1 例皮肤真菌感染合并梗阻性黄疸患者的个案护理

1例皮肤真菌感染合并梗阻性黄疸患者的个案护理一、疾病概述皮肤真菌感染是由真菌侵犯皮肤、毛发和甲等引起的一类皮肤病。真菌在自然界中广泛存在，当人体免疫力下降、皮肤屏障受损或长期使用抗生素等情况下，容易发生皮肤真菌感染。梗阻性黄疸是由于各种原因导致胆汁排泄通道受阻，胆汁淤积在肝脏和胆管内，引起黄疸的一种疾病。皮肤真菌感染合并梗阻性黄疸较为少见，患者病情复杂，治疗和护理难度较大。二、病因及发病机制（一）皮肤真菌感染的病因及发病机制1.病原菌皮肤真菌感染主要由皮肤癣菌、念珠菌和马拉色菌等引起。皮肤癣菌是最常见的病原菌，可引起体癣、股癣、手足癣等疾病。念珠菌主要引起念珠菌性皮炎、甲沟炎等疾病。马拉色菌主要引起花斑癣等疾病。这些病原菌可以通过接触感染、自身感染或环境感染等途径侵入人体。接触感染是指通过直接接触患有真菌感染的人或动物而感染。自身感染是指身体其他部位的真菌感染扩散到皮肤引起感染。环境感染是指通过接触被真菌污染的物品或环境而感染。2.危险因素免疫力低下：患有糖尿病、艾滋病、恶性肿瘤等疾病的患者，由于免疫力低下，容易发生皮肤真菌感染。皮肤屏障受损：皮肤外伤、烧伤、长期使用糖皮质激素等可导致皮肤屏障受损，使真菌容易侵入人体。潮湿环境：长期处于潮湿、温暖的环境中，如游泳池、浴室等，容易滋生真菌，增加感染的风险。个人卫生不良：不注意个人卫生，如不勤洗澡、不勤换衣服等，容易导致皮肤真菌感染。（二）梗阻性黄疸的病因及发病机制1.病因胆管结石：胆管结石是最常见的梗阻性黄疸病因之一。结石堵塞胆管，导致胆汁排泄受阻，引起黄疸。胆管肿瘤：胆管癌、胰头癌等胆管肿瘤可压迫胆管，导致胆汁排泄受阻，引起黄疸。胆管狭窄：胆管炎症、手术损伤等可导致胆管狭窄，胆汁排泄受阻，引起黄疸。其他：先天性胆管畸形、寄生虫感染等也可引起梗阻性黄疸。2.发病机制胆汁排泄受阻：各种原因导致胆管堵塞，胆汁无法正常排泄到肠道，淤积在肝脏和胆管内。胆红素代谢异常：胆汁排泄受阻后，胆红素无法正常排泄到肠道，被肠道重吸收进入血液，导致血清胆红素升高，引起黄疸。肝功能损害：长期胆汁淤积可导致肝功能损害，出现肝酶升高、凝血功能异常等表现。三、临床表现（一）皮肤真菌感染的临床表现1.皮疹不同类型的皮肤真菌感染皮疹表现各异。体癣、股癣等表现为环状或半环状红斑，边缘隆起，中央有自愈倾向。手足癣表现为水疱、糜烂、鳞屑等。念珠菌性皮炎表现为红斑、丘疹、水疱等。花斑癣表现为色素减退或色素沉着斑，表面有糠秕状鳞屑。皮疹可伴有瘙痒、疼痛等症状。瘙痒是皮肤真菌感染最常见的症状之一，可影响患者的生活质量。疼痛一般较少见，主要见于皮肤破损或合并细菌感染时。2.指甲改变甲癣表现为指甲增厚、变形、变色、脱落等。指甲改变可影响患者的美观和手部功能。3.毛发改变头癣表现为脱发、断发、鳞屑等。毛发改变可影响患者的外貌和心理健康。（二）梗阻性黄疸的临床表现1.黄疸皮肤、巩膜黄染是梗阻性黄疸最主要的临床表现。黄疸一般为进行性加重，可伴有皮肤瘙痒。尿液颜色加深，可呈浓茶色。大便颜色变浅，可呈陶土色。2.腹痛部分患者可伴有腹痛，疼痛性质可为隐痛、胀痛或绞痛。腹痛的原因主要是胆管结石、胆管肿瘤等引起的胆管扩张和痉挛。3.其他症状患者可伴有乏力、食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状。长期梗阻性黄疸可导致肝功能损害，出现腹水、肝性脑病等并发症。四、治疗要点（一）皮肤真菌感染的治疗要点1.局部治疗外用抗真菌药物：是皮肤真菌感染的主要治疗方法。常用的外用抗真菌药物有克霉唑、咪康唑、酮康唑、联苯苄唑等。外用药物应根据皮疹的类型和部位选择合适的剂型，如乳膏、软膏、洗剂等。中药外用：一些中药制剂如复方苦参洗剂、黄柏洗液等也可用于皮肤真菌感染的治疗。中药外用具有清热解毒、燥湿止痒等作用。2.系统治疗对于严重的皮肤真菌感染或外用药物治疗效果不佳的患者，可考虑系统治疗。常用的系统抗真菌药物有伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑等。系统治疗应在医生的指导下进行，注意药物的不良反应。（二）梗阻性黄疸的治疗要点1.