泄泻病案知识讲稿

患者梁某，男，1岁。大便次数增多，伴低热20天。约20天前无明显原因出现大便稀溏，一直服黄连素、金双歧效果不佳，大便泻下如蛋花汤样，呈青黄色，每天约3-4次，量不甚多，多食后即泻，小便量可，反复低热，下午即入夜后明显，体温波动在37～38℃，面色稍黄，体倦乏力，少动懒言，纳差。患儿出生一个月时曾有无原因腹泻史一周，后自愈。查体：T37.9℃，心肺（－），腹柔软，按之无包块，哭时有泪，口唇不干。5.13在外院检查大便常规（－）。四诊摘要：大便下如蛋花汤样，呈青黄色，每天约3-4次，量不甚多，多食后即泻，小便量可，发热，面色稍黄，体倦乏力，少动懒言，纳差，舌质淡红，苔白黄腻。【二诊】此次来诊，大便稀溏，次数减少,每天3次左右，仍伴低热，偶咳，纳差，舌质红苔白黄腻,纹青紫隐于风关。湿热下迫大肠,上薰于肺,传道失司,肺气上逆。治以清热利湿、化痰止咳，三仁汤（《温病条辨》）加减。

杏仁6g白蔻仁5g薏苡仁10g厚朴6g法半夏6g通草3g淡竹叶3g滑石（包煎）10g藿香5g泽泻6g白芥子3g炒莱菔子8g炙枇杷叶8g车前草10g芦竹根8g紫菀6g2剂，水煎服日一剂，每日3次【三诊】此次来诊，腹泻已愈，低热已退，现偶咳，有痰难咯，时流清涕，纳差，不知饥，舌质淡红苔薄白。湿去气伤，肺脾气弱卫外不固，治以益气健脾，清肺止咳，处方四君子汤（《太平惠民和剂局方》）加味。太子参10g炒白术8g茯苓10g炙甘草3g陈皮6g法半夏6g枳实6g竹茹3g僵蚕6g信前胡8g海浮石10g浙贝母3g黄芩4g3剂，水煎服日一剂，每日3次服药后随访，患儿咳嗽已愈，大便正常。【解析】辨病依据：以患儿就诊时以发热，大便泻下如蛋花汤样，呈青黄色等为临床表现，结合舌脉，病史及辅查可诊断为泄泻。

辨证思路：春末夏初之时，气候炎热，湿土当令，患儿稍有饮食不当，则致湿阻中焦，郁而化热湿热下趋，迫注大肠而为泻，因治疗不当或不及时，脾恶湿，湿热犯脾日久，则健运失司，食不消化，故多食后即泻，同时伴见脾虚的一系列症状，且泄泻日久不愈。湿与热合，犯及中焦，伤及脾阳，则出现大便泻下如蛋花汤样，呈青黄色，发热，面色稍黄，体倦乏力，少动懒言，纳差，结合舌脉：舌质淡红，苔白黄腻，四诊合参当辨为脾虚挟湿证。疗效分析：一诊时患儿大便泻下如蛋花汤样，呈青黄色，发热，面色稍黄，体倦乏力，少动懒言，纳差，辨为脾虚挟湿证，治以清热化湿，温中健脾，选用藿朴夏苓汤加减。在原方基础上减解表之药，取其健脾化湿之功，加党参、草果益气健脾，肉桂、炮姜温脾阳以助脾运，黄连清热燥湿，三棱、马鞭草荡涤肠道积滞。二诊时患儿病减，大便次数减少，仍有低热，伴纳差，咳嗽，为湿热下迫大肠，上熏于肺，传导失司，肺气上逆所致，治疗清热利湿，化痰止咳，方选三仁汤加减。在原方清热利湿基础上加藿香、泽泻、车前草加强利湿之力，白芥子、莱菔子、炙枇杷叶、芦竹根、紫菀清肺化痰止咳。三诊时腹泻痊愈，低热已退，偶有咳嗽，有痰难咯，时流清涕，纳差，不知饥饿，为湿去气伤，肺脾虚弱，卫外不固，治以四君子汤加味。以原方益气健脾，补土生金，配以清肺化痰止咳之药调理。临证体会：泄泻是临床上的常见病和多发病，现代医学对病毒感染者无特殊治疗，常以保护胃肠粘膜，调整肠道菌群，及水电质质平衡为法。中医治疗重在辨证施治，对于小儿更是本着顾护小儿脾常不足的生理特点进行治疗。本病初起乃因湿热交蒸于中焦，辨为湿热泄泻，所谓“治湿不利小便非其治也”，清热利湿本为正治，但患儿泄泻已久，“泄泻之本无不由于脾胃”，须从脾胃论治。且小儿“易虚易实，易寒易热”的病理特点，脾虚日久，脾阳必损，故在用党参健脾的同时加用炮姜、肉桂温脾阳，使脾得温始运。正如《活幼口议·小儿泄泻》曰：“泻初黄，良久变青色，乃脏寒之症……惟务温其脏腑，脏腑既温，寒何能流于肠胃之间？”更以久病多瘀稍加三棱，马鞭草荡涤肠道积滞。二诊中以三仁汤清热化湿止咳为主，后期以四君子汤加味调理脾胃而愈。病案：苏某，男，1岁5月主诉：腹泻，发热2天现病史：患儿三天前因受凉后出现流涕、轻咳，次日出现腹泻，排蛋花水样便，7-8次/日，曾呕吐胃内容物两次，伴有发热。经门诊中西药治疗，现体温38.5℃，呕吐止，大便次数减至4-5次/日，仍呈蛋花样，每次量少-中等，纳呆，微渴，小便短赤。既往史：平素胃纳欠佳，有反复感冒史望闻切诊：精神疲乏，形体消瘦，面色黄白，皮肤弹性稍差，前囟未闭、稍凹陷，双眼眶凹陷不明显，哭时少泪，腹软不胀，肠鸣音亢进，肛周潮红，舌质淡，舌尖红，苔薄黄略干，指纹紫滞达气关。实验室检查：大便常规：黏液少许，脂肪球+，白细胞2-3个，余正常，潜血试验阴性。问题：此患儿临床表现有什么特点？综合四诊应辨什么证型，如何治疗（给出方药及剂量）？作为门诊病人还需要做什么实验室检查？病史中提示平素胃纳欠佳，反复感冒有什么意义？

患儿经补液及中药治