。病机：心阴不足，心脉失养。治法：滋阴养心，润脉止痛。方药：生脉散合天王补心丹加减。5．心气亏虚证证候：心胸隐痛，心悸气短，动则益甚，神疲懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。病机：心气不足，鼓动无力，心脉不畅。治法：补益心气，畅脉止痛。方药：保元汤加减。6．心肾阳虚证证候：胸闷心痛，心悸怔忡，神倦怯寒，面色晄白，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细迟。病机：心肾阳虚，失于温运，胸阳不振。治法：补肾助阳，温通心脉。方药：参附汤合桂枝甘草汤加减。（二）针刺主穴：心俞、厥阴俞、大椎、膻中、内关。瘀阻心脉者，加丰隆、肺俞、间使；气滞心胸者，加中脘、足三里、太冲；心血瘀阻者，加膈俞、血海、三阴交；寒凝心脉者加足三里、关元、太溪；心气亏虚者加气海、足三里；心阴不足者加三阴交、少府、太溪；心肾阳虚者，加关元、大椎、气海。（三）西医治疗心绞痛发作时立即停止活动，含服硝酸甘油。缓解期可使用硝酸酯类制剂预防心绞痛发作，同时使用β受体阻断剂以减低心肌收缩力、降低心肌耗氧量。抗血小板聚集药物阿司匹林有预防