解除梗阻手术治疗：是梗阻性黄疸的主要治疗方法。根据病因不同，可选择胆管切开取石、胆管肿瘤切除术、胆管狭窄成形术等手术方式。手术治疗的目的是解除胆管梗阻，恢复胆汁排泄通道。内镜治疗：对于一些无法手术或手术风险较大的患者，可选择内镜治疗。内镜治疗包括内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下胆管支架置入术等。内镜治疗具有创伤小、恢复快等优点。介入治疗：介入治疗主要用于胆管癌等引起的梗阻性黄疸。介入治疗包括经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）、经皮肝穿刺胆管支架置入术等。介入治疗可缓解黄疸症状，为后续治疗创造条件。2.保肝治疗梗阻性黄疸可导致肝功能损害，应给予保肝治疗。常用的保肝药物有还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵等。保肝治疗可改善肝功能，减少并发症的发生。3.支持治疗给予患者营养支持，纠正水电解质紊乱，维持内环境稳定。对于严重黄疸的患者，可给予血浆置换等治疗，降低血清胆红素水平。五、实验室检查结果（一）皮肤真菌感染的实验室检查结果1.真菌镜检取皮肤病变部位的鳞屑、水疱液或毛发等进行真菌镜检，可发现真菌菌丝或孢子。真菌镜检是诊断皮肤真菌感染的重要方法之一，但阳性率较低。2.真菌培养将皮肤病变部位的标本进行真菌培养，可确定病原菌的种类。真菌培养阳性率较高，但需要一定的时间才能出结果。3.组织病理学检查对于一些疑难病例，可进行组织病理学检查。组织病理学检查可发现真菌菌丝或孢子，同时可观察皮肤组织的病理变化，有助于明确诊断。（二）梗阻性黄疸的实验室检查结果1.肝功能检查血清胆红素升高：以直接胆红素升高为主。血清胆红素水平可反映黄疸的严重程度。肝酶升高：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶等肝酶升高，提示肝功能损害。凝血功能异常：凝血酶原时间延长、部分凝血活酶时间延长等，提示肝功能损害导致凝血因子合成减少。2.影像学检查超声检查：是梗阻性黄疸的首选检查方法。超声检查可发现胆管扩张、结石、肿瘤等病变。CT检查：CT检查可更清晰地显示胆管和肝脏的病变，有助于明确病因和制定治疗方案。MRI检查：MRI检查对胆管和胰腺的病变显示更清楚，尤其是对于胆管癌等肿瘤性病变的诊断有重要价值。ERCP：ERCP不仅可以明确梗阻的部位和原因，还可以进行治疗。在ERCP过程中，可以进行胆管造影、乳头括约肌切开、胆管支架置入等操作。六、护理诊断（一）皮肤完整性受损：与皮肤真菌感染引起的皮疹、瘙痒等有关。（二）舒适的改变：与皮肤瘙痒、腹痛等有关。（三）营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、恶心、呕吐等有关。（四）焦虑：与病情严重、担心预后有关。（五）知识缺乏：缺乏疾病的相关知识和自我护理方法。七、护理措施（一）皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥指导患者勤洗澡，保持皮肤清洁。洗澡时使用温水，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。洗完澡后及时擦干皮肤，尤其是皮肤皱褶处。保持皮肤干燥可减少真菌的滋生。2.避免搔抓皮肤瘙痒时，应避免搔抓，以免引起皮肤破损和感染。可采用轻轻拍打或冷敷的方法缓解瘙痒。修剪指甲，避免指甲过长抓破皮肤。对于瘙痒严重的患者，可遵医嘱给予止痒药物。3.外用药物护理严格按照医嘱使用外用抗真菌药物，涂抹药物时应均匀、足量，覆盖病变部位。注意观察药物的不良反应，如局部刺激、过敏等。如有不良反应，应及时报告医生处理。4.指甲护理对于甲癣患者，应注意指甲的清洁和修剪。避免指甲过长，以免藏污纳垢。可使用抗真菌药物浸泡指甲，或涂抹抗真菌药物于指甲表面。定期修剪指甲，去除病变的指甲组织。（二）黄疸护理1.皮肤瘙痒护理保持皮肤清洁，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。