膝关节骨关节炎诊疗规范

膝关节骨关节炎诊疗规范一、定义膝骨关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎等。本病多发生于中老年人，也可发生于青壮年人，可单侧发病，也可双侧发病。二、诊断及诊断依据1、临床标准1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛2）、关节活动时有骨摩擦音。3）晨僵时间≤30min。4）年龄≥38岁。5）膝关节有骨性膨大。满足1+2+3条，或l+2+5条或l+5条者可诊断膝关节骨关节炎。2、临床+放射学+实验室标准1)近1个月大多数时间有膝关节疼痛。2)X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成。3)关节液检查符合骨关节炎。4)年龄>40岁。5)晨僵≤30min。6)活动时有骨摩擦音。满足1+2条或1+3+5+6条或l+5+6条者可诊断膝关节骨关节炎。三、鉴别诊断1、类风湿关节炎（RA）：多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节及腕关节受累为主，晨僵明显，可有皮下结节，类风湿因子(RF)阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。2、痛风性关节炎：本病多发于中年以上男性，常表现为反复发作的急性关节炎，最常累及第一跖趾关节和跗骨关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，表现为关节红、肿、热和剧烈疼痛，血尿酸水平多升高，滑液中可查到尿酸盐结晶。慢性者可出现肾脏损害，在关节周围和耳廓等部位可出现痛风石。3、膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节时受限。侧方挤压试验阳性。膝关节MRI可以鉴别。4、膝关节半月板损伤：一般有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌可见萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。膝关节MRI可以鉴别。四、辅助检查：1、常规检查：血常规、尿常规、血沉、肝肾功能、血脂、离子、凝血、类风湿四项、乙肝五项、丙肝抗体，梅毒、HIV、心电图、膝关节X线片，下肢动静脉多普勒。2、诊断及鉴别诊断相关检查：为除外类风湿关节炎，可检查血沉、类风湿四项、抗核抗体等。为除外骨关节结核或肿瘤，可检查膝关节MRI、骨扫描、结核菌素试验、关节积液常规、肿瘤标志物等。如考虑膝关节韧带、半月板损伤，可检查膝关节MRI。如患者有下肢变形、肌肉萎缩者，可行下肢肌电图及神经传导速度测定。如下肢肿胀、疼痛、发凉等，查下肢动静脉彩超，必要时完善下肢CTA、CTV检查等。五、治疗：一）常规治疗:非手术治疗1.健康教育与自我管理：健康教育的途径包括讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等通过健康教育向患者解释疼痛产生的机制和疾病的转归,指导患者管理生活方式、运动习惯、心态等。2.体重控制：肥胖与KOA的发生存在显著相关性，减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。依靠低能量饮食减重的KOA患者可能存在下肢肌肉组织及力量的损失，应制定相应的锻炼计划。3.推拿：通过手法起到舒筋通络,活血化瘀,松解粘连,滑利关节的作用,可明显改善患膝疼痛，肌力和功能。但伴感染、肿瘤、皮肤问题或心脑血管疾病者,须谨慎使用。4.小针刀疗法：通过切割、分离、铲剥膝关节周围组织,达到恢复膝关节生物力学平衡、促进微循环、降低骨内压、减轻炎性刺激、缓解疼痛和改善功能的目的，操作者需熟练掌握膝关节解剖及适应证,且应保持严格无菌，存在严重内外科疾病、局部重要神经和血管分布时,须谨慎操作。5.综合物理治疗：如激光治疗、中频电按摩治疗、磁热治疗、中药熏药、中医定向药物导入治疗、冲击波治疗等。6.非甾体类抗炎药(NSAIDs)：是KOA治疗的一线药物,用于减轻疼痛、僵硬,改善膝关节功能，适用KOA初始药物治疗，外用NSAIDs安全有效,建议KOA轻、中度疼痛优先选择外用NSAIDs而非口服,中、重度疼痛可联合使用，年龄>75岁者应选择外用NSAIDs为主。7.关节腔注射玻璃酸钠及皮质类固醇激素药物：(1)玻璃酸钠：可缓解疼痛,改善关节功能,安全性良好,治疗轻、中度KOA效果明显,研究显示其对重度KOA也有帮助。每次20mg，一周一次。(2)皮质类固醇激素：缓解疼痛起效迅速,可用于止痛药物效果不满意的KOA中、重度疼痛,以及伴有关节积液或其他局部炎症时。多次应用激素会对膝关节软骨产生不良影响,同一关节注射间隔不应短4个月,每年不超过3次，谨慎使用关节腔注射皮质类固醇激素。8.缓解骨关节炎症状的慢作用药物：包括软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。研究认为该药可改善KOA症状,但其延缓疾病进程的作用和临床疗效存在争议.