洗澡后可涂抹润肤霜，保持皮肤湿润。穿宽松、柔软的棉质衣服，避免摩擦皮肤。可采用轻轻拍打或冷敷的方法缓解瘙痒。对于瘙痒严重的患者，可遵医嘱给予止痒药物，如抗组胺药、炉甘石洗剂等。2.饮食护理给予高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，以满足患者的营养需求。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重肝脏负担。对于食欲减退、恶心、呕吐的患者，可采取少食多餐的方式，提供清淡、可口的食物。必要时可给予静脉营养支持。3.病情观察密切观察患者的黄疸程度、皮肤瘙痒情况、腹痛等症状，及时发现病情变化。观察患者的大小便颜色、量和性状，了解黄疸的变化情况。定期复查肝功能、血常规等指标，了解病情的进展和治疗效果。（三）心理护理1.关心患者主动关心患者，了解患者的心理状态和需求。与患者建立良好的沟通关系，让患者感受到关心和支持。2.心理疏导向患者介绍疾病的相关知识和治疗进展，让患者了解疾病的可治性，增强战胜疾病的信心。倾听患者的倾诉，给予心理疏导，缓解患者的焦虑和恐惧情绪。鼓励患者积极参与治疗和护理，提高患者的自我管理能力。（四）健康教育1.疾病知识教育向患者和家属介绍皮肤真菌感染和梗阻性黄疸的病因、临床表现、治疗方法和注意事项等知识，提高患者和家属的疾病认知水平。2.皮肤护理指导指导患者正确护理皮肤，保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，正确使用外用药物。告知患者甲癣的预防和治疗方法，如避免共用指甲刀、勤修剪指甲等。3.饮食指导指导患者合理饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，多吃高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物。告知患者饮食对疾病的影响，如避免饮酒、避免食用过多脂肪等。4.生活方式指导指导患者养成良好的生活习惯，注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣服。避免长期处于潮湿、温暖的环境中，如游泳池、浴室等。适当运动，增强体质，提高免疫力。八、案例分析（一）现病史患者，男性，65岁。因“皮肤瘙痒、黄疸1个月”入院。患者1个月前无明显诱因出现皮肤瘙痒，逐渐加重，伴有黄疸。无腹痛、发热、恶心、呕吐等症状。患者既往有糖尿病病史10年，长期口服降糖药物治疗，血糖控制不佳。否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神差。全身皮肤黄染，可见多处抓痕。巩膜黄染。心肺听诊无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：肝功能：总胆红素150μmol/L，直接胆红素100μmol/L，谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶60U/L，碱性磷酸酶200U/L，γ谷氨酰转肽酶300U/L。凝血功能：凝血酶原时间15秒，部分凝血活酶时间40秒。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10⁹/L。血糖：空腹血糖10mmol/L，餐后2小时血糖15mmol/L。腹部超声：肝内胆管扩张，胆总管上段扩张，内径约1.5cm，下段显示不清。（二）诊断1.梗阻性黄疸：原因待查。2.皮肤真菌感染。3.2型糖尿病。（三）治疗及护理1.治疗完善相关检查，明确梗阻性黄疸的病因。行腹部CT、MRI等检查，考虑为胆管结石引起的梗阻性黄疸。择期行手术治疗，行胆管切开取石术。术后给予保肝、抗感染、营养支持等治疗。对于皮肤真菌感染，给予外用抗真菌药物治疗，如克霉唑乳膏。调整降糖药物，控制血糖。2.护理皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓。遵医嘱使用外用抗